Лечение закрытоугольной глаукомы

Бомбаж радужки и закрытие угла передней камеры вследствие зрачкового блока приводят к резкому повышению внутриглазного давления и развитию вторичной глаукомы у пациентов, страдающих увеитами. При нарушении оттока внутриглазной жидкости вследствие зрачкового блока можно восстановить сообщение между передней и задней камерами с помощью аргон- или неодимий ИАГ-лазерной иридотомии или хирургической иридэктомии. При поведении лазерной иридотомии может произойти усиление или обострение воспаления в передней камере. Для снижения вероятности этого осложнения до и после процедуры следует провести активное лечение глюкокортикоидами. В отличие от аргон-лазера при использовании неодимий ИАГ-лазера используют меньшую энергию, в связи с чем послеоперационное воспаление выражено в меньшей степени. Поскольку при активном воспалительном процессе возможна окклюзия иридотомических отверстий, то для стойкого восстановления тока внутриглазной жидкости следует провести несколько иридотомии. Приблизительно в 40% случаев необходимо проведение повторных процедур. Для уменьшения риска повреждения эндотелия роговицы не следует проводить лазерную иридэктомию при тяжёлых увеитах в активной фазе и отёке роговицы и в местах локализации периферических передних синехий.

При безуспешном проведении лазерных иридотомии или при противопоказаниях к лазерному лечению показано проведение хирургической иридэктомии. Показано, что при увеитах хирургическая иридэктомия эффективна, если периферические передние синехий захватывают менее 75% угла передней камеры. Несмотря на более высокую эффективность процедуры по сравнению с лазерной иридотомией, после проведения хирургической иридэктомии может развиться тяжёлое послеоперационное воспаление, которое подавляют назначением интенсивной пред- и послеоперационной противовоспалительной терапии. При проведении большой хирургической иридэктомии наблюдают более медленное прогрессирование катаракты, чем при проведении лазерной иридотомии.

При закрытии угла передней камеры вследствие ротации цилиарного тела кпереди при отсутствии зрачкового блока проведение лазерной иридотомии или хирургической иридэктомии бессмысленно. При закрытии угла передней камеры глаза и повышении внутриглазного давления по этой редкой причине проводят иммуносупрессивную терапию и лечение препаратами, снижающими выработку внутриглазной жидкости. При невозможности медикаментозного контроля внутриглазного давления и сохранении закрытого угла вследствие формирования периферических передних синехий может потребоваться проведение операции, направленной на улучшение оттока.

Показано, что при связи острого закрытия угла с формированием обширных периферических передних синехий при проведении гониосинехиолизиса снижается внутриглазное давление и восстанавливается нормальное строение угла передней камеры глаза. У детей и пациентов молодого возраста с неконтролируемой вторичной глаукомой применяют трабекулодиализ отделение трабекул от склеральной шпоры с помощью гониотомического ножа, что позволяет внутриглазной жидкости поступать непосредственно в шлеммов канал.

Вследствие температурного воздействия и развития лазериндуцированного воспаления, способного нанести дополнительное повреждение трабекулярной сети, не рекомендуют проводить аргон-лазерную трабекулопластику у пациентов с вторичной глаукомой или глазной гипертензией вследствие увеита.

Основной патологический механизм при вторичной воспалительной глаукоме - глазная гипертензия. Пациенты, страдающие увеитами, относительно молоды, и у них обычно отсутствует первичная патология диска зрительного нерва, поэтому отмечают более длительную устойчивость к глазной гипертензии, а также устойчивость к более высоким уровням внутриглазного давления без хирургического вмешательства. Тем не менее при невозможности медикаментозного контроля внутриглазного давления на максимальном режиме, при повреждении зрительного нерва или появлении дефектов поля зрения необходимо проведение хирургического вмешательства в целях нормализации внутриглазного давления.

Хирургические вмешательства, проводимые у пациентов с воспалительной глаукомой, включают трабекулэктомию с или без применения антиметаболитов и имплантацию трубчатых дренажей Ahmed, Baerveldt и Molteno. Лучший способ хирургического лечения пациентов, страдающих вторичной глаукомой, до сих пор не найден.

При проведении любых хирургических операций у пациентов, страдающих увеитами, существует риск развития через неделю послеоперационного воспаления. Подсчитано, что в 5,2-31,1% случаев хирургического лечения глаукомы, связанной с увеитом, развивается послеоперационное воспаление или обостряется увеит. Риск развития послеоперационного воспаления снижен, если глаз перед операцией спокоен. В некоторых случаях необходимо отсутствие обострения увеита в течение как минимум 3 мес перед операцией. В целях снижения риска развития послеоперационного воспаления за неделю до планируемой операции проводят усиление местной и/или системной иммуносупрессивной терапии, которую затем постепенно снижают в послеоперационном периоде в соответствии с воспалительной реакцией. Интраоперационно проводят периокулярное введение глюкокортикоидов. При проведении срочных антиглаукомных вмешательств при активном воспалительном процессе следует ожидать обострения заболевания, поэтому в послеоперационном периоде может быть необходимо интенсивное местное, применение высоких доз глюкокортикоидов (0,5-1,5 мг/кг) внутрь или даже внутривенное их введение.

Хорошего эффекта достигают при использовании трабекулэктомии у пациентов с воспалительной глаукомой (73-81%). Тем не менее достоверность этих данных неизвестна. При проведении трабекулэктомии у пациентов с увеитами в результате послеоперационного воспаления происходит ускорение зарастания операционного отверстия, приводя к отсутствию эффекта фильтрующей операции. Эффективность трабекулэктомии у пациентов, страдающих увеитами, можно повысить путём проведения интенсивной предоперационной противовоспалительной терапии и терапии антиметаболитами, например, митомицином, который является более эффективным по сравнению с 5-фторурацилом. Помимо увеличения эффективности фильтрующих операций при применении этих препаратов повышается риск развития послеоперационной гипотонии, наружной фильтрации и эндофтальмита, частота которого после проведения трабекулэктомии достигает 9,4%. Часто также наблюдают прогрессирование катаракты после операций, направленных на улучшение фильтрации при воспалительной глаукоме.

При неэффективности операций, направленных на улучшение фильтрации при лечении пациентов с вторичной глаукомой, проводят имплантацию дренажей. Показано, что у пациентов, страдающих увеитом, эти операции более эффективны по сравнению с повторным проведением трабекулэктомии. Послеоперационные осложнения, например, хороидальную отслойку. хороидальное кровотечение и щелевидную переднюю камеру, при воспалительной глаукоме встречают чаще, чем при первичной открытоугольной глаукоме.

При безуспешном медикаментозном и хирургическом лечении в качестве последней возможности нормализации внутриглазного давления проводят деструкцию цилиарного тела. Циклокриотерапия. контактная и бесконтактная лазерная циклоабляция одинаково эффективно снижают внутриглазное давление. Основной недостаток этих методов лечения - индукция выраженного воспалительного ответа и развитие субатрофии глаза приблизительно в 10% случаев.