Хронический полипозный риносинусит

Лечебные мероприятия включают в себя проведение щадящих хирургических операций, продолжительные курсы ингаляционного введения глюкокортикостероидных препаратов, кратковременные курсы системного приема кортикостероидов. Некоторым пациентам показана противогрибковая терапия и прием антибиотиков.

Возможности медицинского лечения пациентов с CRSwNP остаются ограниченными. Согласно последним рекомендациям США, как местные кортикостероиды, так и промывания носа физиологическим раствором рекомендуются в качестве начальной медицинской терапии для больных пациентов. [18] Интраназальные кортикостероиды могут уменьшить размер носовых полипов, уменьшить синоназальные симптомы и улучшить качество жизни пациентов. [19], [20] Пероральные кортикостероиды также могут уменьшить размер полипов и улучшить симптомы, но их всегда следует назначать с осторожностью, учитывая их связь с серьезными системными побочными эффектами. [21] Антибиотики могут быть полезны при лечении инфекционных обострений CRSwNP, но клинически значимая эффективность ( т.е. сокращение полипов) в крупных рандомизированных исследованиях отсутствует.

Медикаментозная терапия предполагает использование следующих групп препаратов и типов лечения:

• Топические глюкокортикостероидные средства (назальные) способствуют уменьшению размеров полипов, предупреждают развитие ранних рецидивов после хирургического удаления наростов. Побочные эффекты в большинстве случаев ограничиваются ощущением сухости в носу и носовыми кровотечениями. Влияние на состояние хрусталика и внутриглазное давление отсутствует. Чаще всего применяются такие препараты, как Мометазон, Флутиказон, Циклесонид, реже – Будесонид, Беклометазон, Бетаметазон, Дексаметазон, Триамцинолон. Стандартная дозировка – 200-800 мкг.
• Введение имплантатов с кортикостероидами в решетчатый лабиринт показано пациентам с рецидивирующим хроническим полипозным риносинуситом после проведения операции на придаточных пазухах. Подобная процедура улучшает проходимость носовых ходов и удлиняет период ремиссии. Чаще всего речь идет о саморассасывающем имплантате, выделяющем Мометазон фуроат в дозе 370 мкг. Продолжительность действия имплантата – 1 месяц.
• Кратковременные курсы кортикостероидных препаратов (от 1 до трех недель) предполагают прием внутрь метилпреднизолона в количестве 1 мг на кг массы тела с постепенным уменьшением на протяжении 2-3 недель. Такой подход позволяет уменьшить характер клинических проявлений, улучшить состояние придаточных пазух. Лечение часто сочетают с антибиотикотерапией или ингаляционным введением кортикостероидов. Пример терапии: Преднизолон внутрь по 0,5-1 мг/кг в сутки, в течение 10-15 дней. Дозу постепенно понижают, начиная с восьмого дня, на 5 мг ежедневно вплоть до полной отмены препарата. При хроническом полипозном риносинусите оптимально проводить 1-2 курса такого лечения ежегодно.
• Ирригации носовой полости физиологическим раствором натрия хлорида или раствором Рингера, часто – с добавлением гиалуроната натрия, ксилита и ксилоглюкана также демонстрируют положительный лечебный эффект.
• Короткие или продолжительные курсы системного приема антибиотиков (побочные эффекты: нарушение функции кишечника, анорексия) назначаются при наличии показаний.Отмечается, что препараты макролиды в малых дозах обладают иммуномодулирующим действием, обеспечивают устойчивую послеоперационную ремиссию. При назначении продолжительного курса следует учитывать возможную кардиотоксичность макролидов.
• Топические антибактериальные средства используются для промываний носовой полости. К примеру, раствор мупироцина обладает эффективностью, схожей с приемом внутрь амоксициллина/клавуланата, что успешно применяют против золотистого стафилококка.
• Антигистаминные лекарства уместны для лечения пациентов, имеющих сопутствующую аллергию.

При кистозных и полипозных риносинуситах физиотерапевтическое лечение противопоказано.

Биологическая терапия полипозного риносинусита

Если течение хронического полипозного риносинусита не удается взять под контроль, то к основному лечению добавляют биологическую терапию с применением моноклональных антител. При двустороннем патологическом процессе у пациентов, которым уже проводилось хирургическое вмешательство на придаточных пазухах, лечение полипозного риносинусита моноклональными антителами назначается уже при наличии трех критериев, а пациентам без операции или при невозможности ее проведения – при наличии четырех критериев:

Результаты биотерапии должны оцениваться через 4 месяца и через год после ее начала. При отсутствии положительного ответа по указанным критериям (хотя бы по одному из них), данное лечение прекращают.

Критерии для оценивания результатов:

• уменьшение полипов в размерах;
• снижение потребности в системном применении кортикостероидных препаратов;
• улучшение обонятельной функции;
• улучшение качества жизни в целом;
• снижение влияния фоновых патологий.

Об отличном показателе биотерапии говорят, если имеется положительная реакция по всем указанным критериям, об умеренном показателе – если есть положительная реакция по трем или четырем критериям. Реакция по 1-2 критериям оценивается, как слабая.

На сегодняшний день в качестве лечебных препаратов используются различные моноклональные антитела, в частности, Дупилумаб, [22] Омализумаб, Меполизумаб, [23] Бенрализумаб, Реслизумаб. Раствор для подкожного введения на основе дупилумаба – Дупиксент при полипозном риносинусите часто становится препаратом выбора. [24] Начальная рекомендованная доза для взрослого – 300 мг каждые две недели. При пропуске введения следует выполнить инъекцию как можно скорее, после чего продолжать курс в соответствии с назначенным ранее режимом.

Лечение травами

Официальная медицина не приветствует применение народного лечения при хроническом полипозном риносинусите, что связано с высоким риском усугубления заболевания и повышение интенсивности роста полипов. Народные средства разрешается использовать только после консультации с лечащим доктором и на фоне основного лечения, назначенного врачами.

Возможные рецепты фитотерапии:

• Семена тыквы (5 ст. л.) перетирают с 200 мл облепихового масла, хорошо перемешивают. Принимают по 1 ч. л. ежедневно за 15 минут до первого приема пищи. Частота приема: 10 дней принимать, 5 дней перерыв, до стойкого улучшения состояния. Лекарство следует хранить в холодильнике.
• Смешивают равные части ромашки и чистотела. Заливают 1 ст. л. полученной смеси 200 мл кипящей воды, настаивают под крышкой на протяжении нескольких часов. Принимают средство по 1 ст. л. за 30 минут до каждого приема пищи. Длительность лечения – 4 недели, далее прием можно повторить после 10-дневного перерыва.
• Помещают в кастрюльку 1 ст. л. ягод можжевельника, заливают 200 мл кипятка и выдерживают на малом огне на протяжении 10 минут. Далее средство остужают, фильтруют и пьют по 50 мл трижды в сутки через час после еды.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство заключается в проведении функциональной эндоскопической операции с целью удаления полипов, исправления анатомических дефектов (искривлений перегородки, гипертрофии раковин носа и пр.), осмотра и коррекции размеров соустья придаточных пазух, вскрытия и удаления клеток решетчатого лабиринта, которые поражены патологическими наростами.

Полипы удаляют в соответствии с принципами малоинвазивной хирургии, с минимальными повреждениями слизистых тканей. Носовую перегородку оперируют с сохранением ее опорной функции. Если обнаруживается дополнительное соустье верхнечелюстных пазух, то его соединяют с основным.

Если речь идет о полипозно-гнойном ринсинусите, то вмешательство предполагает восстановление сообщения с носовой полостью, создание условий для нормального воздухообмена в пазухах, удаление наростов и гноя. При этом слизистая ткань пазух не удаляется, вне зависимости от наличия отека. Прежде чем приступить к операции, врач выясняет микробиологические особенности воспалительного процесса, определяет тип возбудителя и чувствительность его к антибактериальным препаратам.

Схожий подход применяется и по отношению к грибковому полипозному синуситу. В данном случае иногда приходится проводить микрогайморотомию сквозь переднюю стенку, либо через нижний носовой канал. Основное условие для устранения грибкового процесса в пазухах – это восстановление аэрации.

У пациентов с муковисцидозом, синдромом Картагенера полипы удаляют регулярно, поскольку во всех случаях происходит повторный рост образований.