Шизофрения и бредовый синдром

Содержание шизофренического бреда может быть разнообразным, но «красной нитью» через бредовые рассуждения всегда проходит идея о враждебном воздействии извне. Типичным для шизофрении специалисты называют постепенно развивающийся персекуторный бред в сочетании с уверенностью больного, что все происходящее не случайно, а адресовано ему: слова, жесты, замечания, поступки окружающих. Такое восприятие называют бредом отношения, и он выявляется, по некоторым источникам, примерно у семи из десяти диагностированных шизофреников. Больной постоянно ощущает себя в центре происходящего, а суждения и действия окружающих воспринимает на свой счет, при чем оценивая их значение практически всегда негативно. Как уже упоминалось, для шизофрении наиболее патогномичным является хронический систематизированный бред, вызванный специфическим иносказательным толкованием окружающих событий (бредовым восприятием).

По степени тяжести и развития заболевания выделяют в соответствии со стадиями развития болезни (основные отличия описаны выше): паранойяльный, параноидный и парафренный синдромы. [1]

Роль обманов восприятия в бредоообразовании считается доказанной. Всем известно о слуховых галлюцинациях у шизофреников, хорошо описаны псевдогаллюцинации, менее освещен вопрос об иллюзиях, но все эти феномены играют большую роль в формировании бреда. Обманы воприятия обычно возникают позже бреда, иногда проходит достаточно большой промежуток времени. Благодаря им бред становится менее систематизированным и реальным. Наличие обоих позитивных симптомов характерно для параноидной шизофрении и называется галлюцинаторно-бредовый (галлюцинаторно-параноидный) синдром. В.А. Гиляровский отмечал, что, когда минует галлюцинаторная фаза, бредовая фабула обретает большую четкость, а при сочетании с яркими галлюцинациями бред тускнеет и «сворачивается». [2]

Синдром Кандинского-Клерамбо, достаточно часто встречающийся при шизофрении в параноидной и парафренной стадии, является разновидностью галлюцинаторно-бредового синдрома с проявлениями психического автоматизма. Больной считает, что он не властвует ни своими мыслями, ни своим телом, им управляют извне, как марионеткой (мысли украдены, заменены слова, мимика, жесты, движения, даже внутренние органы работают по указке злобных манипуляторов). В этом случае налицо сочетание бреда преследования и воздействия.

У больных искажается и зрительное восприятие: они не узнают знакомых и родных или видят в них совершенно других лиц, а узнавая, утверждают, что их загримировали, подменили. К феноменам бредового восприятия относят дезориентировку — больной не понимает, где находится. Из бредового восприятия формируется посредством патологического фантазирования и более позднее болезненное понимание воспринятого. Логические построения соответствуют основной фабуле бреда. [3]

Больные ощущают действительность соответственно со своими бредовыми переживаниями и без обманов восприятия. Например, увидев на улице толпу, больной может быть уверен в том, что она собралась ради него, причем отнюдь не с дружелюбными намерениями. Ему кажется, что все взгляды прикованы к нему, разговоры ведутся только о нем, он даже «слышит» свое имя, угрозы или осуждение в свой адрес. Это подкрепляет его идеи. [4]

По содержанию бредовый синдром при шизофрении подразделяют на следующие виды:

• бред отношения — все произошедшее от выражений лиц и жестов до слов и действий имеет отношение к больному и интерпретируется им в негативном ключе (меня осуждают, мне пытаются препятствовать, меня ненавидят и т.д.);
• персекуторный бред — больной уверен, что его преследуют реальные или вымышленные персонажи с целью нанесения ущерба, причем при шизофрении часто это представители формирований, необычных для данной культуры и окружающей реальности (внеземных цивилизаций, масонских или магических организаций, иностранных разведок);
• бред воздействия — больной убежден, что он действует и мыслит согласно чужой, в основном, враждебной воле: утверждает, что зазомбирован, на него действуют магнитные (электрические) поля, радиоволны, магия; как вариант - проникновение чужеродных объектов в мозг, сердце, другие части тела; сюда же относится открытость и кража мыслей.

Данные виды бреда встречаются при шизофрении наиболее часто, сочетаются один с другим и практически не отграничиваются друг от друга. Достаточно распространенный вариант бреда отношений, иногда и смешения основных видов бреда, сутяжнический синдром (кверулянтство) — бесконечные жалобы в различные инстанции, подачи исковых заявлений в суды, причем больной обычно оспаривает любые принятые решения. Удовлетворить его невозможно. Недовольство может иметь реальную основу, часто жалобы касаются недостатков работы жилищно-коммунального сектора, шумных соседей, но может иметь и бредовую - жалобы на преследование, колдовство, попытки убийства (чаще это бред отравления). [5]

Отдельно необходимо отметить бред величия. Он представляет собой патологическую непоколебимую уверенность больного в собственной исключительности и значительном превосходстве над окружающими. Бред или мания величия встречается гораздо чаще при других расстройствах — параноидальном расстройстве, в клинике маниакального синдрома, органических поражениях церебральных структур, паралитической деменции. Шизофрения с бредовыми идеями величия, по мнению специалистов, говорит о глубоком поражении головного мозга, и возникает как минимум на параноидной стадии заболевания. Этот вид бреда наиболее характерен для поздней, парафренической стадии, его неразвитые эпизоды встречаются при тяжелых формах шизофрении — кататонической (характерной является статическая театрально горделивая поза больного шизофренией с бредовыми идеями) или гебефренической, например, в состоянии эйфории. Причем на фоне оскудения эмоциональных реакций поведение больного могут принять за паралитическую деменцию. В синдром бреда величия могут перерасти сверхценные идеи. Также со временем патологическая убежденность в преследовании переходит в бредовое знание, что недруги заинтересованы в уничтожении или захвате больного, владеющего великой тайной. Рука об руку бред величия идет с синдромом изобретательства, а точнее — творчества (больные убеждены не только в своих великих открытиях, а и приписывают себе известные достижения в сфере науки и искусства, сделанные другими). [6]

Менее патогномичными, по мнению психиатров, являются следующие тематики:

• ипохондрический бред — глубокая уверенность в наличии у себя тяжелой соматической патологии, при этом характерны весьма эксцентричные и нелепые жалобы больного и поведение, не соответствующее описываемому состоянию;
• бред отравления - характерен для возрастных пациентов, может иметь под собой наличие реальных симптомов патологии пищеварительных органов;
• бред ревности (синдром Отелло) — по мнению специалистов встречается у шизофреников не так часто, как при других психических нарушениях (хронический алкоголизм, органические поражения головного мозга, шизоидная психопатия), у больных женского пола обычно сочетается с выраженным депрессивным расстройством, для мужчин характерно возбужденно-агрессивное поведение;
• эротический бред (синдром Клерамбо) — в основе лежит бредовая идея о том, что в больного кто-либо влюблен (объект реальный, практически всегда недоступный — актер, политик, космонавт), больной интерпретирует взгляды, жесты, слова объекта в пользу своего убеждения, проводя большую часть времени в фантазиях об отношениях с ним; чаще встречается у женщин, в качестве объекта выбирается мужчина известный, состоятельный, имеющий более высокий социальный статус; обычно систематизированный; фабула сводится к тому, что влюбленным мешают воссоединиться различные обстоятельства, инициатива исходила от объекта, муссируется тема собственной значимости для него;
• архаический бред — основой являются разнообразные религиозные течения, суеверия, колдовство, легенды о вампирах, оборотнях и т.п.;
• ложное узнавание (синдром Капгра) — убеждение в том, что люди могут изменять свой внешний вид, естественно, цель такой трансформации — нанести вред больному; шизофреник не узнает хорошо знакомых людей, а в незнакомцах признает близких; сочетается с бредом преследования, величия, творчества и другими;
• аффективно-бредовый синдром при шизофрении — бред с нарушениями настроения чаще в сторону снижения эмоциональных реакций с идеями самообвинения, преследования, отношений, нередко приводящий к попытке суицида, является наиболее распространенным при шизофрении; тем не менее, в отдельных случаях встречаются проявления гипертимии (у изобретателей и других «великих» деятелей) и ярких эмоциональных всплесков веселья, радости или ярости, гнева.

Склонность к агрессии при шизофрении также выделяется в синдром. Наличие бреда преследования, отношения и/или воздействия особенно в сочетании с императивными голосами криминально-садистского содержания являются указанием на высокую вероятность опасных действий больного, направленных на себя или окружающих. Наиболее часто неспровоцированную агрессию проявляют лица с параноидной шизофренией.

При бредовой шизофрении может развиться синдром деперсонализации/дереализации. Он проявляется приступами или принимает хроническое затяжное течение и сочетается с синдромом психического автоматизма. Бредовая аутопсихическая деперсонализация выливается в бред одержимости, психического перевоплощения, синдром Капгра; соматопсихическая провоцирует бред отрицания, физического превращения в другое существо; бредовая дереализация проявляется бредом изменения элементов или всей окружающей реальности (интерметаморфозы); бредом о параллельных мирах, конце света. [7]

Тотальные деперсонализация и дереализация приводят к развитию достаточно редкого синдрома, называемого бред Котара. Он проявляется на фоне угнетенного настроения и характеризуется фантастическими нигилистическими бредовыми идеями глобального масштаба на уровне своей вины в гибели человечества, разрушении цивилизации, ипохондрическим бредом о собственном разрушении («живые мертвецы»). Психиатры его трактуют как нигилистический и упадочнический бред величия со знаком минус.

Не все психиатры признают, что при шизофрении может быть онейроидное помрачение сознания, вызывающее фантастические бредовые переживания. Однако, большинство считает, что онейроидный синдром бывает, хотя из-за особенностей поведения больного его нетрудно «просмотреть».

Обсессивно-компульсивный синдром достаточно часто развивается при бредовой форме шизофрении, поскольку навязчивости и бред по И.П. Павлову имеют единый механизм — инертность очага возбуждения. Навязчивости у шизофреников отличаются многообразием, быстро обрастают защитными ритуалами, отличающимися нелепостью и напоминающими синдром психического автоматизма. Они не вызваны внешними воздействиями — связи со стрессовой ситуацией не устанавливаются, зато часто прослеживается связь с ипохондрическим бредом. Имеют тенденцию к генерализации. Наблюдается заметный временной интервал между обсессиями (навязчивыми идеями) и компульсиями (ритуальными защитными действиями). Навязчивые мысли обычно дополняются бредовыми высказываниями. Из навязчивых состояний наиболее распространенным является мизофобия и оксифобия — страх загрязнения и боязнь острых предметов.