Орхипексия

Чаще всего проводится орхипексия у детей раннего возраста, желательно успеть до года. С неопустившимися яичками можно долго жить и некоторым даже удается стать отцом, однако велика вероятность того, что у мужчины не сохранится репродуктивная функция, и он будет бесплоден. Мошонка создает оптимальные условия для функционирования яичек, которые очень чувствительны к изменению температурного режима. Гистологические исследования яичек, находящихся вне мошонки, фиксируют значительные изменения сперматогенного эпителия даже у детей первого года жизни, к концу четвертого года он уже замещен обширными разрастаниями соединительной ткани, к шести – отмечается выраженный фиброз. К завершению полового развития пациент уже часто страдает бесплодием.

Поэтому рекомендуется устранять крипторхизм в возрасте от шести месяцев до двух лет. Проведенная в раннем детстве превентивная орхипексия, при которой семенник низводят в мошонку и пришивают на место, позволяет ему далее нормально развиваться. Кроме того, вовремя проведенная операция позволяет избежать острой хирургической патологии – перекрута яичка, которой подвержены лица с крипторхизмом, а также – в дальнейшем снизить риск развития опухолей.

Техника выполнения сводится к выделению семенного канатика и неопустившегося яичка (мобилизация) из влагалищного отростка брюшины, в котором оно обычно располагается. При этом удаляют все тяжи соединительной ткани, сопровождающие сосуды. Мобилизацию выполняют, пока семенник не достигнет мошонки. Этот этап практически не отличается при любом методе, в основном разница состоит в проведении, размещении семенника в мошонке и закреплении его там. [4]

Кроме того, данные вмешательства подразделяются на выполняемые в один или два этапа. Предпочтительной в настоящее время считается одноэтапная орхипексия, когда все от мобилизации до закрепления поводится за один раз.

Выполняемые в два этапа открытые хирургические вмешательства тоже подразделяются на два типа. Достаточно популярная в прошлом (а в некоторых клиниках ее делают и сейчас) операция по методу Китли-Байля-Торека-Герцена выполняется в случаях, когда протяженность семенного канатика дает возможность переместить семенник на свое место сразу. На I этапе создается бедренно-мошоночный анастомоз и семенник, помещенный в него, фиксируется к широкой бедренной связке. Через три-шесть месяцев яичко оперативным методом отделяется от фасции, а мошонка от бедра. Этот метод сейчас почти не используется, поскольку кроме серьезного дискомфорта для пациента между двумя операциями, семенной канатик перегибается на уровне пахового кольца, что приводит к нарушению кровообращения в сосудах семенника. Тем более, что в этом случае его длина позволяет провести одноэтапную операцию. [5]

Другой тип двухэтапных операций применяется, если семенник не удается сразу низвести в мошонку из-за недостаточной длины канатика. Его крепят там, куда он максимально свободно (без излишнего натяжения) достает (обычно на уровень лобкового бугорка), а примерно через полгода-год яичко уже помещают в мошонку.

Общий недостаток любого двухэтапного метода – выраженный спаечный процесс после первого этапа операции, развивающийся в зоне промежуточной имплантации яичка, который провоцирует в нем негативные морфофункциональные изменения.

Предпочтительной является одноэтапная методика операции. Например, широко распространенная во всем мире одноэтапная операция по методу Шумакера-Петривальского. При данном методе обеспечивается открытый доступ к паховому каналу посредством послойного рассечения скальпелем мягких тканей. Через него выделяют и обрабатывают по стандартной схеме отросток брюшины с неопустившимся семенником и семенной канатик. Уникальным является прием, применяемый для проведения семенника к мошонке и закрепления его там. Указательным пальцем прокладывают туннель для проведения семенника на место закрепления, для чего вводят его в нижний угол операционного разреза и аккуратно проводят до дна мошонки. В примерно посередине дна мошонки делают поперечный разрез на глубину ее кожи до мясистой оболочки длиной примерно 2см (чтобы прошел семенник). Через него, используя зажим типа «москит», создают полость соответствующего объема, в которую будут низводить яичко, отделяя мясистую оболочку мошонки от кожи. Пальцем через разрез в дне проводят тот же зажим до операционного отверстия в паховом канале, захватывают оболочку выведенного туда семенника и протаскивают его по туннелю наружу через разрез на дне мошонки. Выполняя эту манипуляцию, следят за тем, чтобы все составляющие семенного канатика (сосуды, нервы и сам проток) свободно проходили через данное отверстие. Семенник укладывают в подготовленную полость и прихватывают несколькими швами к мясистой оболочке за остатки влагалищного отростка. Далее выполняется необходимое ушивание тканей мошонки и накладываются послойно швы на операционную рану в паховом канале. [6]

Популярна также орхипексия по Соколову, одноэтапная, главной особенностью которой является проведение хирургических нитей при фиксации семенника через кожу мошонки.

Методов проведения операций множество, отличаются они, в основном, способами закрепления семенника в мошонке. В частности, в последнее время популярными стал способ фиксации, называемый фуникулопексия. Закрепление яичка на месте происходит посредством подшивания семенного канатика по всей длине его расположения в паховом канале. Структурные элементы семенного канатика при любых методах фиксации не должны быть сильно натянуты, к тому же – при всех методах стараются избегать его перегибов.

При высоком расположении не опустившегося яичка или коротких сосудах применяют метод аутотрансплантации – формируют новую артериовенозную ножку, подключая сосуды к новому источнику кровоснабжения (как правило – это нижние надчревные сосуды). Новая микроваскулярная методика стала хорошей альтернативой поэтапному низведению яичка.

Современным методом является лапароскопическая орхипексия. Малотравматичная операция занимает меньшее время и требует более короткого реабилитационного периода. Ее можно проводить в несколько этапов (при высоком положении яичка в брюшине или коротком семенном канатике). Лапароскопическая орхипексия подходит пациентам любого возраста. [7]