Лечение ноцицептивной боли в спине

Лечение ноцицептивного болевого синдрома предусматривает три аспекта:

• ограничение ноцицептивного потока в ЦНС из очага повреж­дения,
• подавление синтеза и секреции алгогенов,
• активация антиноцицепции.

Ограничение ноцицептивной импульсации

Из очага повреждения достигается использованием локальных (местных) анестетиков, наиболее популярными из которых являются прокаин (новокаин), лидокаин. Механизм их действия заключается в блокаде натриевых каналов мембраны нейрона и его отростков. Без активации натриевой системы невозможна генерация потенциала асйствия и, следовательно, ноцицептивного импульса.

Для прерывания ноцицептивной афферентации используются методы блокады проведения по периферическим нервам и спинному мозгу. В данном пособии мы не преследуем цель подробного изложения соответствующих методик, они подробно освещены в специальной литературе по методам обезболивания. Кратко сообщим об используемых методах блокад:

• Поверхностная анестезия
• Инфильтрационная анестезия
• Регионарная анестезия (блокада периферических нервов)
• Центральная блокада

Поверхностная анестезия преследует цель блокады возбуждения ноцицепторов, когда причина, вызвавшая боль, локализуется поверхностно в коже. В общетерапевтической или неврологической практике возможно использование инфильтрации по типу "лимонной корочки" 0,5 - 0,25% раствором новокаина. Возможно использование местных анестетиков в виде мазей и геля.

Инфильтрационная анестезия используется для введения анестетика в глубокие слои кожи и скелетные мышцы (например, миогенные григгерные зоны). Наиболее предпочтительным является использование прокаина.

Регионарная анестезия (блокада периферических нервов) должна выполняться специалистами, имеющими специализированную подготовку. К тяжелым осложнениям блокады периферических нервов относят апноэ, депрессию кровообращения и эпилептические припадки. Для ранней диагностики и успешного лечения тяжелых осложнений необходимо придерживаться тех же стандартов основного мониторинга, которые приняты для общей анестезии. В настоящее время используются блокады плечевого сплетения (надключичным и подключичным юступом). блокада межреберных нервов, мышечно-кожного нерва, лучевого, срединного и локтевого нервов, пальцевых нервов верхней конечности, внутривенная регионарная анестезия верхней конечности но Биру, блокада бедренного, запирательного, селалишного нервов. блокада нервов в подколенной ямке, регионарная анестезия стопы, внутривенная регионарная анестезия нижней конечности по Биру, блокада межреберных нервов, шейного сплетения, паревертебральная торакальная блокада, блокада подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного, бедренно-полового нервов, инфильтрационная анестезия полового члена.

Спинномозговая, эпидуралъная и каудальная анестезия предполагают введение местного анестетика в непосредственной близости от спинного мозга, поэтому их объединяют под термином "центральная блокада".

Спинномозговая анестезия заключается в инъекции раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. Она используется при операциях на нижних конечностях, тазобедренном суставе, промежности, нижнем этаже брюшной полости и поясничном отделе позвоночника. Спинномозговую анестезию можно выполнять только в операционной, полностью оснащенной оборудованием для мониторинга, общей анестезии и реанимационных мероприятий.

В отличие от спинномозговой анестезии, результатом которой является полная блокада, при эпидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой, что зависит от подбора анестетика, его концентрации и дозы. Эпидуральную анестезию применяют при различных хирургических вмешательствах, в первом периоде родов, для лечения послеоперационной боли. Эпидуральную анестезию можно выполнять только при условии полного обеспечения оборудованием и лекарственными средствами, необходимыми для лечения возможных осложнений - от легкой артериальной гипотензии до остановки кровообращения.

Каудальная анестезия предусматривает введение анестетика через крестцовую щель - срединно расположенный костный дефект в самой нижней части крестца, которая прикрыта плотной крестцово-копчиковой связкой. У 5-10% людей крестцовая щель отсутствует, следовательно, у них каудальная анестезия невозможна. Подобно эпидуральному пространству поясничного отдела позвоночника, крестцовый канал заполнен венозным сплетением и рыхлой соединительной тканью.

Подавление синтеза и секреции альгогенов

Одним из механизмов периферической сенситизации и первичной гипералгезии является синтез и секреция альгогенов в очаге повреждения. При повреждении тканей фосфолипаза А2 метаболизирует фосфолипиды клеточных мембран до арахидоновой кислоты, которая в свою очередь окисляется ферментом циклооксигеназой (ЦОГ) до циклических эндопероксидов, превращаемых ферментами простагландин-изомеразой, тромбоксансинтетазой и простациклинсинтетазой соответственно в простагландины, тромбоксан А2 и простациклины. Простагландины (ПГ) могут как прямо стимулировать периферические ноцицепторы (ПГЕ2, ПГI2), так и сенситизировать их (ПГЕ2, ПГЕ1, ПГF2а, ПГI2). В результате усиления афферентного ноцицептивного потока в структуры спинного и головного мозга происходит NMDA-швисимое увеличение концентрации внутриклеточного кальция, нызываюшее активацию фосфолипазы А2, которая стимулирует образование свободной арахидоновой кислоты и синтез простагландинов в нейронах, что в свою очередь повышает возбудимость щицептивных нейронов спинного мозга. Ингибируют ЦОГ препараты, 01 носящиеся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Несмотря на большое разнообразие нестероидных противовоспалительных препаратов, все "стандартные" препараты этого класса лекарственных средств обладают общими положительными и отрицательными свойствами. Это связано с универсальным молекулярным механизмом их фармакологической активности, а именно ингибицией ЦОГ. Существуют две изоформы ЦОГ: "структурный" фермент ЦОГ-1, регулирующий продукцию ПГ, обеспечивающих физиологическую активность клеток, и индуцируемый изофермент ЦОГ-2, принимающий участие в синтезе ПГ в очаге воспаления. Показано, что анальгетические эффекты НПВП определяются ингибицией ЦОГ-2, а побочные эффекты (поражение желудочно-кишечного тракта, нарушение функции почек и агрегации тромбоцитов) - ингибицией ЦОГ-1. Имеются данные о фугих механизмах аналгетической активности НПВП. К ним относятся: центральное опиоидоподобное антиноцицептивное действие, блокада NMDA-рецепторов (увеличение синтеза кинурениновой кислоты), изменение конформации субьединиц G-белка, подавление афферентных болевых сигналов (нейрокинины, глютамат), увеличение содержания серотонина, противосудорожная активность.

В настоящее время в клинической практике используются н селективные ингибиторы ЦОГ, блокирующие обе изоформы фермента, и "селективные" ингибиторы ЦОГ-2. Согласно рекомендациям FDА (2005г.), ЦОГ-2 селективными НПВП являются коксибы; ЦОГ-2 нсселективными нестероидными противовоспалительными препаратами являются Diclofenac, Diflunisal, Etodolac, Fenoprofen, Flurbiprofen, Ibuprofen, Indomethacin, Ketoprofen, Ketorolac, Mefenamic Acid, Meloxicam, Nabumetone, Naproxen, Oxaprozin, Lornoxicam, Piroxicam, Salsalate, Sulindac, Tolmetin.

Согласно рекомендациям по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (2009г.) к селективным ЦОГ-2 ингибиторам относятся коксибы и некоторые другие НПВП (мелоксикам, нимесулид, набуметон, этололак).

"Золотым стандартом" среди традиционных НПВП остается диклофенак натрия, имеющий все необходимые лекарственные формы - инъекционную, таблетированную и свечи. По соотношению "риск-польза" диклофенак занимает промежуточное положение между коксибами и другими традиционными НПВП.

Несмотря на различия в селективности препаратов FDA выработала общие рекомендации по использованию ингибиторов ЦОГ:

• Увеличение сердечно-сосудистых осложнений признано возможным при применении всего класса НПВП (исключая низкие дозы аспирина)
• Рекомендовано добавить дополнительные предупреждения о возможности развития сердечно-сосудистых и ЖКТ осложнений в инструкции всех НПВП. как селективных, так и традиционных, включая безрецептурные формы
• При назначении всех НПВП рекомендовано использовать минимально эффективные дозы максимально короткий период времени
• Все производители традиционных НПВП должны предоставить обзор и результаты клинических исследований для последующего анализа и оценки сердечно-сосудистых рисков при приеме НПВП
• Данные решения относятся и к безрецептурным формам НПВП

В 2002 году D.L.Simmons et al. сообщили об открытии третьей изоформы циклооксигеназы - ЦОГ-3, которая экспрессируется преимущественно в нейронах и не принимает непосредственного участия в тканевом воспалении, играет роль в модуляции боли и генезе лихорадки, а специфическим ингибитором ЦОГ-3 является ацетаминофен.

Ацетаминофен оказывает анальгетическое действие без существенного местного противовоспалительного компонента, относится к числу неопиоидных анальгетиков, рекомендуемых ВОЗ для лечения хронической боли, в том числе и онкологической. Как анальгетик он несколько уступает НПВП и мстамизолу, но может применяться в сочетании с одним из них с лучшим рс »ультатом.

Метамизол натрия обладает хорошим анальгетическим действием, сопоставимым с действием НПВП, но отличается от последних слабо выраженным противовоспалительным эффектом. Во многих зарубежных странах метамизол запрещен к клиническому применению ввиду возможных фатальных гематотоксических реакций при длительной терапии (агранулоцитоз). Однако тяжелые осложнения, в том числе и с фатальным исходом, возможны и при применении НПВП (НПВП индуцированные кровотечения, почечная недостаточность, инафилактический шок) и парацетамола (печеночная недостаточность, анафилаксия). Отказ от клинического применения метамизола на (анном этапе следует считать преждевременным, поскольку он расширяет возможности неопиоидной терапии острой и хронической боли, особенно при противопоказаниях к назначению НПВП и парацетамола. Побочные эффекты метамизола могут проявляться шлергическими реакциями разной степени выраженности, угнетением кроветворения (агранулоцитоз), нарушением функции почек (особенно у дегидратированных пациентов). Не следует назначать одновременно метамизол и НПВП из-за опасности сочетанного нефротоксического дейстивия.

В настоящее время классификация ненаркотических анальгетиков по отношению к изоформам ЦОГ выглядит следующим образом

Активация антиноцицепции

Смещение баланса между активностью ноцицептивной и антиноцицептивной систем в сторону последней возможно фармпрепаратами, относящимися к различным классам, либо путем угнетения секреции возбуждающих аминокислот (глютамат. аспартат), либо активацией секреции тормозных (ГАМК).

Широкое применение в терапии соматогенной боли нашли агонисты а₂-адренорецепторов. Одним из наиболее эффективных и безопасных препаратов этого ряда является тизанидин. Его анальгетическое действие связано с активацией спинальных пресинаптических а₂-адренорецепторов, что ограничивает секрецию возбуждающих аминокислот из центральных терминалей ноцицепторов. Несомненным положительным свойством тизанидина является наличие седативного эффекта, что важно для нормализации сна у пациентов с острой и хронической болью. Кроме того, препарат обладает гастропротективным эффектом, за счет торможения желудочной секреции. Недавно в России зарегистрирована форма тизанидина с медленным (модифицированными высвобождением - Sirdalud MR (Сирдалуд MP). В капсуле содержится 6 мг тизанидина, который медленно высвобождается в течение 24 часов. Фармакокинетика препарата более благоприятна, чем у обычного сирдалуда, так как позволяет поддерживать оптимальную концентрацию препарата в крови более длительное время, без высоких пиковых концентраций, вызывающих сонливость.

Таким образом, для одновременного подавления периферической и центральной сенситизации целесообразно одновременное назначение НПВП и Тизанидина, который одновременно нивелирует гастротоксичность, обладает седативным и миорелаксирующим эффектом.

Активация антиноцицепции возможна также путем потенцирования ГАМК-ергической передачи бензодиазепинами. Установлено наличие двух типов бензодиазепиновых рецепторов, рецепторы 1-го типа превалируют в мозжечке, бледном шаре и коре головного мозга, а рецепторы 2-го типа - в хвостатом ядре и скорлупе. В реализации анксиолитической активности принимают участие рецепторы 1-го типа, а 2 тип опосредует противосудорожное действие бензодиазепинов. Бензодиазепиновые рецепторы локализованы на постсинаптических мембранах ГАМК-ергических систем ЦНС. Активация ГАМК-рецептора, выделившимся нейромедиатором, приводит к открытию этого канала, увеличению мембранной проницаемости для хлора и, следовательно, к гиперполяризации постсинаптической мембраны, ведущей к увеличению устойчивости клетки к возбуждающим сигналам. Бензодиазепины удлиняют возможность существования открытых ионных каналов в ответ на воздействие ГАМК. не влияя на число каналов и движение ионов хлора.

В последнее время уделяется большое внимание дефициту магния в генезе неврологических расстройств. Ион магния является физиологическим блокатором кальциевых каналов, связанных с NMDA-рецепторами. Дефицит магния проявляется сенситизацией рецепторов, и том числе и ноцицепторов, что может проявляться парестезиями, сенситизацией нейронов ЦНС (синдром "беспокойных ног", повышенная контрактильность мышц, судороги, мышечно-скелетная ноль). Эффективным корректором магниевого дефицита является препараты, содержащие органические соли магния, например, магния лактат (Магнелис В6). Органические соли магния имеют высокую биодоступность при отсутствии побочных эффектов. Клинический опыт свидетельствует о необходимости коррекции магниевого дефицита при хронической боли.