Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Экстубация трахеи
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Анестезиологи часто оперируют такими понятиями, как интубация и экстубация. Первый термин – интубация – фактически означает введение специальной трубки внутрь трахеи, что необходимо для обеспечения проходимости дыхательного пути больного. Что же касается экстубации, то речь идет о процедуре, противоположной интубации: трубку удаляют из трахеи, когда необходимость в ней отпадает.
Экстубацию можно проводить в условиях стационара, либо в карете скорой медицинской помощи (за пределами здравоохранительного учреждения). [1]
Показания
В случаях, когда отпадает необходимость в контроле респираторного пути, эндотрахеальную трубку, установленную в ходе интубации, извлекают. Обычно это делают по достижению субъективного и объективного улучшения дыхательной функции. Для более комфортного и безопасного выполнения манипуляции доктор должен убедиться, что больной сможет самостоятельно дышать, что его респираторный путь проходим, и дыхательного объема будет достаточно. В целом, экстубация становится возможной при условии адекватной способности дыхательного центра инициировать вдохи с нормальной частотой, глубиной и ритмом. Дополнительные условия для проведения процедуры – это нормальная сила дыхательной мускулатуры, «работающий» кашлевой рефлекс, качественный питательный статус, адекватный клиренс седативных средств и миорелаксантов. [2]
Кроме нормализации состояния и дыхательной функции больного, есть и другие показания. Экстубацию проводят при внезапной закупорке эндотрахеальной трубки посторонними агентами – например, слизистыми и мокротными выделениями, инородными предметами. После удаления выполняют реинтубацию или трахеостомию, на усмотрение врача.
Ещё одним показанием для экстубации можно считать ситуацию, когда дальнейшее присутствие трубки в трахее становится нецелесообразным – например, если речь идет о гибели пациента. [3]
Подготовка
Подготовку к экстубации начинают с тщательного планирования процедуры, а именно – с оценки состояния дыхательных путей и общих факторов риска.
Состояние органов дыхания оценивают по следующим критериям:
- отсутствие затруднения дыхания;
- отсутствие повреждений дыхательных путей (отека, травмы, кровотечения);
- отсутствие риска аспирации и обструкции.
Общие факторы оценивают по таким кардиоваскулярным, респираторным, неврологическим, метаболическим показателям, с учетом особенностей хирургического вмешательства и состояния пациента перед экстубацией. [4]
В целом, подготовка заключается в оптимизации общего состояния больного и других факторов:
- проверяют качество гемодинамики, дыхания, замеряют температуру, оценивают метаболизм и неврологический статус;
- готовят необходимое оборудование и инструменты;
- выполняют мониторинг всех жизненно-важных функций организма.
Оптимально, если манипуляцию экстубации выполняют на пустой желудок. Чаще всего пациент пребывает в полном сознании. [5]
Техника проведения экстубации
Экстубация представляет собой извлечение интубационной трубки тогда, когда больной имеет все предпосылки для самостоятельного дыхания. Манипуляцию проводят в следующей последовательности действий:
- если присутствует желудочный зонд, аспирируют все содержимое желудка;
- тщательно санируют носовую и ротовую полость, глотку, трахеобронхиальное дерево;
- сдувают манжетку и постепенно, медленно, желательно на вдохе извлекают эндотрахеальную трубку.
В ходе экстубации трубка выводится одним четким, но плавным движением. После этого прикладывают лицевую маску с подачей стопроцентного кислорода, до нормализации состояния. [6]
Иногда процедура экстубации выполняется незапланированно – например, у пациентов с острым реактивным психозом, при плохой фиксации больного или в условиях недостаточной седации.
Экстренная экстубация в следующих случаях:
- при малом или нулевом давлении в дыхательных путях;
- при подаче голоса пациентом;
- при выходе эндотрахеальной трубки на несколько сантиметров (зависит от возраста и изначальной глубины установки устройства).
Недостоверными признаками необходимости экстубации считаются такие:
- небольшой выход трубки (до 20 мм);
- выраженное беспокойство больного;
- приступообразный кашель, внезапный цианоз (нужно проверить сердечно-сосудистые показатели).
Если экстубация происходит незапланированно, придерживаются таких поэтапных действий:
- При явных признаках необходимости экстубации сдувают манжетку и удаляют интубационную трубку. Если нужно, санируют верхние дыхательные пути, после чего приступают к выполнению искусственной вентиляции легких при помощи мешка Амбу (оптимально подключить его к кислородному источнику), либо способом «рот в рот». После нормализации показателей оценивают необходимость реинтубации.
- При обнаружении недостоверных признаков предпринимают попытку применения мешка Амбу. Положительные проявления: грудь и живот изменяют объем в такт дыхательным движениям, кожные покровы розовеют, при прослушивании легких отмечаются шумы дыхания. Если таковые признаки присутствуют, эндотрахеальную трубку доводят до необходимой глубины. При отсутствии положительных проявлений манжетку сдувают, трубку удаляют. Если имеется кашель и цианоз, санируют трахеобронхиальное дерево и приступают к искусственной вентиляции легких при помощи мешка Амбу.
Если имеется необходимость в повторной интубации, то она не должна следовать непосредственно после экстубации. Вначале нужно попытаться восстановить дыхание больного с помощью мешка Амбу, на протяжении 3-5 минут. Только после нормализации состояния определяют, необходима ли повторная интубация. Выполняют реинтубацию после преоксигенации. [7]
Критерии экстубации
Эндотрахеальную трубку удаляют, если исчезает необходимость в искусственном обеспечении проходимости дыхательного канала. По клиническим характеристикам, перед экстубацией должно отмечаться смягчение признаков изначальной причины респираторной недостаточности, а сам больной должен иметь все предпосылки к нормальному спонтанному дыханию и газообменным процессам. [8]
Определить, что человек готов к экстубации, можно по следующим критериям:
- способен поддерживать нормальное поступление в кровь кислорода с удержанием соотношения PaO2 и FiO2 выше 150 и 200 с присутствием О2 во вдыхаемой смеси не больше 40-50% и показателе ПДКВ не выше 5-8 mbar;
- способен поддерживать реакцию среду артериальной крови и уровень углекислоты на выдохе в рамках допустимых значений;
- успешно проходит пробу спонтанного дыхания (30-120 минут при показателе ПДКВ в 5 mbar, с малым поддерживающим давлением 5-7 mbar, при адекватном газообмене и стабильной гемодинамике);
- частота спонтанного дыхания при экстубации не превышает 35 за минуту (у взрослого человека);
- определяется норма силы дыхательных мышц;
- максимальный показатель негативного инспираторного давления превышает 20-30 mbar;
- жизненная емкость легких превышает 10 мл на килограмм (для новорожденных детей – 150 мл на килограмм);
- показатель трансфренического давления составляет меньше 15% от наибольшего во время спонтанного дыхания;
- показатель спонтанной минутной вентиляции для взрослого в момент выдоха равен 10 мл на килограмм;
- комплаенс грудной клетки превышает 25 мл/см;
- респираторная функция менее 0,8 Дж/л;
- средний показатель артериального давления превышает 80 мм рт. ст.
Пациент должен находиться в ясном сознании, выполнять определенные просьбы и команды врача. В качестве теста готовности к экстубации проводят такую пробу, как тетрада Гейла: больного просят пожать руку, приподнять и удерживать голову, прикоснуться пальцем к кончику собственного носа, затаить дыхание. [9]
Протокол экстубации являет собой совокупность диагностических и тактических алгоритмов, в том числе полномерную оценку клинического состояния больного, характеристик хирургической операции, подбор оптимальной схемы вентиляции и медикаментозной поддержки, определение готовности к удалению эндотрахеальной трубки, оптимизацию самостоятельного дыхания.
Наиболее оправданными с физиологической точки зрения являются показатели, отражающие частоту дыхания и дыхательный объем (индекс частоты и объема), а также значения приспособляемости органов дыхания, предельного инспираторного усилия и оксигенации. [10]
Противопоказания к проведению
Специалисты утверждают, что абсолютных противопоказаний к выполнению экстубации нет. Чтобы добиться адекватных газообменных процессов для некоторых больных могут потребоваться:
- неинвазивная вентиляция легких;
- продленное раздувание легких (СРАР);
- вдыхаемая смесь с повышенной концентрацией кислорода;
- реинтубация.
Необходимо быть готовым к тому, что дыхательные рефлексы могут быть угнетенными непосредственно после экстубации, либо немного позже. В обязательном порядке проводится профилактика возможной аспирации. [11]
Экстубация удаление интубационной трубки у человека, находящегося в сознании, обычно сопровождается кашлем (либо моторной реакцией). Учащается сердечный ритм, повышается центральное венозное и артериальное давление, а также внутриглазное и внутричерепное давление. Если больной страдает бронхиальной астмой, может развиваться бронхоспазм. Предупредить развитие осложнений можно путем введения лидокаина в количестве 1,5 мг/килограмм за полторы минуты до экстубации.
Извлечение трубки в состоянии глубокой анестезии противопоказано, если присутствует риск аспирации или непроходимости дыхательного пути. [12]
Последствия после процедуры
Заранее определить исход экстубации сложно, но необходимо учитывать тот факт, что и преждевременная, и неправильно выполненная манипуляция может стать фатальной для пациента. Вероятность развития тех или иных последствий зависит по большей части от квалификации врача, а также от других фоновых факторов. Часто «виновниками» неблагоприятных последствий становятся другие патологии в организме больного, а также вторичные заболевания. [13]
Для улучшения прогноза необходимо установить наблюдение за пациентом, как до экстубации, так и после неё. Особенно важно контролировать состояние больных, находящихся в терминальных состояниях, когда остается высокой вероятность повторной интубации.
Клинический протокол экстубации должен включать в себя тщательное наблюдение за всеми жизненными показателями и функциями человека после манипуляции, быстрое определение и реагирование при дыхательных расстройствах, при необходимости – быструю повторную интубацию или трахеостомию. [14]
Трахеальная экстубация – это ключевой этап восстановления после общего наркоза. Речь идет о непростой манипуляции, которая может завершаться большим количеством осложнений, нежели первичная процедура интубации. В ходе удаления эндотрахеальной трубки контролируемая ситуация обращается в неконтролируемую: специалисты сталкиваются с физиологическими изменениями наряду с ограниченным временным периодом и прочими ущемляющими факторами, что в целом может представлять сложность даже для высококвалифицированного анестезиолога.
Необходимо отметить, что подавляющая часть постэкстубационных осложнений относится к незначительным. Однако в некоторых случаях врачам приходится сталкиваться уже с серьезными последствиями, в том числе с гипоксией головного мозга и летальным исходом. [15]
Ларингоспазм после экстубации
Ларингоспазм – это наиболее частая причина обструкции верхних дыхательных путей после экстубации. Клиническая картина ларингоспазма может иметь разную степень тяжести и бывает представлена, как легким стридорозным дыханием, так и полной дыхательной обструкцией. Наиболее часто осложнение обнаруживается в детском возрасте, на фоне проведения оперативного вмешательства на органах дыхательной системы. [16]
Наиболее распространенная причина ларингоспазма после экстубации – раздражение слюнным секретом или кровью, преимущественно при использовании неглубокой анестезии. В подобной ситуации пациент не может, ни предотвратить рефлекторный ответ, ни хорошо прокашляться. Частоту развития ларингоспазма после экстубации можно уменьшить при укладывании пациентов на бок и обеспечении покоя до полноценного их пробуждения. Кроме этого, предотвратить осложнение можно путем внутривенного введения сульфата магния (дозировка 15 мг/килограмм на протяжении 20 минут) и лидокаина (дозировка 1,5 мг/килограмм). [17]
Осложнения после процедуры
Для предупреждения осложнений перед экстубации обязательно определяют степень риска для пациента. Известно, что чем легче проходила интубация, тем меньше вероятность появления постэкстубационных осложнений.
Особенных подход необходим при продолжительных и травматичных операциях с большой потерей крови. В заведомо сложных случаях прибегают к поэтапному выведению эндотрахеальной трубки.
Одним из базовых факторов успеха процедуры заключается в устранении остаточной миорелаксации. [18]
О высоком риске развития осложнений говорят в таких случаях:
- имеются сложности с вентиляцией и интубацией;
- ограничена подвижность шейного позвоночного отдела, нижнечелюстных суставов, либо присутствует нестабильность в указанных отделах;
- пациент страдает морбидным ожирением, имеет обструктивные задержки дыхания во сне (из анамнеза);
- присутствуют риски послеоперационного кровотечения и компрессии гортани гематомой, либо имеются факты повреждения нервных волокон гортани или глотки;
- интубация выполнялась «вслепую»;
- имеются массивные повязки, способные ухудшать доступ воздуха – например, в области шеи, головы, лица.
Наиболее распространенными вероятными осложнениями после экстубации считаются такие:
- расстройства гемодинамики;
- ларингоспазм;
- кашель, свистящее шумное (стридорозное) дыхание;
- дыхательные задержки (апноэ);
- повреждение голосовых связок;
- отечность гортанных тканей;
- легочный отек;
- кислородная недостаточность;
- аспирация.
Наибольший риск обусловлен отсутствием возможности быстрого выполнения реинтубации и обеспечения нормального газообмена в ходе интубационных попыток. [19]
Почему ребенку тяжело дышать после экстубации?
Одним из осложнений экстубации может быть отек гортани, который становится серьезным фактором развития обструкции верхних дыхательных путей у маленьких детей: это проявляется на протяжении шести часов после процедуры. Надсвязочная отечность смещает надгортанник назад, что приводит к перекрыванию голосовой щели во время вдоха. Если имеет место ретроаритеноидальная отечность сзади голосовых связок, то это приводит к ограничению их отведения во время вдоха. Подсвязочная отечность сужает поперечное сечение гортанного промежутка. [20]
Дополнительными факторами риска развития отечности после экстубации являются:
- плотно установленная трубка;
- интубационная травма;
- длительный интубационный период (более часа);
- кашель, движения головой и шеей во время интубации.
Подобное состояние характерно и для взрослых пациентов – после пролонгированной трансларингеальной интубации.
При гортанном отеке рекомендована подача увлажненной прогретой кислородообогащенной газовой смеси. Через небулайзер подают эпинефрин, применяют дексаметазон, Гелиокс. В сложных ситуациях выполняют реинтубацию трубкой с меньшим диаметром.
Затруднение дыхания после экстубации может быть связано с образованием гематомы и сдавливанием тканей. В подобных случаях практикуется немедленная повторная интубация и завершающая остановка кровотечения. [21]
Еще одна причина – травма дыхательного пути, обусловленная грубыми манипуляциями, механическими повреждениями во время введения или удаления эндотрахеальной трубки. Обструктивные симптомы могут возникнуть остро, либо проявиться позже в виде глотательных болей или изменении голоса.
Менее распространенной причиной затруднения дыхания после экстубации может стать паралич голосовых складок, обусловленный повреждением блуждающего нерва во время оперативного вмешательства. При двустороннем параличе возникает риск постэкстубационной обструкции, поэтому в таком случае выполняют немедленную повторную интубацию.
Уход после процедуры
Риск развития осложнений после экстубации присутствует не только непосредственно после выведения эндотрахеальной трубки, но и в течение всего восстановительного периода. Поэтому важно обеспечить максимальное внимание и наблюдение за состоянием больного со стороны лечащего врача и анестезиолога.
Кислородную маску используют в ходе транспортировки пациента в послеоперационную палату. Медицинский персонал полностью обслуживает его до восстановления всех дыхательных рефлексов и нормализации физиологических показателей. Каждый больной обеспечивается постоянным мониторингом со стороны медицинских сестер и анестезиолога. [22]
После выведения человека из наркоза специалисты оценивают уровень его сознания, частоту дыхания и сердечной деятельности, показатели артериального давления, температуры тела и периферической кислородной сатурации. Использование капнографии позволяет заранее обнаружить нарушенную проходимость дыхательных путей.
Угрожающие признаки после экстубации:
- дыхательные нарушения в виде стридорозного дыхания, возбуждения;
- послеоперационные осложнения (патологические дренажные выделения, перфузия трансплантата, кровотечения и гематомы, отек дыхательного пути);
- развитие медиастинита и прочие респираторные поражения. [23], [24]
Медиастинит является следствием перфоративного повреждения дыхательного пути – к примеру, после сложного введения трубки. Осложнение проявляется болями в груди и шее, нарушением глотания, болезненным глотанием, повышением температуры, крепитацией. [25]
Травматические повреждения чаще всего обнаруживаются в области гортани, глотки и пищевода. В некоторых случаях отмечаются пневмоторакс, эмфизема.
Пациентам с раздраженными дыхательными путями придают вертикальное положение, назначают вдыхание увлажненного кислорода с достаточным потоком. Рекомендован контроль концентрации углекислоты на выдохе. Больного не кормят из-за возможного нарушения гортанной функции (даже при ясном сознании), исключают факторы, способные нарушить венозное кровообращение. Важно обеспечить глубокое дыхание и свободное откашливание мокротных выделений. Если у больного отмечается обструктивное сонное апноэ, то дыхательную проходимость компенсируют постановкой назофарингеального воздуховода.
Для уменьшения воспалительной отечности после экстубации назначают глюкокортикоиды (100 мг гидрокортизона через каждые шесть часов, минимум дважды). При развитии дыхательной обструкции возможно введение 1 мг адреналина посредством небулайзера. Положительное действие оказывает также смесь гелия в кислороде. [26]
Дополнительная медикаментозная поддержка включает в себя анальгезирующую и противорвотную терапию.
Отзывы
Возобновление самостоятельного дыхания после экстубации зачастую достигается без особенных проблем. Но у некоторых больных активизация дыхательной функции происходит сложно, что требует применения мероприятий интенсивной терапии.
Активизация самостоятельного дыхания – это сочетанный процесс, который нуждается в многоступенчатой оценке индивидуального клинического случая. Оценивается механика дыхательной способности, адекватность вентиляции и снабжения тканей кислородом. Обязательно берется во внимание характер используемой терапии, общее и психологическое состояние пациента, другие имеющиеся проблемы.
Успех экстубации во многом зависит и от навыков медицинского персонала: важно правильно интерпретировать реакцию больного на попытку активировать самостоятельную дыхательную функцию.
От сроков выполнения экстубации зависит продолжительность нахождения человека в отделении интенсивной терапии, а также частота осложнений, обусловленных длительным интубационным периодом. Согласно отзывам, большинство больных относительно быстро переводятся на спонтанное дыхание. Гораздо меньше пациентов сталкиваются с трудностями в ходе активизации самостоятельной дыхательной функции, что удлиняет термин пребывания на стационаре и повышает риск развития неблагоприятных последствий.
Ранняя экстубация характеризуется такими положительными моментами, как меньшая необходимость в постороннем уходе, снижение риска повреждения дыхательного пути, повышение сердечного выброса и почечной перфузии при спонтанном дыхании.