Тимпанопластика

Подход и конкретная техника проведения операций по восстановлению барабанной перепонки, а также звукопроводящей системы зависят от размера и местоположения перфорации, причины патологии, наличия и степени поражения структур среднего уха, анатомических особенностей наружного слухового прохода и т.д. [10]

Некоторые операции можно проводить через слуховой проход – трансмеатальным доступом (позволяющим выполнять менее инвазивное эндоскопическое вмешательство), однако чаще, чтобы обеспечить больший доступ к среднему уху и сосцевидному отростку, требуется разрез перед ухом, называемый эндауральным доступом, или за ухом – ретроаурикулярным доступом. [11]

Для проведения таких операций используются специальные микрохирургические инструменты и операционные бинокулярные микроскопы, для сверления кости – алмазные боры.

В качестве трансплантационного материала для закрытия перфораций барабанной перепонки применяют аутологичную ткань: фасцию височной мышцы (получаемую через небольшой разрез примерно на 2-3 мм кзади от верхней части заушной борозды), надхрящницу козелка ушной раковины или тимпаномеатальный лоскут – хирургически созданный лоскут ткани, состоящий из сегмента кожи слухового прохода и прикрепленной барабанной перепонки, которые поднимаются в полость среднего уха. Также могут быть использованы аллотрансплантаты. [12], [13]

Аутологичные трансплантаты для закрытия дефекта барабанной мембраны обычно размещаются техникой подкладки (подложки) с дополнительным закреплением на костном слуховом проходе или техникой наложения – с размещением трансплантата между фиброзным слоем перепонки и приподнятым эпидермисом ее наружного слоя. [14]

Тимпанопластика по Вульштейну подразумевает выбор типа оперативного вмешательства, максимально использующего функционирующие структуры звукопроводящего аппарата среднего уха, а при их частичной или полной потере – реконструкцию слуховых косточек (молоточка, наковальни и стремечка) и барабанной перепонки с помощью различных материалов. Для замены слуховых косточек сейчас используют различные виды отологических протезов. [15]

В середине 1950-х годов немецким отохирургом Хорстом Людвигом Вульштейном (1906-1987), который считается основоположником современной микрохирургии уха, были предложены основные типы тимпанопластики, которые постоянно совершенствуются специалистами хирургической отиатрии. [16]

Тимпанопластика 1 типа – мирингопластики с трансмеатальным доступом – показана при отсутствии повреждений цепи слуховых косточек. В результате операции воссоздаются практически естественные размер и форма полости среднего уха.

Тимпанопластика 2 типа выполняется в случаях перфорации барабанной мембраны с эрозией костного молоточка; трансплантат перепонки соединяют с наковальней или остатками молоточка.

Тимпанопластику 3 типа применяют при нарушении целостности барабанной перепонки и разрушении двух слуховых косточек – при неповрежденном и подвижном стремечке, к которому фиксируется трансплантат. Это несколько укорачивает цепь слуховых косточек, но устраняет ее прерывание.

Тимпанопластика 4 типа может проводиться, если разрушение слуховых косточек затронуло всю или часть ножек стремечка; дефект барабанной перепонки закрывается ее сохранившейся натянутой частью (pars tensa) или свободным лоскутом, который соединяется с подножкой стремечка у края открытого овального окна улитки.

Тимпанопластика 5 типа предполагает не только размещение трансплантата перепонки и соединение слуховых косточек с лестницей преддверия костного лабиринта, но и создание нового овального окна, отделяющего лабиринт от среднего уха. Но данный тип операции целесообразен только при анкилозе (неподвижности) стремечка.

При хроническом гнойном отите, а также при развивающемся на фоне его обострения мастоидите для удаления из среднего уха (или ячеек сосцевидного отростка) гнойного экссудата может быть проведена санирующая операция с тимпанопластикой. Это так называемая раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой 1 типа – мирингопластикой, в ходе которой производится вскрытие надбарабанного пространства (эпитимпанума или аттика) с удалением его наружной стенки, а также вскрытие пещеры сосцевидного отростка (mastoid antrum).

В завершение всех типов тимпанопластики все разрезы послойно ушивают, а кожу ушивают внутрикожным швом с помощью абсорбирующегося хромированного кетгута. Также место разреза могут быть наложен пластырь стери-стрип. В слуховой канал закладывают пропитанные суспензией (антибиотик Ципрофлоксацин + кортикостероид Дексаметазон) губчатые послеоперационные тампоны Мероцель. Затем на 24 часа накладывают прочно сжимающую повязку.