Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Дренирующие устройства при глаукоме
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Дренирующие устройства при глаукоме - жидкостные или трубчатые шунты - используют для снижения внутриглазного давления у пациентов с неконтролируемой глаукомой, у которых фистулизирующая операция с применением антиметаболитов уже была безуспешна или имеет мало шансов на успех. Инструменты, шунтирующие жидкость, состоят из расположенного кзади эписклерального экспланта, обеспечивающего формирование фильтрационной подушечки, и соединённой с ним силиконовой трубки, которую вводят в глаз, обычно в переднюю камеру (иногда через pars plana). Заднюю фильтрационную подушечку формируют вокруг эписклерального экспланта. Влага пассивно проходит через стенку капсулы и реабсорбируется венозными и лимфатическими капиллярами.
В настоящее время существует несколько видов дренирующих устройств, которые отличаются наличием или отсутствием элемента, ограничивающего отток, а также дизайном эписклеральной пластинки или пластинок. Неограничивающие приспособления [т.е. одно- или двухкамерные Мольтено (Molteno), Баерфельдта (Baerveldt)] обеспечивают свободный отток жидкости из внутреннего отверстия трубки в переднюю камеру к эписклеральному эксплантату. Ограничивающие приспособления (Крупина, Джозефа, Уайта, Оптимед, одно- или двух-пластинчатые Ахмеда) содержат в конечном отрезке трубки элемент (клапан, мембрану или резистентный метрикс), ограничивающий ток жидкости, для предотвращения послеоперационной гипотонии.
[Описание дренирующих устройств при глаукоме
Имплантацию дренирующих устройств при глаукоме обычно проводят под ретробульбарной, перибульбарной или субтеноновой анестезией. Предпочтительное место имплантации - верхне-темпоральный квадрант. Для обеспечения хорошей видимости операционного поля накладывают шов на верхнюю прямую мышцу, или роговичный или склеральный тракционный шов.
Конъюктивальный лоскут может быть как основанием к лимбу, так и основанием к своду. Для однопластных имплантов достаточно конъюнктивального разреза 90-110°. Пласт дренажа помещают эписклерально между прилежащими прямыми мышцами так, чтобы его передний край находился по меньшей мере в 8 мм кзади от лимба. Через фиксационные отверстия в корпусе дренажа проводят нерассасывающиеся нити (нейлон 6-0-8-0), пластинку пришивают к склере. Оптимальную длину трубки определяют путём укладывания трубки поперёк роговицы. Затем трубку обрезают скосом вверх так, чтобы она на 2-3 мм заходила в переднюю камеру. Выполняют роговичный парацентез. Для создания лимбально-склерального доступа в переднюю камеру под косым углом параллельно плоскости радужки вводят иглу калибра 23G приблизительно на 1-2 мм кзади от корнеосклерального лимба. Затем через этот доступ с помощью анатомического пинцета в переднюю камеру вводят трубку.
Правильное расположение трубки в передней камере очень важно.
Необходимо убедиться в том, что трубка не касается радужки, хрусталика или роговицы. Трубку можно фиксировать к склере швами нейлоном 10-0 или проленом. Передний шов плотно оборачивают вокруг трубки, чтобы предотвратить её движение внутрь или из передней камеры. Для того чтобы избежать послеоперационной эрозии конъюнктивы над трубкой, для покрытия её лимбальной части можно использовать донорскую склеру, широкую фасцию, твёрдую мозговую оболочку или перикард. Участок такой ткани пришивают в необходимом месте одиночными узловыми швами нейлоном 10-0, проленом или викрилом.
Трубка также может быть введена через pars plana, если введение её в переднюю камеру осложнено или противопоказано (роговичный трансплантат, очень мелкая передняя камера в месте иридокорнеального соединения и т.д.), В этом случае необходимо проведение витрэктомии через pars plana с тщательным удалением передней пограничной мембраны стекловидного тела в месте введения трубки.
Для профилактики послеоперационной гипотонии при введении неограничивающих устройств необходим дополнительный приём. Перед пришиванием пластинки к эписклере лигируют трубку рассасывающейся викриловой нитью от 6-0 до 8-0, вызывая её временную окклюзию.
Поскольку трубка полностью перевязана, можно сделать в переднем экстрасклеральном отрезке несколько выпускающих надрезов с помощью острого лезвия, чтобы сохранить некоторый отток жидкости в раннем послеоперационном периоде. Количество истекающей влаги можно измерить с помощью канюли калибра 27G на шприце с солевым раствором, которую вводят в конец трубки. Перевязка трубки рассасывающейся нитью в дальнейшем может быть модифицирована путём введения нейлоновой нити 4-0 или 5-0 (шов Латина) в трубку со стороны резервуара. Оставшейся длины нити должно быть достаточно, чтобы поместить её другой конец под конъюнктиву в нижнем квадранте. Если уровень внутриглазного давления не поддаётся медикаментозному контролю до рассасывания лигатуры, прижигание викриловой нити аргоновым лазером может открыть шунт. Если был наложен шов Латина, то маленький разрез в нижней части конъюнктивы вдали от резервуара позволяет удалить нейлоновую нить из просвета трубки, что делает шунт функциональным. Шов Латина обладает преимуществом: не требует применения аргонового лазера при необходимости раннего открытия шунта. Герметичное ушивание конъюнктивы завершает процедуру установления дренирующих приспособлений при глаукоме.
Послеоперационный уход
Послеоперационный режим включает местный приём антибактериальных и иногда циклоплегических препаратов в течение 2-4 нед., а также местное применение глюкокортикоидов в течение 2-3 мес после операции. Одновременно можно применять нестероидные противовоспалительные капли.
Осложнения дренирующих устройств при глаукоме
Введение шунтирующих трубок сопряжено со значительным риском послеоперационных осложнений. К ранним послеоперационным осложнениям относят гипотонию и связанную с ней макулопатию, мелкую переднюю камеру, хороидальную отслойку, супрахороидальные геморрагии, неправильный ток жидкости, гифему, а также повышенное внутриглазное давление. Гипотония - одно из самых частых осложнений, обычно возникает в результате избыточного оттока водянистой влаги. Она может привести к обмельчению передней камеры и отслойке хороидеи. Устойчивость мелкой передней камеры может потребовать дополнительного лигирования трубки. Ограничивающие или клапанные имплантаты реже вызывают осложнения в виде гипотонии, чем неограничивающие устройства, но проспективного сравнительного исследования проведено не было.
Повышение внутриглазного давления может быть связано с окклюзией трубки фибрином, кровяным сгустком, радужкой или стекловидным телом. Фибриновые и кровяные сгустки могут рассосаться самостоятельно. Внутрикамерная инъекция тканевого активатора плазминогена может способствовать рассасыванию тромба в течение нескольких часов, однако существует опасность в этом случае тяжёлого кровотечения. Если просвет трубки окклюзирован радужкой, проходимость её можно восстановить с помощью неодимовой АИГ-лазерной иридотомии или аргоновой лазерной иридопластики. Ущемление стекловидного тела может быть успешно устранено неодимовым АИГ-лазером, но для профилактики рецидивов необходимо провести переднюю витрэктомию.
К поздним послеоперационным осложнениям относят повышенное внутриглазное давление, гипотонию, миграцию имплантата, эрозию конъюнктивы, отёк или декомпенсацию роговицы, катаракту, диплопию и эндофтальмит. Позднее повышение внутриглазного давления обычно обусловлено избыточным фиброзом вокруг корпуса импланта. Декомпенсация роговицы может быть результатом прямого контакта между трубкой и роговицей. Если трубка касается роговицы, то следует провести репозицию трубки, особенно если есть риск повреждения эндотелия (случаи фокального отёка роговицы или после проникающей кератопластики). Диплопия может быть вызвана механическим сокращением экстраокулярных мышц. Если диплопия длительная и не корректируется призматическими линзами, необходимо удалить или переместить шунт.