Гониоскопия в диагностике глаукомы

Прямая гониоскопия

Примером инструмента для проведения прямой гониоскопии может служить линза Кеппе (Коерре). Для исследования с помощью этой линзы необходимо увеличительное оборудование (микроскоп) и дополнительный источник света. Пациент должен находиться в положении лёжа на спине.

Преимущества:

• Прямая гониоскопия показана пациентам С нистагмом и измененной роговицей.
• Гониоскопию используют у детей в условиях стационара под местной анестезией. При необходимости возможна стандартная седативная терапия. Линза Кеппе позволяет исследовать как угол передней камеры, так и задний полюс глаза.
• Прямая гониоскопия даёт панорамную оценку угла, позволяя сравнить различные сектора, а также два глаза, если одновременно установлены две линзы.
• Возможна ретроиллюминация, что очень важно для определения природы врождённой или приобретённой патологии угла.

Недостатки:

• При прямой гониоскопии необходимо, чтобы пациент находился в положении лёжа на спине.
• Процедура технически более сложна.
• Необходимы дополнительный источник света и увеличительное оборудование (микроскоп), но оптическое качество изображения хуже, чем при исследовании с помощью щелевой лампы.

[9], [10], [11]

Непрямая гониоскопия

Угол визуализируют с помощью линзы, совмещённой с одним или несколькими зеркалами, что позволяет оценивать его структуры напротив установленного зеркала. Для оценки назального квадранта зеркало помещают темпорально, но верхняя и нижняя ориентации изображения сохранены. Изображение получают с помощью щелевой лампы. С момента изобретения метода непрямой гониоскопии Гольдманна, при котором использовали однозеркальную гонио-линзу, было разработано множество типов линз. Используют линзы с двумя зеркалами, которые позволяют обследовать все квадранты при вращении линзы на 90°. Другие линзы с четырьмя зеркалами позволяют оценить весь угол передней камеры, не вращая их. Линзы Гольдманна и им подобные имеют контактную поверхность с большим радиусом кривизны и диаметром, чем роговица, что требует использования вязкого контактного вещества. При использовании линз Цейсса (Zeiss) и им подобных нет необходимости в контактном веществе, поскольку радиус их кривизны совпадает с таковым роговицы. У этих линз и диаметр контактной поверхности меньше, а пространство между роговицей и линзой заполняется слёзной плёнкой.

Правильный выбор типа гонио-линзы имеет ключевое значение для проведения успешной гониоскопии. Для этого следует учитывать несколько моментов. До применения гониолинзы можно оценить глубину передней камеры с помощью метода Ван Херика-Шаффера (Van Herick-Schaffer). Если предполагают широко открытый угол, можно использовать любую линзу, поскольку ничто не будет препятствовать визуализации угла передней камеры.

С другой стороны, если предполагают, что угол передней камеры узкий, предпочтительнее использовать одно- или двухзеркальные линзы Гольдманна или линзу Цейсса. Зеркала в этих линзах расположены выше и ближе к центру, что позволяет визуализировать структуры, которые в ином случае не видны из-за переднего смещения иридо-хрусталиковой диафрагмы.

Представьте наблюдателя, стоящего в точке А, который старается увидеть дом за холмом. Холм в этом примере напоминает выпуклость радужки. Для решения этой проблемы наблюдатель должен переместиться в более высокую точку - В, что позволит ему увидеть дом, или переместиться ближе к центру (на вершину горы) - в точку А' или в точку В', что ещё лучше, так как откроет полный обзор дома и окружающих его элементов.

[12], [13], [14]

Методика проведения гониоскопии

В каждый глаз инсталлирует анестетик, затем проводят обследование с использованием щелевой лампы. В зависимости от типа используемой линзы может возникнуть необходимость в вязком контактном веществе. Гониолинзу осторожно помещают на глаз, стараясь избежать деформирования внутриглазных структур. Для получения хорошего изображения угла пучок света щелевой лампы должен быть перпендикулярен зеркалу гониолинзы.

Необходимо регулировать щелевую лампу в процессе обследования.

Пациента просят смотреть на источник света для оценки верхнего и нижнего углов.

Источник света наклоняют кпереди, а гониолинзу слегка смещают книзу, пациента просят смотреть в ту сторону, которую хотят обследовать для оценки назального и темпорального углов.

Эти простые технические детали необходимы для оценки узких углов и идентификации различных структур угла, в частности, кольца Швальбе (Schwalbe).

Элементы угла передней камеры

Структуры угла переднем камеры можно разделить на две группы.

• Фиксированная часть, состоящая из кольца Швальбе, трабекулярной сети и склеральной шпоры.
• Подвижная часть, включающая передневерхнюю поверхность цилиарного тела и место прикрепления радужки с её последней складкой.

Исследующий должен провести общий осмотр для оценки важных аспектов.

• Плоскость радужки - радужка может быть плоской (широкий угол) и очень выпуклой (узкий мил).
• Последняя складка радужки и её удалённость от кольца Швальбе - два элемента для оценки амплитуды угла. Верхняя часть угла обычно уже, чем все остальные его части.
• Корень радужки - место прикрепления радужки к цилиарному телу. Это самая тонкая часть, она легче всего смещается при подъёме давления в задней камере. При миопии радужка больше и тоньше, с огромным количеством крипт, она обычно прикреплена сзади на цилиарном теле. С другой стороны, при гиперметропии радужка толще, прикреплена кпереди на цилиарном теле, что создаёт более узкую конфигурацию угла.
• Узелки, кисты, невусы и инородные тела радужки.

[15], [16], [17], [18]

Классификация углов

При проведении гониоскопии определяют амплитуду угла, а также тип глаукомы, открытоугольный или закрытоугольный, каждый из которых имеет свои эпидемиологию, патофизиологию, лечение и профилактику. Классификация Шаффера оценивает амплитуду угла между последней складкой радужки и трабекулярной сетью-кольцом Швальбе.

• Степень IV - 45°.
• Степень III - 30°.
• Степень II - 20°, возможно закрытие угла.
• Степень I - 10°, вероятно закрытие угла.
• Щель - угол менее 10°, более вероятно закрытие угла.
• Закрытый - радужка плотно прилегает к роговице.

Классификация Спефа (Spaeth) учитывает, кроме того, детали, касающиеся периферии радужной оболочки, а также воздействие вдавления на конфигурацию угла.

Увеит. При увейте можно увидеть места неоднородного отложения пигмента, что даёт картину «грязного» угла.

Закрытоугольная глаукома. При закрытоугольнои глаукоме пятнистые области отложения пигмента можно увидеть на любом элементе угла передней камеры, их наличие свидетельствует о прилегании радужки к этому месту, но постоянного прикрепления не возникает. Пигментные пятна и узкий угол могут быть свидетельством перенесённого эпизода острой закрытоугольнои глаукомы.

Обычно в области угла отсутствует васкуляризация. Иногда можно увидеть мелкие ветви артериального круга цилиарного тела. Эти ветви обычно покрыты увеальной сетью, образуют круговую извилистую структуру или могут сходиться радиально к сфинктеру радужки. В случае неоваскулярной глаукомы аномальные сосуды пересекают цилиарное тело и ветвятся в трабекулярной сети. Сокращение миофибрилл фибробластов, сопровождающих аномальные сосуды, вызывает образование периферических передних синехий и закрытие угла.