Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Хронический одонтогенный остеомиелит
Последняя редакция: 07.06.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Следствием осложненного острого остеомиелита может стать хронический одонтогенный остеомиелит – тяжелая стоматологическая патология, протекающая с гнойной воспалительной реакцией и скоплением гнойных масс в полостях костной ткани. Страдает кость, костный мозг, а также окружающие мягкие ткани на фоне предшествующей сенсибилизации организма. Заболевание имеет различные варианты течения, свои диагностические и терапевтические особенности. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
В детском возрасте хронический одонтогенный остеомиелит вызывается преимущественно облигатно-анаэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами. Состав гнойной микрофлоры зависит от возрастной принадлежности больного. Так, чем старше пациент, тем о большем количестве ассоциаций и строгих анаэробов может идти речь.
Выяснено, что при одонтогенном остеомиелите микрофлора часто представлена в среднем пятью или шестью разновидностями аэробных и анаэробных микроорганизмов, или более того.
Хронический одонтогенный остеомиелит – нередкое заболевание в практике хирургов-стоматологов. Оно встречается так же часто, как челюстной периостит или хронический периодонтит. Среди всех случаев остеомиелита на долю одонтогенного патологического процесса приходится около 30%. Заболевание чаще обнаруживается у людей молодого и среднего возраста (средний возраст заболевших – 25-35 лет). Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. В большинстве случаев поражается нижняя челюсть.
Причины хронического одонтогенного остеомиелита
Первопричина возникновения хронического одонтогенного остеомиелита – это, собственно, острый остеомиелит, который не подвергался лечению, либо его лечили неправильно или неполно. В свою очередь, острая патология может развиваться в результате множества причин, которые тесно связаны с попаданием патогенных микроорганизмов в ткань кости через систему кровообращения. «Виновниками» чаще становятся бактерии, реже – вирусы и грибковая инфекция.
Инфицирование кости происходит вследствие следующих факторов:
- травмы зубов, кариозные зубы, прочие стоматологические патологии, в том числе периодонтиты, периоститы, гранулема и пр.;
- сепсис, бактериемия;
- любые острые и хронические инфекционные болезни в организме;
- отсутствие гигиены ротовой полости, либо недостаточно тщательное соблюдение гигиенических правил;
- лицевые фурункулы;
- гнойные отиты, тонзиллиты;
- скарлатина;
- пупочные воспалительные реакции (гнойно-септические осложнения);
- дифтерия.
В детском возрасте причины часто специфические, так как связаны с анатомическими и функциональными особенностями организма ребенка. Так, среди наиболее распространенных «детских» причин выделяют такие:
- активный рост костных тканей;
- смена молочных зубов и становление постоянных моляров;
- изменение челюстно-лицевой структуры;
- истонченные зубные пластины и широкие трубчатые пространства;
- обширная капиллярная сеть;
- несовершенная иммунная система, чрезмерная восприимчивость к патологическим возбудителям.
Одонтогенный остеомиелит возникает при попадании болезнетворных микроорганизмов из больных зубов или других стоматологических инфекционных очагов. [2]
Факторы риска
- Физиологические и анатомические особенности челюстного строения:
- активный рост костной системы;
- изменения при смене молочных зубов;
- расширенные Гаверсовы каналы;
- восприимчивые трабекулы кости;
- инфекционно-восприимчивый миелоидный костный мозг;
- обширная кровеносная и лимфатическая сеть.
- Слабые неспецифические защитные силы, ослабленные переутомлением, стрессом, переохлаждением, перенесенными инфекционными заболеваниями (ОРВИ, аденовирус и пр.), травмами, прочими патологическими состояниями.
- Иммунопатологии, как врожденные, так и приобретенные, связанные с сахарным диабетом, гемопатологиями и пр.
- Общие иммунологические нарушения, продолжительно существующая одонтогенная патология, неблагоприятные изменения со стороны тканей и сосудов костного мозга.
Патогенез
На сегодняшний день известны следующие патогенетические версии развития хронического одонтогенного остеомиелита:
- Инфекционно-эмболическая версия Боброва-Лексера: воспалительная костная реакция развивается вследствие эмболической транспортировки инфекционного возбудителя с его блокировкой в концевых сегментах капиллярных сосудов, либо при их тромбировании. Расстройство кровотока и неправильная костная трофика приводит к омертвению кости, а последующее инфицирование влечет за собой развитие гнойного воспаления.
- Версия аллергической обусловленности от доктора С. Дерижанова: омертвение кости происходит из-за токсического воздействия повторно сформированных аутоиммунных тел, в виде ответной реакции на многократное проникновение «чужого» белка.
- Воспалительная реакция выходит за границы пародонта, а первоисточником и областью вхождения инфекционных возбудителей становится предшествующая патология мягкотканных или твердотканных зубных структур, а также периодонта.
- Отсутствуют или недостаточно проявляются процессы регенерации в надкостнице и кости при остром остеомиелите, что приводит к преобладанию костной деструкции и формированию следующих деструктивных очагов.
Симптомы хронического одонтогенного остеомиелита
С момента попадания инфекции в костную ткань и до появления первых патологических проявлений может пройти немало времени. Вначале больной начинает испытывать дискомфорт при пережевывании пищи, затем – и в спокойном состоянии. Начинается развитие периостита. С нарастанием воспалительных явлений клиническая картина расширяется:
- болевой синдром усиливается, отмечается иррадиация в ухо, висок;
- ткани ротовой полости отекают, десны становятся болезненными;
- зубы со стороны воспаления становятся патологически подвижными;
- возникают трудности с пережевыванием и проглатыванием пищи;
- при нижнечелюстном одонтогенном остеомиелите иногда немеет область подбородка;
- ощущается неприятный запах изо рта;
- затрудняется речь;
- увеличиваются регионарные лимфоузлы;
- изменяется округлость лица.
С развитием гнойного абсцесса повышается температура, формируется свищевой канал, посредством которого гнойные массы вытекают наружу.
По истечении острого периода (около 2-х недель) патология переходит в подострую стадию: гнойная масса выходит через свищ, отечность спадает, боль стихает, однако проблемы с жеванием остаются, зубы все так же шатаются (могут и выпадать). Далее формируется непосредственно хроническое течение одонтогенного остеомиелита. Клиническая картина становится более вялой, на протяжении нескольких недель происходит отторжение тканей. Через некоторое время некротизированные ткани вместе с гноем выходят через свищевой канал, либо отмечается развитие обширного абсцесса. [3]
В первую очередь, при обострении хронического одонтогенного остеомиелита присутствуют признаки общей интоксикации:
- повышенная температура;
- общая слабость, недомогание, озноб;
- диспепсия;
- больной пассивен, кожа бледная, общее состояние среднетяжелое или тяжелое.
При внешнем осмотре обращает на себя внимание лицевая асимметрия, обусловленная коллатеральным мягкотканым отеком. Присутствует муфтовидный инфильтрат, зубы со стороны поражения подвижные, имеется отек десны и переходной складки слизистой оболочки. Ткани гиперемированы, десна болезненна при пальпации.
Отмечается увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов. Больной не может открыть рот, либо приоткрывает его с трудом и неполностью. Обращает на себя внимание гнилостный запах из ротовой полости. [4]
Хронический одонтогенный остеомиелит у детей
Особенности течения одонтогенного остеомиелита в детском возрасте:
- хронизация процесса у детей происходит намного реже, чем у взрослых пациентов;
- чаще развиваются такие осложнения, как лимфадениты, флегмоны, абсцессы;
- при распространении патологического процесса на зачатки зубов возможно появление частичной адентии;
- патология в зоне фронтальных зубов протекает не так тяжело, как в зоне моляров;
- детский одонтогенный остеомиелит отличается особенно интенсивным стартом, стремительным развитием воспалительной реакции и более быстрым восстановлением (при условии грамотного радикального лечения);
- практически отсутствует формирование капсулы секвестра.
Стадии
Течение хронического одонтогенного остеомиелита проходит через три стадии:
- На первой стадии острая симптоматика утихает, температурные показатели стабилизируются до нормы, признаки интоксикации также нивелируются. Спустя некоторое время после старта воспалительной реакции наблюдается некоторое облегчение: болевой синдром перестает беспокоить, пациенты практически возвращаются к прежнему образу жизни. Подобное «затишье» может продолжаться несколько недель. При этом в кости формируются полостные пространства, гнойная масса из свищевых отверстий почти не выходит. При внешнем осмотре отек присутствует лишь в незначительной мере.
- На второй стадии развивается повторное воспаление по типу острой формы одонтогенного остеомиелита, но показатели температуры не превышают +38°C, боль несильная, а признаки интоксикации и вовсе могут отсутствовать. Свищевое отверстие закупоривается. Гнойная масса расходится по костным и мягкотканым структурам. Возможно развитие осложнений в виде флегмоны или абсцесса. Их формирование вызывает появление сильного болевого синдрома и лихорадки: состояние нормализуется только после повторного прорыва гноя наружу.
- Для третьей стадии характерна деформация пораженных костных структур на фоне рецидива хронического одонтогенного остеомиелита. Внешне заметно искривление и изменение размеров кости и лица в целом.
Формы
В зависимости от клинико-рентгенологической картины различают следующие формы хронического одонтогенного остеомиелита:
- деструктивная;
- продуктивная;
- деструктивно-продуктивная форма.
Общее для всех форм хронического остеомиелита – это продолжительное течение и периодические рецидивы, поэтому заболевание требует длительной терапии и врачебного наблюдения.
Любую из форм заболевания можно рассматривать, как неустойчивое состояние, которое под воздействием провоцирующего фактора (сильного падения иммунитета в результате вирусной инфекции, стресса, переохлаждения и пр.) снова проявится рецидивом.
- Деструктивный вариант хронического одонтогенного остеомиелита захватывает обширную долю костной ткани. В области слизистой или кожи возникают свищевые каналы с выступающей грануляцией. На рентгене обнаруживается костный лизис с формированием секвестра.
- Деструктивно-продуктивному варианту обычно предшествует острый остеомиелит и имеет место вторичное иммунодефицитное состояние. Разрушение и восстановление костной ткани происходят равновесно. Костное вещество расплавляется диффузно (небольшие разреженные очаги и мелкая секвестрация). Капсула секвестра не определяется.
- Продуктивный вариант иначе называют гиперпластическим: он развивается у детей и молодых людей в активный период развития лицевых костей (примерно 12-18 лет). Такой остеомиелит отличается особо длительным течением и частыми рецидивами (около 7 раз в год). Патогенетические показатели данной формы одонтогенного поражения: вирулентные микроорганизмы и слабый иммунный ответ организма. Вторичные очаги инфекции обычно представлены инфицированными зубами и зачатками погибших зубов. На рентгенограмме выявляются выраженные наслоения периостально построенной костной ткани с легким трабекулярным рисунком и мелкоочаговым склерозом.
В зависимости от локализации патологического процесса выделяют одонтогенный нижнечелюстной или верхнечелюстной остеомиелит.
- Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти преимущественно распространяется на альвеолярную костную долю, иногда – на челюстное тело и ветвь. Вследствие анатомических и структурных особенностей, патология имеет тяжелое течение, формируются множественные маленькие и большие секвестры (в течение 6-8 недель). У многих больных в результате деструктивных изменений возникают патологические переломы, вызванные даже незначительным ушибом челюсти.
- Хронический одонтогенный остеомиелит верхней челюсти отличается более быстрым развитием и относительно легким течением, в отличие от нижнечелюстного поражения. Формирование секвестров происходит в течение 3-4 недель. Разлитая патология характеризуется деструктивными изменениями передней стенки гайморовой пазухи, а иногда процесс распространяется и на нижнюю часть глазницы.
Осложнения и последствия
Во многих случаях, при условии своевременного обращения больного к специалистам челюстно-лицевой хирургии и грамотно составленных терапевтических мероприятиях пациенты полностью выздоравливают.
Если же больной поздно обращается за медицинской помощью, либо получает недостаточное или неправильное лечение, возрастает вероятность развития неблагоприятных последствий и осложнений, например:
- рецидив (повторное развитие) хронического одонтогенного остеомиелита);
- челюстные и лицевые деформации;
- патологические переломы (возникают при небольшом механическом воздействии, при котором здоровая кость не сломалась бы);
- флегмоны и абсцессы лицевых тканей;
- сосудистые тромбозы, закупоривание кавернозного синуса;
- воспаление средостения.
Среди наиболее распространенных осложнений можно назвать такие:
- сепсис – результат активного гнойного воспалительного процесса – особенно сложная и опасная патология;
- распространение гнойной инфекции в челюстно-лицевое пространство, формирование абсцессов и флегмон;
- развитие воспалительных процессов в носовых пазухах;
- флебиты венозных сосудов лица;
- лимфаденит;
- воспалительные поражения височно-нижнечелюстного сустава, мышечные контрактуры;
- травматические переломы.
Наибольшее количество осложнений приходится на пациентов детского и пожилого возраста. [5]
Диагностика хронического одонтогенного остеомиелита
Диагностические мероприятия при подозрении хронического одонтогенного остеомиелита начинаются со сбора анамнеза и осмотра больного, а также продолжаются проведением рентгенографии.
Сбор анамнеза позволяет узнать, болел ли человек острым остеомиелитом (возможно, без обращения к врачам, либо с несоблюдением основных терапевтических рекомендаций). В любом из случаев проводится полное последующее обследование больного. [6]
Симптоматика хронического одонтогенного остеомиелита обычно широкая, поэтому поставить диагноз, только исходя из клинической картины, практически невозможно. Пациент во многих случаях способен нормально открыть рот, но иногда открывание неполное, что связано с воспалительными изменениями в жевательной мускулатуре.
Лимфатические узлы соответствуют норме, либо немного увеличены и пальпаторно болезненны.
В ходе осмотра ротовой полости обнаруживается воспалительная отечность, покраснение слизистых тканей, больной зуб или патологически измененная лунка ранее удаленного зуба. Со стороны слизистых или кожных покровов присутствуют свищевые каналы, посредством которых происходит зондирование сформировавшихся секвестров.
Инструментальная диагностика представлена преимущественно рентгенографией, магнитно-резонансной или компьютерной томографией. На рентгенограмме присутствуют секвестры: оптимально для выявления заболевания выполнить ортопантомограмму или рентген в прямой и боковой проекциях. При продуктивном течении заболевания секвестрация не определяется, однако повышается объем минерализации тканей, что обусловлено надкостничной реакцией. Внешне выявляется асимметрия лица, увеличение костного объема.
Лабораторные анализы назначаются в рамках общедиагностических мероприятий. Анализ крови демонстрирует воспалительные признаки, анализ мочи – без изменений. [7]
Дифференциальная диагностика
|
Заболевания, требующие дифференциальной диагностики |
Основание для проведения дифференциальной диагностики |
Диагностические мероприятия и критерии оценки |
|
Подкожная гранулема (одонтогенная) |
Вялый одонтогенный воспалительный процесс в подкожной клетчатке лица. Первичный инфекционный очаг – больной зуб, по уровню которого формируется округлый безболезненный инфильтрат до 15 мм диаметром. Кожные покровы над ним приобретают синевато-багровый окрас, со стороны ротовой полости возникает тяж, его можно прощупать в подслизистой прослойке, начиная от соответствующей зубной лунки и до инфильтрата. Периодически отмечается нагноение инфильтрата и его самостоятельное вскрытие с формированием свищевого отверстия: количество гнойного отделяемого небольшое. Пространство гранулемы заполняется вялыми грануляциями. |
Выполняется рентгенологическое исследование – панорамное, дентальное, в боковой нижнечелюстной проекции. В ходе микроскопии выявляются грануляции разных этапов зрелости. |
|
Челюстной актиномикоз |
Вторичная патология связана с распространением специфической инфекции из инфильтрата мягкой ткани возле челюсти. Структура инфильтрата плотная, возможны множественные свищевые каналы, из которых выделяется крошковидная гнойная масса. Первичная форма актиномикоза имеет много сходства с гиперпластическим остеомиелитом. |
Проводится микроскопическое исследование выделяемой массы, кожные пробы с актинолизатом, определение реакции иммунокомпетентных клеток на актинолизат. |
|
Туберкулез челюстных костей |
Типично замедленное течение, резкая боль, выраженное увеличение и болезненность лимфоузлов. Возможно вовлечение других лицевых костей, а в области воспалительной реакции формируются характерные «втянутые» рубцы. |
Назначается флюорография (рентген или компьютерная томография), проба Манту (в детском возрасте), посев экссудата, специфические кожные пробы. |
|
Челюстной сифилис |
Патология развивается вследствие гуммозного расплавления костных структур на третичном этапе сифилиса. Чаще других поражаются носовые кости, центральные зоны верхнечелюстных небных отростков, альвеолярный отросток верхней челюсти. Типично формирование участков размягчения и оссифицирующего периостита (в зависимости от формы заболевания). |
Используются методы серологической диагностики. |
|
Доброкачественные опухолевые процессы (нагноение одонтогенной кисты, остеокластома, эозинофильная гранулема, остеоидостеома). |
Доброкачественные опухоли чаще растут безболезненно, острые воспалительные признаки отсутствуют. Для подобных патологий нехарактерно периодические уменьшение и увеличение объемов новообразования. |
Выполняется рентген (панорамный, дентальный, в боковой нижнечелюстной проекции), компьютерная томография. Определяющим является итог гистологического анализа. |
|
Саркома Юинга |
Патология имеет много симптомов, схожих с хроническим остеомиелитом. Саркома Юинга сопровождается повышением температуры, лейкоцитозом, локальной костной болью, отечностью. Прогрессирование опухоли вначале медленное, затем резко ускоренное. Не типично формирование секвестров. |
Применяется рентгенография, компьютерная или магнитно-резонансная томография, биопсия. Диагноз устанавливают на основе итога гистологического анализа. |
Лечение хронического одонтогенного остеомиелита
Лечебные процедуры включают в себя следующие этапы:
- Хирургическое лечение:
- удаление очагового зуба;
- периостомия;
- остеоперфорация;
- вскрытие околочелюстного гнойного воспалительного очага.
- Консервативная терапия:
- антибиотикотерапия макролидами, угнетающими рост 100% бактероидных и фузобактерийных штаммов, цефалоспоринами III поколения, ингибиторозащищенными пенициллинами;
- в сложных ситуациях препаратами резерва становятся Ванкомицин и карбапенемы;
- прием десенсибилизирующих препаратов и иммунокорректоров;
- проведение сосудистой и противовоспалительной терапии;
- инфузионная и витаминотерапия.
Критериями эффективного лечения считаются отсутствие болей в пораженной зоне, отсутствие воспалительных признаков и свищевого отверстия.
Возможные медикаментозные назначения:
- Цефазолин 500-1000 мг, Цефуроксим 750-1500 мг с Метронидазолом 0,5% 100 мл;
- Кетопрофен 100 мг на 2 мл, либо внутрь 150 мг (пролонгированный вариант – 100 мг), Ибупрофен 100 мг на 5 мл, либо внутрь 600 мг;
- гемостатик Этамзилат 12,5% 2 мл внутривенно или внутримышечно.
По завершению лечения пациент ставится на учет и наблюдается специалистом челюстно-лицевой хирургии (посещения – дважды в год). В обязательном порядке проводится контрольная рентгенография или панорамная томография, а по показаниям – зубное протезирование. [8]
Профилактика
Не допустить развития хронического одонтогенного остеомиелита вполне возможно – например, если прислушиваться к советам врачей и выполнять следующие рекомендации:
- соблюдать тщательную гигиену ротовой полости, своевременно санировать стоматологические инфекционные очаги – в частности, кариес, пульпит и периодонтит;
- своевременно посещать стоматолога, не игнорировать первые проявления болезни;
- следить за здоровьем всего организма;
- строго выполнять все предписания врачей, не заниматься самолечением.
В целом, профилактика состоит в устранении факторов, которые могли бы привести к развитию одонтогенного остеомиелита, а также от рациональности лечения данного заболевания с острой его стадии. Важно как можно скорее локализовать гнойный воспалительный процесс, предупредить омертвение тканей кости и дальнейшую секвестрацию: больного при первых признаках патологии следует госпитализировать в хирургическое стационарное отделение.
Прогноз
К сожалению, нередко заболевание осложняется патологическими переломами, анкилозами верхней челюсти, формированием ложных суставов и рубцовых контрактур жевательной мускулатуры. При продуктивном типе патологии возможно развитие почечного и сердечного амилоидоза.
Для улучшения прогноза важно своевременно обращаться за медицинской помощью, санировать инфекционные очаги в организме, укреплять иммунитет, тщательно выполнят все назначения врача.
При условии своевременной диагностики правильного ведения пациента хронический одонтогенный остеомиелит в большинстве случаев завершается выздоровлением. Неблагоприятное течение с восходящим распространением гнойно-инфекционной реакции способно вызвать развитие менингита, энцефалита, мозгового абсцесса. При нисходящем распространении возникает опасность развития легочного абсцесса, медиастинита, сепсиса. Такие осложнения значительно повышают риск летального исхода.
Литература
Дмитриева, Л. А. Терапевтическая стоматология : национальное руководство / под ред. Л. А. Дмитриевой, Ю. М. Максимовского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.