Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Медиастинотомия
Последняя редакция: 26.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Одной из процедур торакальной хирургии является медиастинотомия (лат. mediastinum – средостение + греч. tome – сечение), которая заключается в открытии прямого доступа к анатомическим структурам, расположенным в центральных отделах грудной полости.
Показания
Прямой доступ предполагает разрез (хирургический надрез, рассечение тканей), и медиастинотомия – это выполнение такого рассечения в верхней части грудной клетки, в результате чего образуется небольшое отверстие, ведущее в средостение.
Основные показания к проведению данной хирургической процедуры связаны с диагностикой. Во-первых, это необходимость визуализации патологических образований и лимфатических узлов с помощью вводимого в медиастинальное пространство эндоскопа или пальпаторного исследования врачом. И такую процедуру называют медиастиноскопией. [1]
Во-вторых, это проведение гистологического (морфологического) исследования тканей – биопсии, для которой необходимо взять ее образец (биоптат). Только биопсия дает возможность определить характер новообразований средостения, а ее проведение методом трансторакальной аспирации далеко не всегда бывает удачным. [2]
Таким образом, медиастинотомия бывает необходима для гистологического подтверждения диагноза или выявления подозреваемых заболеваний и предполагаемых патологических состояний, включая:
- рак легких – с уточнением стадии, степени метастазов в лимфатические узлы и резектабельности опухоли (в соответствии с общепринятой номенклатурой поражения лимфоузлов – картой стадирования MD-ATS);
- локализованные в средостении лимфомы (лимфобластная, Т-клеточная, Ходжкина);
- бронхогенную карциному;
- увеличение лимфоузлов средостения (которое может свидетельствовать о злокачественном новообразовании);
- саркоидоз легких;
- расширение средостения неясной этиологии;
- гнойный медиастинит;
- гиперплазию и опухоль тимуса (вилочковой железы);
- нейрогенные опухоли, локализующиеся в паравертебральной (околопозвоночной) борозде.
Кроме того, медиастинотомическим доступом производится резекция пораженных лимфоузлов, а также лечение (путем удаления нагноения и дренирования) абсцесса средостения и инфекций заглоточного пространства, которые часто распространяются в средостение – в его передний и задний отделы. [3]
Через медиастинотомию в области шеи проводится удаление вилочковой железы –трансцервикальная тимэктомия, а передняя медиастинотомия применяется для установки электродов кардиостимулятора.
Подготовка
Проводят данную процедуру в плановом порядке, и подготовка к ней состоит в сдаче общеклинического анализа крови и коагулограммы. Медиастинотомия выполняются под общим наркозом (интубационным), поэтому пациенты проходят электрокардиграфию.
Также делается предоперационная КТ или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) грудной клетки – для уточнения индивидуальных особенностей расположения анатомических структур средостения, определения метастазов (если у пациента злокачественное новообразование) и выбора оптимальной техники выполнения в соответствии в диагнозом (установленным или предполагаемым). [4]
Рекомендовано за неделю до процедуры не принимать антикоагулянты и нестероидные противовоспалительные препараты, а за 6-10 часов до нее прекратить прием пищи.
Техника проведения медиастинотомии
Существует несколько основных техник хирургического открытия прямого доступа в средостение.
Передняя или парастернальная медиастинотомия: небольшой поперечный разрез выполняется в верхней левой окологрудинной области, над вторым межреберным промежутком, с резекцией реберного хряща. Это открывает доступ в экстраплевральное пространство (аортопульмональное окно) и областям переднего средостения ниже дуги аорты. А чтобы оценить состояние правосторонних, передних средостенных или прикорневых лимфоузлов, может быть выполнен передний доступ в верхней правой парастернальной зоне. [5]
После проведения всех необходимых манипуляций разрез послойно зашивается с наложением повязки.
Шейная медиастинотомия – надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому или воротниковая, то есть колярная медиастинотомия – выполняется поперечным рассечением над грудиной – вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы до передней поверхности трахеи, параллельно краю надрудинной (яремной) ямки. Поверхностная фасция и поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают, грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы раздвигают, а глубокий листок собственной фасции расслаивают (с помощью пальца или тупого инструмента), входя в щелевидной пространство с рыхлой клетчаткой и продвигаясь книзу – непосредственно в переднюю часть средостения. [6]
Задняя медиастинотомия чаще всего выполняется справа от позвоночника – сбоку околопозвоночных мышц.
Противопоказания к проведению
Медиастинотомия противопоказана пациентам с наличием в анамнезе:
- аневризмы или расслоения восходящей аорты;
- лучевой терапии в области средостения;
- хирургических операций с рассечением грудины (стернотомией).
Относительными противопоказаниями считаются синдром верхней полой вены; значительное увеличение щитовидной железы (зоб); медиастинит в анамнезе; ранее проведенные медиастиноскопия и трахеостомия. [7]
Осложнения после процедуры
Медиастинотомия может быль осложнена кровотечением, затруднением глотания, а также инфекцией и воспалением – с покраснение и отеком тканей. Инфицирование может сопровождаться лихорадкой и образованием воспалительного инфильтрата, который при увеличении способен сдавливать аорту или легочную артерию.
В ходе процедуры возможно повреждение возвратных нервов гортани, что проявляется охриплостью (со временем проходящей). [8]
Риск осложнений повышают ожирение, диабет, курение, неумеренное употребление алкоголя.
Отмечаются такие возможные последствия после процедуры медиастинотомии и медиастиноскопии, как:
- пневмоторакс (если повреждается плевра и в плевральную полость попадает воздух);
- хилоторакс (утечка лимфатической жидкости в грудную клетку при повреждении грудного лимфатического протока и плевры);
- повреждение органов грудной клетки – перфорация трахеи или пищевода;
- одышка и паралич диафрагмы (в случае раздражения или повреждения диафрагмального нерва шейного сплетения).
Уход после процедуры
В зависимости от целей медиастинотомии и диагноза длительность процедуры колеблется от 30 минут до двух часов.
После ее завершения – если нет осложнений – пациенты находятся в лечебном учреждении в течение 24-48 часов. Послепроцедурный уход включает аппаратный мониторинг дыхания, пульса и частоты сердечных сокращений, а также контроль температуры тела. В случае сильной боли применяются анальгетики или НПВС. [9]
В домашних условия, согласно данным врачом инструкциям, следует соблюдать правила антисептики и следить за чистотой повязки. Пока не зажил шов на месте разреза, противопоказано принятие горячей ванны, повышенные физнагрузки и любые спортивные занятия. [10]
Отзывы
Медиастинотомия с биопсией может дать важную информацию о заболеваниях легких и грудной клетки, которая не может быть получена другими методами. И отзывы онкологов подтверждают важность выполняемого в ходе медиастинотомии с медиастиноскопией гистологического подтверждения регионарного узлового распространения злокачественной опухоли легкого – для выбора максимально адекватной стратегии лечения.