Как лечить глаукому: основные методы

Как лечить глаукому?

Изначально глаукому считали хирургическим заболеванием. Первая операция фильтрационного типа (не иридэктомия) была проведена Луи де Веккером (Louis de Wecker) (1832-1906) в 1869 г. Несмотря на то что о миотическом эффекте физостигмина и пилокарпина сообщали в начале 1860-х гг., для лечения их стали использовать позднее. Адольф Вебер (Adolf Weber) (1829-1915) первым применил эти препараты для лечения глаукомы в 1876 г. Первое исследование по сравнению двух доступных методов лечения глаукомы, приёма физостигмина и иридэктомии, было проведено в Глазном госпитале Уиллса в 1895 г. Центмайером (Zentmayer) и соавт. (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.) Результаты исследования показали, что оба метода лечения равнозначны, а уровень зрения пациента можно поддерживать на одном уровне в течение 5-15 лет при непрерывном медикаментозном лечении.

В настоящее время отсутствует единое мнение по поводу того, с чего начинать лечение. В Европе в качестве первого этапа терапии многие врачи применяют хирургическое лечение. Большинство клиницистов Соединённых Штатов Америки (США) в начале лечения продолжают использовать медикаментозные препараты. В США было проведено два больших исследования по сравнению медикаментозного лечения и лазерной трабекулопластики (Glaucoma Laser Trial - GLT) и по сравнению медикаментозного лечения и трабекулэктомии (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). Спустя 2 года у пациентов, участвовавших в GLT, которым была проведена трабекулопластика аргоновым лазером. в среднем внутриглазное давление оказалось меньше на 1-2 мм рт.ст. по сравнению с пациентами, лечение которых начиналось с приёма тимолола. Отличий по остроте зрения и полям зрения выявлено не было. Через 7 лет внутриглазное давление у пациентов, подвергшихся лечению аргоновым лазером, снизилось больше (1,2 мм рт.ст.), а также они имели большую чувствительность в поле зрения (0,6 dB). Эти результаты, вероятно, показывают, что лечение аргоновым лазером по крайней мере также эффективно при глаукоме, как и медикаментозная терапия.

Предварительные результаты исследования CIGTS (через 5 лет) показали отсутствие разницы в полях зрения, хотя в хирургической группе внутриглазное давление было ниже. Острота зрения и глазные симптомы были более выражены в группе с хирургическим лечением. В настоящее время результаты исследования CIGTS ещё не подкрепляют изменения в существующей парадигме медикаментозного лечения в качестве начального этапа терапии глаукомы. Для обеспечения более чётких рекомендаций при таких хронических заболеваниях, как глаукома, необходимы данные более длительного наблюдения.

Лечение глаукомы состоит из нескольких направлений:

1. гипотензивная терапия - нормализация внутриглазного давления;
2. улучшение кровоснабжения зрительного нерва и внутренних оболочек глаза - стабилизация зрительных функций;
3. нормализация обменных процессов в тканях глаза, чтобы остановить дистрофию оболочек. Сюда же относятся здоровые условия труда и отдыха, оздоровительная диета.
4. Хирургическое лечение (операция) глаукомы.

Методы гипотензивного лечения глаукомы - миотики, холиномиметики, антихолинергетики - блокируют факторы, которые расщепляют ацетилхолин.

Холиномиметики действуют как ацетилхолин: сужают зрачок, снимают спазм цилиарной мышцы, расширяют сосуды переднего отдела глаза, увеличивают их проницаемость. Деблокируется угол передней камеры, шлеммов канал, увеличивается его просвет, а также просвет трабекулярной щели. Это улучшает отток внутриглазной жидкости, уменьшает продукцию внутриглазной жидкости и понижает внутриглазное давление.

Ведущий препарат - пилокарпин - алкалоид 1%-ный, 2%-ный, 3%-ный, редко 4%-ный и 6%-ный. Миоз наступает через 15 мин, продолжительность действия до 6 ч.

Может быть пилокарпиповая мазь 1%-ная; раствор пилокарпина на метилцеллюлозе 0,5%-иый или 1%-ный и на поливиниловом спирте 5-10%-ный; глазные пленки с пилокарпином (начальная доза - 1 капля). Побочные действия - головная боль (в начале лечения), спазм аккомодации, фолликулярный конъюнктивит, контактный дерматит,

Карбахолин - 0,75%-ный раствор, хуже переносится больными, применяется при устойчивости к пилокарпину.

Бензамон 3-10%-ный, действие такое же, как у пилокарпина.

Ацеклидин 3-5%-ный в растворе и в мазях.

1. Антихолинергетики - миотики, действуют на парасимпатическую иннервацию более интенсивно и длительно. К ним относятся эзерин, прозерин, фосфакол, армии, тосмилен, нибуфин.

Эзерин - алкалоид растительного происхождения, 0,25%-ный раствор, плохо переносится, так как раздражает конъюнктиву.

Прозерин - синтетический препарат, 0,5%-ный раствор, мистическое действие слабое.

Фосфакол - синтетический препарат, обладает сильным антихолинергическим действием, длительность миоза до 24 ч, применяется 0,2%-ный раствор 1-2 раза в день в каплях.

Армин - раствор 1 :10 ООО, 1 : 20000 - очень сильного действия.

Фосарбин (пирофос) - масляный раствор 1 : 10 000.

Нибуфин (тарин) - в 10-15 раз менее токсичен, чем армии и фосфакол; водный раствор 1 : 3000.

Тосмилен - 0,1%-ный, 0,25%-ный, 1%-ный - действует, когда все другие миотики неэффективны.

Побочные действия миотиков:

1. стойкий спазм сфинктера зрачка и спазм цилиарных мышц, уменьшение окислительных процессов во всех тканях глаза, особенно в хрусталике; дегенеративные процессы в сфинктере приводят к тому, что зрачок не расширяется; задние синехии приводят к пропаиванию зрачка к передней капсуле хрусталика, а это вызывает миотический иридоциклит; длительный миоз приводит к световому голоданию сетчатки и дистрофическим процессам в сетчатке;
2. под действием миотиков цинновая связка ослабевает, в результате чего хрусталик смешается вперед, глубина передней камеры уменьшается и внутриглазная жидкость не может пройти через зрачок, а это приводит к повышению внутриглазного давления в задней камере; длительное применение миотиков (особенно антихолинергетиков) может спровоцировать блокаду угла передней камеры и привести к заднеугольной глаукоме;
3. катарактогенное действие миотиков;
4. ингибиторы холинергетиков нарушают транспорт ионов, витамина С;
5. общие побочные действия (рвота, тошнота, диарея, брадикардия, развитие картины острого живота).

Чтобы уменьшить побочное действие миотиков, их надо сочетать с мидриатиками - адренергическими симпатикотропными веществами, бета-блокаторами, нормализующими артериальное давление (клофелином, гемитоном, леофрином), бета-блокаторами (тимололом). Их гипотензивное действие недостаточно изучено. Они увеличивают отток и временно уменьшают продуцирование внутриглазной жидкости.

Адреналин 1- 2%-ный с пилокарпином приводит к суммированному действию и потенцированному действию пилокарпина.

Применяется адренокарпин - 0,1 г пилокарпина растворить в 10 мл 0,1%-ного адреналина.

Эфедрин, мезатон, картизин обладают более слабым гипотензивным действием.

Фетанол 3%-ный очень стоек, хорошо переносится. Клофелин (гемитон) 0,125%-ный, 0,25%-ный, 0,5%-ный. Возможны сухость во рту, сонливость, слабость, запор. Эти препараты понижают артериальное давление и не применяются при артериальной гипотонии.

Изоглаукон - германский препарат, у которого побочные явления постепенно ослабевают через несколько дней после его применения.

Бета-блокаторы - эуспирон, продрин (новодрин) - не расширяют зрачок.

Тимолол (октимол, тимонтик) 0,25%-ный, 0,5%-ный понижает повышенное и нормальное внутриглазное давление, действует через 20 мин и сохраняет действие 24 ч, не угнетает миокард.

При переводе с пилокарпина на тимолол необходимо определить недостаточность реакции глаза. При длительном применении тимолола может наступить привыкание.

Показания: длительное понижение внутриглазного давления у больных с хронической открытоугольной глаукомой, вторичной глаукомой.

Профилактически применяют 2%-ный раствор 1 раз в неделю, без комбинации с другими миотиками - 2 раза в день. Могут быть побочные явления: конъюнктивит, кератит, аллергическая реакция. При длительном применении возможны брадикардия, гипотония, обморок, бронхоспазм. Назначать вместе с миотиками при беременности надо с осторожностью,

Орнид (подобно АДГ) понижает внутриглазное давление на несколько часов.

При применении адренергических препаратов могут наблюдаться отложение пигмента по краю век, отек макулы, общее отравление, тахикардия, экстрасистолия, повышение артериального давления, мозговые расстройства. При применении необходимо зажимать слезную точку.

2. Ингибиторы карбодингидразы. При блокаде карбодингидразы происходит понижение продукции внутриглазной жидкости, с мочой выводятся соли натрия и калия, поэтому необходимо восполнение дефицита калия. Ингибиторы карбодингилразы следует применять 3-5 дней, 1 раз в неделю - препараты диамокс, диакарб, лазикс.

Показания: острый приступ заднеугольной глаукомы.

В период подготовки к хирургическому лечению назначают следующие препараты.

Диакарб по 0,25,0,5 мг 1-6 раз в день, действует 3-5 ч; кардрад - 0,125 мг; негттозан 0,05-0,1 мг; дарапид 0,05-0,3 мг; бифамид - 250 мг, 3-4 раза вдень; гипотиазид - 25-100 мг.

Побочное действие: парестезии в конечностях, преходящая миопия, уретральные колики, тошнота, рвота. Не назначаются при мочекаменной болезни.

3. Препараты осмотического действия:

• мочевина - 30%-ный раствор внутривенно, 1-1,5 г на 1 кг веса больного или через рот внутрь с сахарным сиропом. Плохо переносится, возможны тошнота, рвота;
• маннитол - 6-атомный спирт, 20%-ный раствор внутривенно, 2-2,5 г ira 1 кг веса больного. Понижает внутриглазное давление на 2-4 ч. Менее токсичен, лучше переносится;
• глицер ин (глицерол - водный раствор внутрь; с аскорбиновой кислотой 1:1,1-1,5 г/кг веса, понижает внутриглазное давление через 30 мин, действует в течение 5-8 ч, менее токсичен.

Применяются аминазин + димедрол + пипольфен + промедол - мистическая смесь.

При болях необходимы отвлекающие мероприятия: горячие ножные ванны, солевые слабительные, пиявки на висок.

Миотики нормализуют внутриглазное давление в 40% случаев, мидриатики - в 60%. Сочетанное их применение при открытоугольной глаукоме дает хороший эффект.

Выработка режима на фоне суточной тонометрии:

• отмена всех препаратов;
• пилокарпин 2-3 раза в день.

Проводится адреналиновая проба. Если она отрицательная, то назначают адренопилокарпин (0,1 мг порошка пилокарпина на 10 мл 0,1%-ного раствора солянокислого адреналина).

Больные с открытоугольной глаукомой 1 раз в год должны обследоваться в стационаре для проверки компенсации и стабилизации зрительной функции.

Лечение острого приступа заднеугольной глаукомы

1. 1 %-ный раствор пилокарпина в течение 1 ч через каждые 15 мин;
2. диакарб, лазикс (можно внутривенно);
3. ножные горячие ванны, горчичники;
4. солевое слабительное и глицерол.

Если острый приступ глаукомы не купируется в течение 24 ч, необходимо срочное хирургическое вмешательство.