Лечение нейропатической боли

В настоящее время лечение нейропатической боли предусматривает использование:

• антидепрессантов,
• антиконвульсантов,
• трамадола,
• опиоидов,
• местных анестетиков.

Европейские рекомендации по лечению нейропатической боли

Состояние проблемы

• Невропатическая боль имеет широкое распространение в популяции
• Невропатическая боль часто достигает высокой степени интенсивности
• Невропатическая боль часто ассоциирована с коморбидными расстройствами (депрессия, тревога, расстройство сна), высокой инвалидизацией, снижением качества жизни, снижением трудоспособности

Невропатическая боль неудовлетворительно диагностируется и лечится в терапевтической практике.

Врачебная тактика

• Внимательно выслушать пациента (слова-дескрипторы невропатической боли);
• Оценить тип боли (нейропатическая, ноцицептивная, комбинированная, ни та, ни другая);
• Диагностика заболевания, приведшего к возникновению невропатической боли и его лечение, если таковое возможно;
• Разработка стратегии лечения, ориентированной на уменьшение боли, повышение функциональных способностей пациента, повышение качества жизни;
• Лечение должно начинаться как можно раньше и проводиться активно.

Диагностика нейропатической боли

Использование скрининговых методов выявления признаков возможной невропатической боли. Критерии невропатической боли:

• Локализация боли соответствует анатомическим зонам иннервации;
• При клиническом исследовании выявляются сенсорные расстройства (на прикосновение, укол иглой, тепловые, холодовые стимулы);
• Установлена причина невропатической боли (клиническими или инструментальными методами).

Фармакотерапия является основным методом лечения невропатической боли.

Принципами фармакотерапии являются:

• Определение препарата для лечения и его выписка;
• Информирование пациента о заболевании, тактике лечения, возможных нежелательных явлениях, длительности лечения;
• Контро исполнения пациентом предписаний врача. 50

Болевая полинейропатия (исключены болевая полинейропатия после химиотерапии и ВИЧ-полинейропатия)

• Доказана эффективность: трициклических антидепрессантов (ТЦА), дулоксетина, венлафаксина, прегабалина, габапентина, опиоидов, трамадола (уровень А);
• NNT*: ТЦА = 2.1-2.5, венлафаксин = 4.6, дулоксетин = 5.2, рпентин = 3.9, опиоиды = 2.6, трамадол = 3.4; I
• е показаны: препараты капсаицина, мексилетин, окскарбазеприн, СИОЗС, топирамат (уровень А), мемантин, миансерин, местно клонидин уровень В); неубедительные/противоречивые результаты: карбамарин, вальпроаты, СИОЗС.

Рекомендации:

• ТЦА, прегабалин, габапентин (препараты первого ряда);
• ИОЗН - препараты второго ряда (при отсутствии риска кардиальных осложнений);
• Трамадол или сильные опиоиды - препараты третьего ряда
• NNT - Number Needed to Treat. Показатель, представляющий собой отношение количества пациентов в исследовании к количеству паиентов с 50% и более снижением интенсивности боли. Чем ниже рсазатель NNT, тем эффективнее лечение.

Постгерпетическая невралгия

• Доказана эффективность ТЦА, прегабалина, габапентина, опиоидов (уровень А);
• Вероятно эффективны: лидокаин местно, трамадол. вальпроаты. капсаицин местно (уровень В);
• NNT: ТЦА = 2.6, прегабалин = 4.9, габапентин = 4.4, опиоиды = 2.7, трамадол = 4.8, вальпроаты = 2.1;
• Не рекомендованы: NMDA-антагонисты, месилетин, лоразепам (уровень А).

Рекомендации:

• ТЦA, прегабалин, габапентин - препараты первого ряда;
• Лидокаин местно (особенно у пожилых и при наличии аллодинии);
• Сильные опиоиды - препараты второго ряда.

Тригеминальная невралгия

Доказана эффективность карбамазепина (уровень A), NNT = 1.8; Вероятно эффективен окскарбазепин (уровень В);

• Другие препараты (баклофен, ламотриджин) можно назначать только при неэффективности карбамазепина или окскарбазепина или нежелательности хирургического лечения,
• Не рекомендуются: глазные капли с анестетиками (уровень А).

Рекомендации :

• Карбамазепин 200-1200 мг в сутки или Окскарбазепин 600-1800 мг в сутки;
• В медикаментозно рефрактерных случаях - хирургическое лечение.

Центральная невропатическая боль

Центральная постинсультная боль, боль после спинальнои травмы:

• Вероятно эффективны: прегабалин, ламотриджин, габапентин. ТЦА (уровень В)
• Не рекомендуются: вальпроаты, мексилетин (уровень В).

Нейропатическая боль при рассеянном склерозе:

• Каннабиноиды (уровень А) рекомендованы только в случае неэффективности других медикаментов.
• Прегабалин - для центральной боли:
• Каннабиноиды для боли при рассеянном склерозе.
• Радикулярная боль в спине: нет рандомизированных клинических исследований;
• Послеоперационная/посттравматическая невропатическая боль: очень мало исследований;
• Комплексный регионарный болевой синдром 2 типа: нет рандомизированных клинических исследований.
• Невропатическая боль при инфильтративной опухоли: габапентин или амитриптилин в дополнение к опиоидам,
• Посттравматическая/послеоперационная невропатическая боль: амитриптилин или венлафаксин;
• Фантомная боль: габапентин или морфин (?);
• Синдром Гийена-Барре: габапентин.

Оценка эффективности лечения

1. Клиническое значение имеет уменьшение боли более чем на 30%;
2. Уменьшение феноменов, сопровождающих невропатическую боль (опрос пациента, оценка аллодинии при повторных визитах);
3. Улучшение сна и настроения;
4. Улучшение функций (при опросе пациента уточняется, что он может делать, оценивается поведение и действия пациента на приеме у врача);
5. Повышение качества жизни;
6. Возможные побочные эффекты.

П.п. 1,2,3,4,5 - п.6 = общее удовлетворение. При неэффективности медикаментозного лечения показана нейростимуляция.