Речевые нарушения при алалии

При алалии нарушается речь при изначально нормальном слухе и интеллекте. Патология обусловлена органическим поражением головного мозга во внутриутробном периоде или до третьего года жизни. Речевые нарушения при алалии характеризуются расстройством фонетико-фонематического, лексического и грамматического строя. Дополнительно могут присутствовать и неречевые патологии: координационные и моторные нарушения, расстройства восприятия и чувствительности, психопатологии. Речевые нарушения проявляются по-разному, что зависит от типа и степени алалии. [1]

Речевая и неречевая симптоматика алалии

Различают моторную, сенсорную и сочетанную (сенсомоторную) алалию.

Для моторной алалии характерно нарушенное формирование экспрессивной речевой активности, страдает речевой праксис, артикуляция, плавность, однако ребенок понимает обращенную к нему речь. С неврологической стороны моторная алалия зачастую сочетается с очаговой симптоматикой, а многие дети-алалики – левши. В ходе энцефалографии удается обнаружить региональное торможение или эпилептиформную активность.

При сенсорной алалии нарушено речепонимание, при этом элементарный слух сохранен, отмечается вторичное недостаточное развитие собственной речи. В большей степени страдает область речевого гнозиса: нарушается звукоанализ, что относится и к воспринимаемой речи. Отсутствует взаимосвязь между образом звука и оказываемым предметом. Таким образом, малыш слышит, но не понимает обращенные к нему высказывания, что обозначается термином слуховой агнозии.

Идентификация и постановка диагноза алалии достаточно сложны. Важно исключить тугоухость и психопатологии. Зачастую специалистам приходится по нескольку месяцев наблюдать за ребенком, фиксировать все имеющиеся речевые нарушения и прочие особенности.

Среди других признаков алалии:

• Моторная алалия: недостаточно развитое движение верхних конечностей, неудовлетворительная координация, пониженная работоспособность; появление речи только после 3-4 лет, отсутствие способности выражения собственных мыслей словами; словесные замены, неправильность построения фраз, отсутствие желания высказаться, капризность, обидчивость, склонность к уединению, раздражительность.
• Сенсорная алалия: нарушенное речевосприятие, словесные повторы (эхолалии), общая замкнутость; замена букв внутри слов, соединение двух слов в одно, чрезмерная возбудимость, импульсивность, частое подавленное состояние; непонимание связи между словом и обозначающим его предметом.

Сенсомоторная алалия соединяет в себе двигательные и речевые нарушения, поэтому симптоматика такой патологии шире, а лечение – сложнее.

Речевая симптоматика при алалии

При моторной алалии отмечается выраженное недостаточное развитие всех речевых сторон: фонетической, фонематической, лексической, слоговой словоструктурной, синтаксической, морфологической, а также всех типов речевой функции, устной и письменной речи. Детям сложно актуализировать даже знакомые слова.

Фонетическое оформление характеризуется:

• максимальной сохранностью темпа, ритма, интонации, громкости и прочих просодических компонентов;
• наличием множественных периодических звуковых замен (преимущественно касается согласных звуков);
• резким несоответствием между относительно нормальным повтором отдельных звуков и их применением в речи.

Слоговая структура заведомо упрощается, упускаются отдельные (сложные для ребенка) звуки и слоги, отмечаются замены звуков, слогов, букв или слов, наблюдаются перестановки. Искажения неустойчивые и разнообразные.

В плане синтаксических и морфологических речевых нарушений обнаруживаются трудности с формированием высказывания. Фразы укороченные, структурно упрощенные, с многочисленными пропусками (преимущественно пропускаются предлоги). Неправильно подбираются падежные окончания, озвученные предложения относятся к простым нераспространенным.

Дети дошкольного возраста способны озвучивать лишь синтаксически-банальные предложения. Школьники выделяют лишь подлежащее и редко сказуемое из всех предложенных членов распространенного предложения, не могут самостоятельно определить элементы грамматического построения.

На фоне речевых нарушений при алалии отсутствует автоматизация процесса, недостаточно развивается динамический стереотип функции речи, формируется особенный неправильный тип языкового поведения.

Первичным структурным звеном при нарушении речи становится несформированная произвольная речевая функция. Вторичным звеном выступает нарушенная коммуникативная деятельность с регулярными признаками речевого и поведенческого негативизма. [2]

Строение и подвижность речевого аппарата при алалии

Речевой аппарат человека складывается из центрального и периферического отдела. Центральный отдел представлен непосредственно головным мозгом и корой, подкорковыми узлами, проводными каналами и нервными ядрами. Составляющие периферического отдела – это исполнительные речевые органы, в том числе костно-хрящевые элементы, мускулатура и связочный аппарат, а также сенсорные и моторные нервы, управляющие функцией вышеперечисленных органов.

Ребенок в норме обладает врожденной подготовленностью к речевому развитию, достаточным интеллектом и стимулами, побуждающими мозговой аппарат к созреванию. Важно, чтобы отдельные анализаторы и надстроенные модальности объединялись адекватно «работающими» проводными путями, передающими информацию между различными мозговыми зонами. Без такой связи речевая способность не сможет развиваться, что и происходит у пациентов с алалией.

В процессах раннего речевого развития немалое значение имеет левополушарная латерализация функции речи. В первую очередь, происходит усвоение неречевых шумов (окружающих, природных). На базе этого отбираются признаки, необходимые для дальнейшего воспроизведения собственных звуков, и формируется слухоречевой гнозис.

При тяжелых вариантах алалии идентификация неречевых шумов нарушается, хотя дети имеют чувство ритма, хорошо рисуют, активно используют жесты. Однако звуки, которые издаются голосом человека, зачастую остаются для них недоступными, если не принять соответствующих мер.

Речевой слуховой гнозис в головном мозге локализуется преимущественно в левой височной доле. Своевременное её включение происходит по мере накопления определенной слуховой основы на фоне сохранности проводных межполушарных путей. Если такие условия не будут обеспечены, то у малыша не формируются способности воспринимать акустические шумы в виде речевых звуков.

При сенсорной алалии попросту нет таких связей между мозговыми полушариями. При моторной алалии проблема локализуется чаще всего в левом полушарии.

К примеру, малыш в той или иной степени отличает звуки и улавливает их смысл. Но для того чтобы он начал воспроизводить собственную речь, требуется способность трансформировать эти звуки в речевые движения. То есть, продукт, воспринятый на слух, должен «переписываться» в артикуляцию. Подобное развитие событий возможно лишь тогда, когда присутствуют полноценные проводные пути, соединяющие моторную и сенсорную мозговые зоны. [3]

Для появления устной адекватной речи должны быть налажены такие связи:

• между левой теменной долей и правой височной (звукоподражательная функция);
• между постцентральной зоной и височной левополушарной долей (функция воспроизведения отдельных моторных схем);
• между премоторной зоной и височной долей (функция воспроизведения серии моторных схем).

Задержка речевого развития по типу моторной алалии

Моторная алалия – это не только речевые нарушения. Речь идет о полисиндромной патологии, задержке речевого развития, включающей в себя такие расстройства:

• Динамический артикуляционный тип диспраксии. Ребенок лишен способности быстрого переключения между речевыми действиями, что приводит к нарушению слоговой словесной структуры. В течение продолжительного времени малыш лишь повторяет одинаковые слоги (мо-мо, пи-пи, бо-бо), или говорит только первый слог. Даже при появлении возможности озвучивания фраз лепет ещё надолго задерживается в разговоре. Отмечаются звуковые замены, слоговые повторы, пропуски и перестановки. Появление ошибок отличается нерегулярностью: малыш может каждый раз произносить одно и то же слово по-разному. С усложнением речевой деятельности число ошибок увеличивается.
• Вербальный тип диспраксии. Смысло-звуковая схема слова не автоматизируется на протяжении длительного времени. Отмечаются нарушения фонологической организации, каждый раз малыш пытается заново «строить» слово, не применяя уже известный ему шаблон.
• Артикуляционный кинестетический тип диспраксии. У ребенка нарушено произношение звуков, но не обособленных, а в составе речевого потока.
• Оральный тип диспраксии. Отмечается нарушение со стороны динамического орального праксиса: ребенок испытывает трудности при попытках воспроизведения ряда движений языком.
• Нарушения синтаксиса. Старт речи у малыша начинается около 3-х лет, при этом долгое время имеют место лишь простые фразы, с пропуском предлогов, хотя отмечается достаточно хорошее понимание причинно-следственных связей. Подобный признак присутствует и в школьные годы.
• Морфологический дисграмматизм. Малыши зачастую делают ошибки в окончаниях падежей, что особенно заметно во время диалога, а не монолога.

Данный вид речевого нарушения даже на фоне интенсивных корректирующих мероприятий имеет высокую вероятность формирования аграмматической дисграфии. [4]

Речь при сенсорной алалии

У пациентов с сенсорной алалией доминирует нарушение речевого гнозиса. Имеется неправильный звукоанализ, услышанная речь не воспринимается, отсутствует связь между звуковым образом и соответствующим предметом. Таким образом, ребенок слышит, но не понимает, не воспринимает того, что ему говорят (присутствует так называемая слуховая агнозия).

Характерно для сенсорной алалии многословие (иначе называют логореей). Это интенсивная речевая активность, обогащенная сочетаниями звуков, но непонятная для других. Многие дети делают неконтролируемые повторы – эхолалии. Если же попросить ребенка целенаправленно повторить определенное слово, то ему это сделать не удастся.

У малышей нарушается процесс соотношения явления или вещи с обозначающим словом. В результате отмечается замена букв или их пропуск, неправильный выбор ударной гласной и пр. Со временем неправильное проговаривание приводит к отсутствию сформированной экспрессивной речи, происходит общее речевое недоразвитие. 

Речевой негативизм при алалии

О речевом негативизме говорят, когда ребенок просто отказывается говорить, что значительно затрудняет проведение коррекционных мероприятий.

При алалии выделяют два вида речевого негативизма:

• При активном негативизме малыши бурно реагируют на просьбы что-либо сказать: они открыто демонстрируют свое недовольство, топают, шумят, сбегают, закатывают истерику, дерутся, кусаются.
• При пассивном негативизме дети упорно молчат, прячутся, иногда «отвечают» молчанием и жестами, либо пытаются максимально делать все самостоятельно, чтобы не просить взрослых о помощи.

Любая из форм негативизма при речевых нарушениях появляется преимущественно на начальной стадии алалии, хотя случаются и исключения из правил. Многое зависит от окружения малыша: чем большее давление оказывается на ребенка, тем больше риска появления негативизмов. Проблема чаще обнаруживается у пациентов с моторной алалией.

Риск появления негативизмов на фоне речевых нарушений значительно повышается:

• при излишне требовательных подходах к детской речи, без учета ограниченных возможностей ребенка;
• при избыточной опеке и жалости со стороны близких.

Негативизмы легче устраняются на ранних стадиях их появления. С годами ситуация усугубляется, патология закрепляется, и избавиться от нее становится все сложнее.

Коррекция

К логопедической коррекции речевых нарушений при алалии следует приступать как можно раньше, при первых проявлениях отставания в речи малыша. Коррекция не должна ограничиваться обучением правильного звукопроизношения. Необходимо уделять внимание формированию словарного запаса, развитию грамматических навыков, налаживанию связной речи и интонации и пр. Суть занятий должна быть направлена на включение сохранившихся речевых каналов, взамен поврежденных. В частности, эффективными становятся методики, предполагающие перестройку механизма осуществления функции говорения.

Пациентов с алалией рекомендуется обучать чтению и письму ещё до того момента, когда они начнут говорить «со слуха», изменяя природную логику развития речи – то есть, как бы перешагивая через этап речевого онтогенеза. Зачастую такой подход помогает добиться полного речевого восстановления, а также адаптировать малыша к дальнейшей деятельности.

Необходимые артикуляционные признаки выделяются не из акустических, а из графических образов речевых и словесных звуков (чтения), то есть методом «включения» нормально развитой коры больших полушарий, расположенной сзади теменной и височной долей (так называемой зрительной коры). Подобным образом происходит «обход» базовой при нормальном развитии речи связи между височными долями левого и правого полушарий.  [5], [6]

Раннее речевое развитие при моторной алалии

«Первые звоночки» при моторной алалии могут обнаруживаться уже на первом году жизни малыша, но мало кто из родителей обращает на это внимание. Ребенок в целом развивается не хуже, чем остальные дети. Единственное отличие – он практически не задействует лепет, а если и использует его, то однообразно.

Чаще всего подозрения возникают только, начиная с 2-х летнего возраста. Но и в этом случае большинство родителей просто продолжают ждать, что малыш все же заговорит. Тем не менее, при наличии речевых нарушений в виде алалии ребенок не осваивает речь и в 3, и в 4 и даже в 5 лет.

Что характерно для детей с моторной алалией?

• Голос обычно звонкий, четкий.
• Слова не оформлены, либо произносятся в виде лепета, не имеют окончания или середины; иногда произносится только тот слог, на который падает ударение.
• Если произносятся легкие фразы, то они состоят исключительно из слов-акцентов, имеющих основную смысловую нагрузку.
• Без особенной необходимости ребенок не говорит вовсе, однако показывает жестами или мимикой.

Нельзя сказать, что подобное речевое нарушение при алалии носит исключительно неблагоприятный характер. Если создаются определенные условия воспитания, проводятся регулярные занятия, а сама коррекция начинается вовремя, на наиболее возможной ранней стадии, то скорее удается добиться положительного результата. Более того, ранние занятия часто приводят к тому, что уже через 1-2 месяца малыш начинает связно говорить, хотя его высказывания ещё имеют некоторые недостатки, требующие поправок. Главную роль в таком динамическом улучшении играют родители и близкие люди, которые должны с пониманием и терпением относится к «особенному» ребенку. Дополнительную помощь обязательно оказывают логопеды, дефектологи, невропатологи. [7]

Речевая карта для неговорящих детей с алалией

После подтверждения наличия у ребенка алалии логопед ставит его на учет и заводит специальную индивидуальную речевую карту. Документ представляет собой перечень вопросов, диагностических результатов и показателей. Все данные врач регулярно вносит в карту, что помогает прослеживать динамику коррекции речевых нарушений, выяснять оптимальные пути лечения.

Речевые карты могут носить общий (обобщенный) или развернутый характер. В первом случае, как правило, описывается только анамнез и прочие общие сведения. Развернутый вариант содержит в себе всю информацию о результатах обследований, о текущем состоянии проблемы, о словарном запасе малыша, о выполняемых ним заданиях. Чаще всего документ ведется до момента поступления ребенка в школу.

Что обязательно включается в речевую карту?

• Общая информация (сводные данные о ребенке и его родителях, короткая характеристика пациента).
• Анамнез (данные о рождении, этапе новорожденности, перенесенных заболеваниях, раннем речевом развитии, общем состоянии здоровья малыша).
• Показатели исследования неречевой деятельности (картина зрительного наблюдения за пациентом, данные о мелкой и общей моторике, слуховой внимательности, зрительном восприятии, ощущениях ритма).
• Показатели, полученные в ходе диагностики речевых нарушений (демонстрируют состояние механизма произношения звуков и аппарата артикуляции, качество звуковоспроизведения и речевой моторики).
• Качество дыхательной и голосовой деятельности (частота, типовая принадлежность и длительность дыхательных движений, оценка голоса).
• Показатели фонематической речевой сферы и восприятия, понимания речи, лексики и грамматического строя, состояния связной речи (если таковая присутствует).

В завершающей части речевой карты специалист записывает логопедическое заключение, в котором обозначает диагноз и составляет рекомендуемую схему коррекции. Документ дополняется заключениями врачей других специальностей: невропатолога, отоларинголога, психотерапевта и др. [8]

Этапы и уровни речевого развития при алалии

Период от новорожденности до первого года жизни очень важен для речевого развития малыша, поскольку на протяжении этого времени происходит активное формирование мозговых зон, ответственных за речь. Первые 12 месяцев жизни называют доречевым, подготовительным периодом, который становится базой для последующего речестановления. Этот термин условно подразделяют на такие этапы:

1. От новорожденности до 3-х месячного возраста – развиваются эмоционально-выражающие реакции.
2. От 3-х месяцев до полугода – появляются голосовые реакции (гуление, лепет).
3. От полугода до 10-месячного возраста – начинает развиваться понимание обращенных высказываний, отмечается активный лепет.
4. От 10 месяцев до года – появляются первые слова.

Появление алалии отмечается уже на первых этапах, когда отдельные речевые навыки – гуление, лепет – формируются с запозданием или вовсе отсутствуют. Кроме удлинения сроков формирования функции, типично продолжительное сохранение уже пройденного речевого этапа. [9]

Степень речевых нарушений может отличаться. На основании этого различают три уровня таких патологий:

• 1 уровень речевого развития при алалии характеризуется отсутствием общеупотребляемой речи.
• 2 уровень речевого развития при алалии представляет собой присутствие зачатков общеупотребляемой речи. Малыш имеет определенный запас слов, однако он очень мал, обладает искаженной звуко-слоговой структурой и отличается аграмматизмом. Звуки произносятся с дефектами.
• 3 уровень характеризуется развернутой речью, имеющей элементы недоразвития. Легкие слова малыш произносит, и даже строит из них фразы. Но структурно сложные слова произносятся с искажением, речь изобилует аграмматизмами и дефектами произношения отдельных звуков.

Указанные уровни речевого развития при алалии не соотносятся с возрастными рамками. Так, ребенок даже в шестилетнем возрасте может пребывать на 1 уровне.

Афферентная и эфферентная алалии

Афферентная моторная алалия связана с нарушением, локализованным в постцентральной зоне мозговой коры (нижней теменной зоной левого полушария), ответственной за кинестетическую оценку и выработку раздражителей, ощущений, которые поступают к головному мозгу в речевом процессе, а также за кинестетические схемы речи. Если происходит поражение данного отдела, то развивается кинестетическая артикуляционная апраксия. Малышу сложно найти отдельные артикуляции, в речи отмечаются замены артикуляционно-спорных звуков. Сложности появляются и при воспроизведении, повторе слова или словосочетания. Закрепление правильной артикуляции затруднено.

Появление эфферентной моторной алалии связано с поражением премоторной мозговой коры (задней трети нижней лобной извилины – так называемого центра Брока). Эта область обычно несет ответственность за последовательность и формирование сложных сочетаний моторных схем. У пациентов с эфферентной моторной алалией может отмечаться кинетическая артикуляционная апраксия: нарушается переход между коартикуляциями, малыш испытывает трудности включения в движение, ему сложно сделать ряд последовательных движений. Присутствует искажение слоговой словесной структуры, наблюдаются персеверации.

Сопоставительный анализ афферентной и эфферентной моторной алалии в таблице

Подобные речевые нарушения при алалии представлены апраксиями – поражениями коры головного мозга, вызывающими сбой возможностей выполнять точные направленные действия и движения.