Формы инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда – одна из ведущих причин человеческой смертности на большей части нашей планеты. Особенно высокие показатели летальности часто связаны с неправильной постановкой предварительного диагноза и, соответственно, запоздалой терапевтической реакцией на острый приступ. Дело в том, что формы инфаркта миокарда бывают разными: они отличаются своей клинической картиной и во многих случаях «маскируются» под другие патологии, значительно усложняя диагностику.

Заподозрить ту или иную форму инфаркта миокарда может практически любой медицинский работник (врач, фельдшер, медсестра или обученный парамедик), у которого имеется возможность зарегистрировать и расшифровать данные электрокардиограммы. Если не удается грамотно интерпретировать результаты непосредственно возле больного, то нужно обеспечить неотложную дистанционную консультацию – в момент острого приступа времени терять нельзя. Таким образом, первоначальная диагностика должна базироваться не только на имеющихся клинических проявлениях, но и на изменениях в показателях электрокардиограммы.

Почему так важно знать о формах инфаркта миокарда?

Представители международных сообществ кардиологов приняли единую классификацию инфаркта миокарда, основанную на клинических, морфологических и прочих особенностях заболевания. Так, инфаркт может быть развивающимся (начальный период – от 0 до шести часов), острым (от шести часов до семи суток), рубцующимся (от 1 до 4-х недель) и зажившим (более 29 суток). Такое разделение относительно, но удобно для ведения статистики и выполнения исследовательских работ.

Предынфарктный этап зачастую возникает внезапно, без явного продромального периода. Лишь при детальном опросе больного удается установить, что «первые звоночки» все же присутствовали, хотя были интерпретированы пациентом неправильно, либо воспринимались несерьезно. Некоторые больные при первоначальной симптоматике вовсе не обращаются за медицинской помощью, а те, которые обращаются, в атипичных случаях получают ошибочный диагноз и неверное лечение. К сожалению, частота постановки неправильного диагноза довольно масштабна. Распространенной ошибкой становится невыполнение пациенту ЭКГ в ситуациях, требующих дифференциальной диагностики.

Зачастую развитию любой формы инфаркта миокарда предшествует стенокардия, которая вдруг резко изменяет характер течения. Возможно учащение приступов (иногда они повторяются с промежутком в несколько минут), повышение их интенсивности, изменение или расширение зоны отдачи боли (иррадиации), возникновение приступов даже при малой нагрузке или ее отсутствии. Стенокардия напряжения трансформируется в стенокардию покоя, появляются «ночные» приступы. Особенно опасными в данной ситуации считаются продолжительные (более 15 минут) боли в сердце, сочетающиеся с аритмией, сильным вегетативным ответом, нарастающей симптоматикой сердечной недостаточности. О такой форме заболевания говорят, как о «нестабильной».

У некоторых пациентов продромальный этап инфаркта миокарда обнаруживает себя неспецифическими симптомами, нехарактерными для классического течения сердечной недостаточности. Например, многие больные указывают на появление сильной необоснованной усталости, слабости и т. д. Правильно интерпретировать подобную картину довольно сложно даже опытному специалисту, а истинную причину недомогания удается заподозрить только после выполнения диагностической электрокардиографии.

Существует несколько наиболее распространенных форм инфаркта миокарда, о которых должен знать каждый человек, даже не имеющий отношения к медицине. Ведь проблемы с сердечной деятельностью зачастую требуют неотложного начала лечения, а запоздалое обращение к врачу может стать причиной неблагоприятного развития событий, вплоть до гибели больного.

Типичная форма инфаркта миокарда

Несмотря на то, что все формы инфаркта миокарда хорошо изучены, и кардиологи имеют в своем арсенале проработки всех возможных вариантов развития событий и схемы лечения, трудности могут появляться на фоне стремительного развития необратимых миокардиальных повреждений. Для оказания первой помощи у медика могут быть лишь считанные минуты. И за это время специалист должен правильно сориентироваться в ситуации и сразу заподозрить ту или иную форму инфаркта.

При инфаркте миокарда возникает крайне тяжелая сердечная ишемия, а угроза жизни больного нарастает буквально «на глазах». Происходит сбой кровообращения в сердечной мышце, образуется зона омертвения клеток. Спазм или перекрытие сосудистого просвета способствуют ухудшению тока крови. Так как миокард является основной функциональной частью сердца, основная нагрузка ложится именно на него. Почему развивается патология?

Ни одна из форм инфаркта миокарда не возникает «на пустом месте». Если человек полностью здоров, то сердечная мышца не страдает. Развитию болезни способствуют:

• сосудистый атеросклероз, провоцирующий миокардиальную ишемию из-за перекрытия кровоснабжающего сосуда;
• формирование тромбов в коронарном сосуде, с полным или частичным перекрытием просвета;
• другие сердечно-сосудистые патологии, в том числе порок сердца.

У некоторых больных возможно одновременное воздействие сразу нескольких факторов – например, проблема возникает при спазме сосуда, пораженного атеросклеротическими бляшками.

Общепринятая классификация заболевания предполагает не только разделение его по формам (типичный и атипичный инфаркт миокарда). Патология может быть:

• мелкоочаговой, с формированием нескольких некротических участков в миокарде;
• крупноочаговой (участок омертвения ткани один, но довольно масштабный).

Имеются отличия и по глубине очага омертвения (транс и интрамуральный, субэндо и субэпикардиальный инфаркт миокарда).

Впервые возникший инфаркт называют первичным, следующий за ним – повторным. Третий и последующий инфарктный приступ – это рецидивирующие патологии.

Различные формы инфаркта миокарда отличаются, в том числе, по клинической симптоматике.

Классический старт инфарктного состояния проявляется приступом боли соответствующей локализации (в области сердца, за грудиной). Характер болей похож на стенокардический, однако в большинстве случаев отличается интенсивностью и длительностью. Типичный признак инфаркта: болевой синдром не удается полностью устранить при помощи Нитроглицерина или анальгетиков (в том числе и наркотических).

У некоторых пациентов боли ноющие, несильные, но у большинства все же интенсивные и даже невыносимые.

Характер болей: сдавливающие, пекущие, сжимающие. Многие больные указывают на ощущение «тяжелого камня» за грудиной. Возможна «отдача» (иррадиация) в левую верхнюю конечность, левый плечевой сустав, шею или спину (левую лопатку) и пр. Если боль обнаруживается не в области сердца, а только в зоне иррадиации, то чаще всего речь идет об атипичной форме инфаркта миокарда.

Болевой синдром может быть ноющим, но чаще он волнообразный. Длительность – от 20-25 минут до нескольких часов.

Дополнительные возможные ощущения: чувство страха, возбужденное состояние, паника, тревога, признаки со стороны вегетативной нервной системы (повышенная потливость).

Относительно редкими признаками считаются:

• изолированное затруднение дыхания;
• приступообразное удушье;
• рвота (с тошнотой или без нее);
• боли в других частях тела;
• резкая слабость;
• нарушение сознания, обморок;
• ощущение собственного сердцебиения.

Если рассматривать проявления типичной формы заболевания по стадиям, то это будет выглядеть следующим образом:

• Продромальный этап. В половине случаев приступ возникает резко, без продромального этапа. Если же он все же присутствует, то проявляется учащением и усилением сердечных болей, ухудшением общего самочувствия, появлением ощущения тревоги и страха.
• Этап обострения. Характеризуется интенсивным болевым приступом с расположением за грудиной, с возможной «отдачей» в левую верхнюю конечность плечевой сустав или ключицу, либо левую лопатку. Приступ резкий, давяще-колющий, постоянный или волнообразный.
• Острый этап. Болевое сдавливание ослабевает, показатели артериального давления несколько падают (приблизительно на 20%), отмечается сбой ритма.
• Подострый этап. Состояние постепенно нормализуется, ритмичность сердечной деятельности восстанавливается, дыхание облегчается.
• Постинфарктный этап. При единичном небольшом очаге поражения исчезают признаки сердечной недостаточности. При выраженном поражении миокарда сердечный дефицит прогрессирует и усугубляется.

Перечислить абсолютно все проявления инфаркта миокарда непросто, так как они могут быть разными, зависящими как от периода развития нарушения, так и от индивидуальных особенностей больного. Многие пациенты отличаются собственным «набором» клинической симптоматики, что чаще всего указывает на атипичную форму проблемы.

Атипичные формы инфаркта миокарда

Атипичное, или необычное протекание патологии требует особой внимательности со стороны медиков, ведь в подобной ситуации намного сложнее распознать инфаркт миокарда среди симптомов, нехарактерных для классического приступа.

Наиболее распространены такие атипичные формы патологического процесса:

• Астматическая форма более характерна для повторного инфаркта миокарда. Проблема чаще возникает у пожилых больных и стариков, у которых уже имелась хроническая сердечная недостаточность. Примечательно, что в астматическом варианте болевой синдром может быть несильным, либо вообще отсутствовать, а сердечно-астматический приступ или легочный отек могут выступать, как единственное клиническое проявление инфаркта.
• Абдоминальная форма отмечается преимущественно у пациентов с диафрагмальным миокардиальным инфарктом. Для данного варианта типичны абдоминальные боли и диспепсия (тошнота, вздутие живота, другие пищеварительные расстройства). При прощупывании живота возможно даже обнаружение напряженности брюшных мышц. Симптоматика может ложно направить специалиста на мысли об острой патологии желудочно-кишечного тракта, что приводит и к ошибкам в выборе терапевтической тактики. Кардиологи настаивают: в подобной ситуации, прежде чем ставить предварительный диагноз, необходимо выполнить пациенту электрокардиографию.
• Аритмическая форма диагностируется, если симптоматика включает в себя сбои сердечного ритма и нарушения проводимости – в частности, речь может идти о полной атриовентрикулярной блокаде, либо о пароксизмах суправентрикулярной или желудочковой тахикардии. При аритмическом течении боли присутствуют не всегда и зачастую слабо выражены. Если тяжелые аритмии появляются одновременно с типичным болевым приступом, то здесь об атипичности речь не идет: врач делает заметку об осложненном течении инфаркта миокарда. Важно заметить, что иногда расстройства сердечного ритма способны затруднять постановку основного диагноза.
• Цереброваскулярная форма присуща пожилым больным, у которых изначально отмечался стеноз внутричерепных или экстракраниальных артерий, нарушение мозгового кровообращения. Патология обнаруживает себя нарушениями сознания, головокружением, сопутствующей тошнотой (иногда – до рвоты), симптоматикой инсульта (развивающегося параллельно). Мозговая ишемия может возникать вследствие уменьшения минутного сердечного объема, что обусловлено поражением левого желудочка, либо нарушением ритма и проводимости сердца. Иногда проблема провоцируется тромбоэмболией сосудов головного мозга в результате тромбофрагментации в левом желудочке, что, в свою очередь, является следствием обширного инфаркта. В такой ситуации целесообразнее говорить не о первичном приступе, а о его осложнении.
• Безболевая форма – довольно частое явление, поэтому часто следы поражения сердечной мышцы находят в процессе аутопсии у больных, скончавшихся по другим причинам. Подобная «скрытая» форма присуща людям, страдающим сахарным диабетом, а также пациенткам женского пола, пожилым больным, которые перенесли расстройство кровообращения в головном мозге.

Существуют и другие атипичные формы патологии, которые встречаются особенно редко. Они становятся основным фактором диагностических ошибок и препятствуют своевременному началу правильного лечения острого заболевания. Степень летальности у больных с атипичными формами значительно выше, чем у людей с типичным течением инфаркта. Поэтому врачи настаивают на важности и необходимости первоочередного проведения электрокардиографии – и это особенно касается таких пациентов, как пожилые люди и старики, лица с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом.

При любом подозрении повреждения миокарда нужно прояснить присутствие у пациента ишемической болезни сердца (ранее перенесенные инфаркты, стенокардия), определить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз, артериальная гипертония, вредные привычки, сахарный диабет, ожирение и пр.). Также следует выяснить, имелись ли перед приступом чрезмерные физические или эмоциональные нагрузки, инфекционно-воспалительные заболевания, травмы и т. д.

Дифференциальную диагностику также проводят с тромбоэмболией легочной артерии, аортальной аневризмой, острой формой перикардита или миокардита, плевропневмонией, межреберной невралгией, пищеварительными заболеваниями, печеночной коликой, мезентериальным тромбозом, стресс-индуцированным типом кардиомиопатии.

Далее мы рассмотрим некоторые атипичные формы патологии сердечной мышцы более подробно.

Абдоминальная форма инфаркта миокарда

Абдоминальный тип патологии отмечается примерно в 1-2% случаев, при этом чаще он проявляется гастралгией, реже – диспепсией. Симптоматика данной формы заболевания зачастую обнаруживается у стариков и женщин. Пациенты, как правило, поздно обращаются за медицинской помощью, что опять же можно связать с нетипичной клинической картиной. Это становится причиной более неблагоприятного прогноза. Так, степень госпитальной смертности при типичной форме составляет около 13%, а при абдоминальной достигает 50%.

Симптомы абдоминального варианта представлены болями в животе и/или диспептическими расстройствами. Как следствие, у больного подозревают какую-либо острую патологию брюшных органов, применяют неверную лечебную тактику, госпитализируют в непрофильное отделение, а иногда даже выполняют необоснованное хирургическое вмешательство. Еще более непредсказуемая ситуация возникает, если инфаркт миокарда развивается на фоне острого заболевания органов брюшной полости. В подобном случае значительно возрастают риски гибели больного, как вследствие обширного повреждения миокарда, так и в результате первопричины абдоминальных проявлений: массивного внутреннего кровотечения, расслаивающей аневризмы и т. д.

Таким образом, медицинским специалистам необходимо проводить не просто экстренную диагностику, а и экстренную дифференциальную диагностику острого инфаркта миокарда и острых патологий хирургического профиля.

Абдоминальная форма заболевания может ввести в заблуждение и врача, и самого больного. Если человек страдает хроническим гастритом или холецистопанкреатитом, то он не сможет идентифицировать признаки абдоминального инфаркта. Такой больной будет продолжать принимать обычные для него препараты, хотя они не приведут к облегчению состояния.

Развитие абдоминального варианта связано с локализацией зоны инфарктного некроза в непосредственной близости к диафрагме. Это и приводит к тому, что боли начинают иррадиировать в область живота. Правда, через некоторое время болевые ощущения все же смещаются к зоне грудины, снижается артериальное давление. Однако к этому моменту драгоценное время уже может быть упущено.

При поступлении пациента в хирургическое или инфекционное отделение, даже при четких признаках диспепсии и болях в животе ему должна быть назначена электрокардиография – для исключения опасной абдоминальной формы инфаркта. Такая процедура является обязательной, стандартной и несложной.

Кардиографическими критериями инфарктного приступа могут стать:

• нарушение или дугообразное повышение сегмента ST, способного слиться с положительным зубцом T, или даже перейти в зубец T отрицательного типа;
• формирование патологически нарушенного зубца Q с понижением амплитуды у зубца R, а в некоторых случаях – полная утрата зубца R с образованием QS;
• формирование отрицательного зубца T, зачастую с симметричной локализацией.

Косвенным проявлением развития острого нарушения кровообращения в миокарде может стать острая блокада ножек пучка Гиса. Дополнительно обнаруживают маркеры повреждения сердечной мышцы. Существенно повышается уровень тропонина в крови (начальные 5 часов с момента инфаркта и далее до 12 суток). Среди диагностических процедур вспомогательного порядка возможно применение эхокардиографии.

Гастралгическая форма инфаркта миокарда

Один из вариантов абдоминальной формы патологии – гастралгический инфаркт – отмечается преимущественно при заднем (диафрагмальном) поражении миокарда. Проблема проявляется сильной болью в эпигастральной зоне, реже – в правом подреберье. Болевой синдром может сопровождаться тошнотой (с рвотой или без нее), частым жидким стулом. У некоторых больных происходит желудочно-кишечное кровотечение, связанное с формированием стрессорной (острой) язвы слизистой оболочки. Прощупывание живота обнаруживает болезненность в эпигастрии, местные проявления брюшинного раздражения.

Все пациенты с острой патологией живота должны проходить процедуру электрокардиографии! Если имеется такая возможность, врачи сравнивают электрокардиограмму, снятую в момент приступа, с кардиограммой, сделанной ранее. Важно понимать, что окончательный диагноз инфаркта ставят по серии ЭКГ, поскольку во многих случаях инфарктные признаки проявляются только через несколько суток с момента старта патологического процесса.

Среди дополнительных диагностических методов возможно использование следующих процедур:

• Эхокардиография – двухмерное исследование, фиксирующее нарушения локальной сократимости сердечной мышцы и позволяющее оценить степень распространения патологического процесса, качество сократительной функции. Помимо этого, можно обнаружить пристеночные тромбы в сердечных полостях, участки сосудистого расслоения, разрывы или перикардит, а также дифференцировать инфаркт от тромбоэмболии, расслаивающей аневризмы, гипертрофической кардиомиопатии.
• Радиоизотопная миокардиальная сцинтиграфия помогает определить наличие острого инфаркта при массе некротизированной ткани не менее 3 г. Эффективность метода обусловлена способностью накопления вещества лишь жизнеспособной сердечной мышцей, и отсутствием такого скопления в очаге некроза.
• Позитронно-эмиссионное томографическое исследование – предполагает применение краткосуществующих изотопов и помогает определить миокардиальную перфузию на разных участках, выяснить жизнеспособность и найти некротизированные и ишемические очаги.
• Суточный мониторинг ЭКГ – назначается для наблюдения за нарушениями ритма и проводимости.

Если у пациента отмечается боль в области эпигастрия, то врач должен в обязательном порядке провести дифференциальную диагностику и с гастралгической формой инфаркта миокарда, и с заболеваниями пищевода и в целом пищеварительного тракта, с пневмонией и диафрагмальным плевритом. Если боли распространяются на зону правого подреберья, то следует исключить также заболевание печени и желчного пузыря, плевропневмонию, поддиафрагмальный абсцесс.

Ангинозная форма инфаркта миокарда

Один из базовых признаков инфаркта миокарда – это болевой синдром с локализацией в грудной клетке, за грудиной, в области сердца. Чаще всего речь идет об интенсивных (иногда – очень сильных), сдавливающих, пережимающих, пекущих болях. Наиболее распространенная болевая зона: грудина, либо слева от нее (может быть и справа, но значительно реже). Возможна иррадиация в нижнюю челюсть, шею и горло, спину (левая лопатка и межлопаточная зона), верхняя часть брюшной полости. Характер болевого синдрома – обширный, разлитой, не ограниченный и не точечный. Более типично волнообразное течение, с периодическими нарастаниями и послаблениями, возобновлениями и исчезновениями. Продолжительность ангинозного периода – от 15-20 минут до нескольких часов.

Ангинозная форма инфаркта миокарда представлена именно этим основным признаком – болью. Возможны и другие фоновые симптомы – сильная слабость, повышенное потоотделение (пот холодный, липкий), тремор и озноб, чувство недостатка воздуха, покашливание (связанное с одышкой), головокружение и нарушения сознания. Однако среди этих многочисленных признаков боль занимает особое место: больные указывают на нее в первую очередь.

Из-за сильных болевых ощущений пациент может становиться эмоционально возбужденным, его поведение изменяется. Возможно развитие психоза.

Перечисленные патологические проявления могут сочетаться друг с другом, либо отсутствовать. Однако боль в груди при ангинозной форме патологии – это основной, доминирующий симптом, который появляется вследствие острого кислородного дефицита миокарда или его ограниченного участка, что чаще всего становится следствием стеноза или перекрытия артерии тромбом, либо атеросклеротической бляшкой.

Ангинозная боль – это не просто болевое ощущение. Оно отличается интенсивностью, жгучестью. Возникает чувство, что сердце сдавливают и сжимают, а на груди лежит большой тяжелый камень: именно так описывают свое состояние многие пациенты. Одновременно с такой болью появляется одышка и особенный, внутренний страх – человек как бы предчувствует вероятность смерти.

Типичный жест больного с ангинозной формой приступа – ладонь прижимается к области сердца. Такое состояние при инфаркте миокарда может продолжаться не менее 20-30 минут. В это время следует правильно сориентироваться и немедленно доставить пациента в медицинское учреждение, либо обеспечить каким-либо другим способом помощь кардиолога, терапевта, фельдшера.

Больного в неотложном порядке направляют в кардиологическое реанимационное отделение, где проводят мероприятия по восстановлению адекватного кровообращения, ограничению распространения тканевых некротических изменений, предупреждению развития осложнений. Обязательным является постельный режим, круглосуточный мониторинг сердечной деятельности, медикаментозная поддержка с применением тромболитиков, антикоагулянтов, антиагрегантов, бета-адреноблокаторов (назначаются индивидуально). После стабилизации состояния больного он переводится в кардиологическое отделение стационара, где он будет находиться 2-3 недели. Этот период может быть разным, что зависит от наличия и отсутствия осложнений, размера и расположения патологического некротического очага, общего состояния и возраста пациента.

По статистике, ангинозная форма диагностируется чаще всего, что связано с интенсивной и типичной симптоматикой приступа. Важно своевременно обратить внимание на резкое ухудшение самочувствия больного и обеспечить незамедлительное медицинское вмешательство. Скорость оказания помощи – залог благоприятного исхода и для здоровья, и для жизни человека.

Карету «неотложной помощи» обязательно следует вызвать, если:

• ангинозный приступ появился впервые;
• боль усиливается и продолжается более 5-10 минут, сопровождается нарушением дыхания, тошнотой, повышенным потоотделением, сильной слабостью;
• боль не прекращается после рассасывания таблетки Нитроглицерина, либо даже усиливается (на протяжении 5 минут).

Если прием Нитроглицерина привел к исчезновению болей в сердце, то пациенту также требуется выполнить электрокардиографию для выяснения причин появления проблемы (возможный коронарный спазм и пр.).

Реагировать на приступ следует оперативно, без промедлений.

Астматическая форма инфаркта миокарда

Среди многих атипичных форм инфаркта миокарда, одним из наиболее опасных и непредсказуемых считается астматический вариант. При инфаркте к сердечной мышце перестает поступать кислород в объемах, необходимых для адекватных жизненных функций. По этой причине в миокарде формируются очаги, в которых ткань отмирает. Во многих случаях данный патологический процесс сопровождается типичными проявлениями, однако в некоторых случаях инфаркт «маскируется», «прячется», выдавая себя за другие патологии, чем «сбивает с толку» и самого пациента, и медицинского специалиста. У пожилых людей, а также у лиц, часто подвергающихся стрессам, зачастую возникает опасная астматическая форма острого приступа. Чем же она опасна? Не только развитием обширного инфаркта. Проблема может перерастать в развитие сердечной астмы и отек легких: как следствие – летальный исход. Проявляется такая форма нетипичными симптомами: удушающим приступом, кашлем с образованием густой пенящейся мокроты розоватого цвета.

Характерных для инфаркта болей в груди не отмечается. Симптоматика полностью напоминает приступ бронхиальной астмы: тяжелое затрудненное дыхание, глубокий кашель с мокротой. Ухудшение состояния обычно сочетается со снижением показателей артериального давления, нарушением сердечного ритма. Иногда наблюдается «галопный» ритм. Чаще всего астматическая форма диагностируется у пациентов, которые ранее уже перенесли инфаркт миокарда. Обычно это больные пожилой и старческой возрастной категории, особенно часто – лица с предшествующей хронической сердечной недостаточностью, повторными сердечными приступами. Боль в сердце может вовсе отсутствовать, либо быть малоинтенсивной. В то же время эпизод сердечной астмы или легочный отек становятся начальным и порой единственным клиническим признаком миокардиального очагового некроза.

У больных с классической формой патологии болевой синдром в области сердца обычно настолько выражен, что проблему невозможно не заметить и относительно легко идентифицировать. При астматической форме боль отходит на задний план, либо вообще незаметна для человека, чего не скажешь о симптоматике астматического приступа. Такой «завуалированный» вариант часто приводит к диагностическим ошибкам и становится причиной запоздалого начала правильного лечения. Летальность в данной группе больных безусловно выше, чем среди пациентов с типичной инфарктной клиникой. Чтобы избежать ошибок в постановке диагноза, очень важно качественно и своевременно обследовать людей, поступающих с подобными симптомами. Необходимо, в первую очередь, выполнить электрокардиографию, а также оперативно провести дифференциальную диагностику со всеми схожими заболеваниями.

Клиническая картина астматической формы инфаркта миокарда обусловлена легочным застоем крови. Патология опасна и может стать причиной внезапного летального исхода, поэтому важно обратиться к медицинскому специалисту при первых патологических признаках. Основные проявления, на которые следует обратить внимание:

• продолжительный выдох и трудности с вдыханием воздуха, что влечет за собой явный дискомфорт и сильную одышку (человек буквально задыхается);
• одышка сопровождается продолжающимся мучительным кашлем;
• кожные покровы бледнеют;
• выступают вены на шее;
• появляется обильное потоотделение (пот липкий, холодный);
• отмечается синюшность носогубного треугольника, пальцев верхних конечностей.

Если инфаркт развивается в ночное время, то больной резко просыпается из-за нарастающих проблем с дыханием. Это может послужить причиной возникновения панической атаки. Зачастую человек бросается к окну, пытаясь «надышаться» воздухом, хотя и такие действия не облегчают его состояния.

Появлению приступа нередко предшествуют:

• психоэмоциональное напряжение;
• общее переутомление;
• переедание перед сном;
• повышение артериального давления.

Что следует сделать при развитии астматической формы инфаркта:

• вызвать врачей «неотложной помощи»;
• открыть окно в комнате, расстегнуть больному одежду для облегчения доступа воздуха;
• помочь человеку занять удобное положение (подложить под спину подушки или свернутое одеяло, ноги опустить ниже уровня тела);
• удалить изо рта скопившуюся пену (если она есть);
• положить больному под язык таблетку Нитроглицерина.

Астматическая форма – это опасный вариант патологии, поэтому распознаванию проблемы следует уделять особое внимание, тщательно отслеживая все имеющиеся симптомы.

Безболевая форма инфаркта миокарда

Малосимптомная, асимптомная или безболевая форма диагностируется очень сложно. Такие варианты инфаркта миокарда с зубцом Q зачастую можно наблюдать у больных сахарным диабетом, у пожилых людей и стариков, у лиц, недавно перенесших оперативное вмешательство, а также у пациентов с психическими заболеваниями или расстройствами когнитивных функций.

В отдельных ситуациях развитие безболевой формы может быть обусловлено относительно малой степенью поражения миокарда (так называемый мелкоочаговый инфаркт). Диагностическое обнаружение данного варианта патологии обычно сложное, характерные изменения на электрокардиограмме могут отсутствовать, а диагноз ставится лишь по информации, полученной в ходе тропонинового теста.

При отсутствии болевого синдрома врач должен собрать максимально полную анамнестическую картину, выполнить осмотр для выявления других объективных признаков патологического процесса в миокарде. Следует обратить внимание на такие симптомы:

• расстройства сознания;
• синюшность пальцев, губ и носогубного треугольника;
• затруднение дыхания;
• профузное потоотделение;
• повышение температуры, озноб;
• понижение артериального давления, либо низкое пульсовое артериальное давление;
• вздутие венозных сосудов в области шеи;
• замедление или ускорение сердцебиения;
• возникновение новых сердечных шумов;
• патологический III, IV сердечный тон;
• пониженное содержание кислорода в крови;
• отек одной нижней конечности;
• несоответствие показателей артериального давления на левой и правой руке;
• появление шума трения перикарда или плевры;
• слабость или отсутствие дыхания с одной стороны легких;
• появление легочных хрипов;
• очаговые неврологические симптомы;
• боль при прощупывании живота.

Даже при выявлении хотя бы одного из вышеуказанных проявлений человека следует госпитализировать в стационар.

Частая ситуация с инфарктом выглядит следующим образом:

• боль отсутствует, но внезапно снижается артериальное давление, отмечается головокружение;
• в глазах «темнеет», выступает холодный пот.

В подобной ситуации следует сразу же вызвать «неотложную помощь», уложить человека на кровать с приподнятым изголовьем, распахнуть окно и ослабить одежду, исключить любую физическую активность, категорически исключить курение, прием пищи и алкоголя. Можно положить под язык Нитроглицерин или впрыснуть Изокет.

К сожалению, далеко не всегда удается выявить безболевую форму инфаркта. Согласно статистике, в четверти всех случаев поражения миокарда инфаркт становится случайной находкой в ходе вскрытия умершего человека. Некоторые из этих случаев, скорее всего, происходят в условиях, когда отсутствует возможность выполнить полноценную и качественную диагностику, либо пациент просто не обращается за медицинской помощью, не догадываясь обо всей серьезности и опасности своего состояния.

Аритмическая форма инфаркта миокарда

Аритмия – признак, характерный для любой формы инфаркта миокарда. Однако в некоторых случаях этот симптом выходит на первый план, полностью вытесняя другие проявления, в том числе и боль. Среди множества различных нарушений ритма у больных с острым инфарктом могут возникать:

• Аритмии, обусловленные отсутствием электрической стабильности поврежденного участка миокарда (экстрасистолия желудочков, тахикардия желудочков, ускоренный ритм – желудочковый и АВ-соединения).
• Аритмии, связанные с острой сердечной недостаточностью и высоким тонусом симпатической нервной системы, что, в свою очередь, объясняется непосредственно острым инфарктом (предсердная фибрилляция, синусовая тахикардия, пароксизмальная предсердная тахикардия, экстрасистолия предсердий).
• Брадисистолические аритмии (синусовая брадикардия, внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады, заместительные ритмы из атриовентрикулярного соединения).

В большинстве случаев тяжелые типы аритмий возникают в острейшем и остром периоде инфаркта. Часто проблема появляется еще до момента госпитализации больного, поэтому важно, чтобы на этапе оказания догоспитальной помощи медицинский специалист имел все необходимое для того, чтобы оказать адекватную помощь человеку с аритмической формой приступа.

Большую роль в доминировании нарушений ритма и проводимости играет состояние центральной гемодинамики. Сбой систоло-диастолического левожелудочкового механизма характеризуется уменьшением сердечного выброса, развитием синусовой тахикардии, поддерживающей минутный объем кровотока. Одновременно с этим возрастает сердечная гемодинамическая нагрузка, чем и объясняется появление аритмии.

Аритмическая форма инфаркта миокарда – это отмирание зоны мышечной ткани сердца (чаще всего вызванное отрывом атеросклеротической бляшки или тромба от стенки коронарного сосуда с последующим закупориванием его просвета), которое проявляется преимущественно нарушением сердечного ритма. Чаще всего у пациентов с инфарктом обнаруживают мерцательную аритмию. Дополнительные симптомы:

• ощущение собственного сердцебиения;
• одышка;
• чувство тревоги и страха.

При неоказании помощи на любом этапе приступа может произойти остановка сердца, поэтому важно как можно скорее обеспечить больному квалифицированную медицинскую помощь.

Церебральная форма инфаркта миокарда

Церебральная, или цереброваскулярная форма патологии диагностируется преимущественно у пожилых людей, имеющих стенозы внутричерепных и/или экстракраниальных артериальных сосудов. У многих из них ранее уже отмечались эпизоды расстройства кровообращения в головном мозге.

Церебральная форма чаще проявляется нарушениями сознания, обморочными состояниями, головокружением, приступами тошноты (возможно с рвотой). У некоторых больных присутствуют симптомы преходящего расстройства мозгового кровообращения, вплоть до тяжелых проявлений и фонового развития инсульта.

Основные симптомы церебрального инфаркта миокарда:

• боль в голове (внезапная, тупая);
• головокружение;
• нарушения сознания (оглушенность, предобморочное состояние, вплоть до обморока);
• шум в ушах;
• повышенная утомляемость и общая сильная слабость;
• онемение конечностей, лица, головы, других участков тела;
• судороги;
• болевые ощущения в области шеи, груди, ребер, спины;
• дрожь пальцев рук, парезы;
• нарушенная речь (трудности произношения, непонятность речи – словно «заплетается язык»);
• гипертрофированное ощущение тревоги, иногда – плаксивость, уверенность в плохом исходе;
• внезапно нахлынувшая апатия, безразличие.

Нередко цереброваскулярные проявления сочетаются с болями в сердце, расстройством пищеварительной функции (боль в животе, тошнота, «нервный» понос), тяжестью дыхания, утратой голоса.

Ситуация требует немедленной госпитализации больного в кардиологическое или неврологическое отделение, где ему будет проведена качественная диагностика и оказана экстренная медицинская помощь.

Ишемические процессы в головном мозге происходят вследствие понижения минутного сердечного объема, спровоцированного поражением левого желудочка или расстройством ритма и проводимости. В отдельных случаях речь идет о приступах Морганьи-Адамса-Стокса, которые сопровождаются потерей сознания, нарушением дыхательной функции, судорогами. Появление данного синдрома объясняется острой кислородной недостаточностью головного мозга, что связано с резким снижением сердечного выброса.

У некоторых пациентов ишемия головного мозга возникает в результате тромбоэмболии мозговых сосудов вследствие формирования тромбов в левом желудочке (в процессе развития обширного инфаркта миокарда). В данной ситуации чаще говорят не о церебральной форме инфаркта миокарда, а о его осложненном течении.

Особое место занимают геморрагические инсульты, возникающие на фоне инфаркта миокарда. Подобное развитие событий отмечается примерно у 1% пациентов и является следствием интенсивного и недостаточно контролируемого противотромботического лечения.

Коллаптоидная форма инфаркта миокарда

Коллаптоидный вариант проявляется резким развитием коллапса – опаснейшего состояния, при котором возникает внезапная артериальная гипотензия, отмечается головокружение, выступает холодный пот, темнеет в глазах. Клиническая картина полностью сходна с явлениями кардиогенного шока.

Подобное развитие событий обнаруживается у 6% больных и завершается неблагоприятно практически в половине случаев. У пациентов происходит острое нарушение сосудистой перфузии, стремительное расстройство периферической и микроорганной гемодинамики. Отмечается сбой циркуляции крови, нарушается обмен веществ и водно-электролитное равновесие, нарастает тканевая гипоксия, развивается полиорганная недостаточность.

Коллаптоидная форма типична для пациентов с масштабными повреждениями сердечной мышцы, больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом, лиц с предшествующей сердечной недостаточностью, блокадой левой ножки пучка Гиса и нарушением фракции левожелудочкового выброса.

Патофизиологический механизм развития коллаптоидной формы инфаркта миокарда довольно сложный, в процесс вовлекаются различные органы и системы с разной степень адаптации. Поражение и омертвение тканей миокарда провоцирует систолическую дисфункцию, снижается сосудистая сократимость, падает артериальное давление, возникает дефицит периферической перфузии. Нарастающая гипотензия способствует усугублению ишемических процессов, что сопровождается выраженными изменениями на электрокардиограмме и УЗИ-мониторинге.

Ишемия провоцирует задержку жидкости и натрия в попытках сохранить перфузию путем повышения внутрисосудистого объема. Эта компенсаторная реакция приводит к нарастающему отеку легких, нарушению сердечной функции и развитию гипоксии.

Крайне тяжелое критическое состояние без своевременно оказанной экстренной медицинской помощи завершается гибелью пациента.

Важно понимать, что во многих случаях интенсивный приступ сердечной боли не является основным признаком инфаркта миокарда. Существует много форм нетипичного клинического течения патологического процесса. Поэтому при постановке диагноза нельзя ориентироваться исключительно на симптоматику. Дополнительное значение имеют такие признаки:

• острые ишемические изменения на электрокардиограмме;
• возникновение на электрокардиограмме патологических зубцов Q;
• визуализация зон миокарда с утратой жизнеспособности или нарушенной локальной сократимостью в виде признаков, характерных для ишемии;
• определение внутрикоронарных тромбов в ходе коронарной ангиографии.

Кроме этого, важным критерием для выявления некроза миокарда является повышение уровня соответствующих маркеров в крови. Предпочтительно определение сердечного тропонина, который необходимо определять как можно быстрее.

Сердце – это орган, который особенно чувствителен к ишемическим изменениям. Отсутствие адекватного коллатерального кровообращения при перекрытии крупного коронарного сосуда уже через полчаса приводит к гибели клеток сердечной мышцы. Такая динамика миокардиального некроза и объясняет необходимость как можно более ранних мероприятий по диагностике и лечению инфаркта миокарда. Предварительный диагноз должен быть установлен уже при первом контакте медицинского специалиста с больным. В свою очередь, у медработника должна присутствовать возможность выполнить и интерпретировать картину электрокардиограммы. Если специалист не может сделать интерпретацию, то следует неотложно провести дистанционную консультацию.

Вне зависимости от формы инфаркта миокарда, выполнение электрокардиографии является обязательным: постановка диагноза лишь на основе клинической симптоматики невозможна.