КТ-ангиография

КТ-ангиографические изображения необходимо анализировать в разных проекциях MIP (проекции максимальной интенсивности), MPR (мультипланарная реконструкция) или трехмерной реконструкции VRT (метод объемной визуализации). В этих режимах обработки используется разрешение с длиной пикселя в поперечном сечении 0,5 мм (плоскость X - Y) и более высокое разрешение вдоль оси тела (ось Z). В результате формируются анизотропные воксели разной протяженности. Внедрение в 2001 году мультидетекторных КТ-сканеров с шестнадцатисрезовой технологией позволило исследовать больший объем длины тела пациента с получением почти изотропных вок-селей до 1 мм и приемлемым временем сканирования. На следующих страницах представлены рекомендуемые протоколы исследований различных сосудистых бассейнов с показательными примерами КТ-изображений.

Внутричерепные артерии

После осмотра аксиальных срезов дополнительно необходимо использовать MIP, сагиттальные MPR и VRT. Для лучшей оценки артерий мозга исследование проводят тонкими срезами с частичным перекрытием - толщина 1,0 - 1,25 м м , интервал реконструкции 0,6 - 0,8 мм. Чтобы получить высокую степень контрастного усиления сосудов, сканирование нужно начинать сразу после поступления первых порций KB в вилизиев круг, т. е. с задержкой после инъекции приблизительно в 20 с, до заполнения контрастным препаратом венозных синусов. Если не использовать режим автоматического отслеживания болюса, необходимо проводить пробное введение контрастного препарата для определения индивидуального времени циркуляции КВ. Представленные ниже протоколы можно использовать как основу для визуализации вилизиева круга:

Последующая реконструкция срезов может отображать сосуды как вид снизу в поперечной MIP или как вид спереди в корональной MIP. На этих срезах четко видны крупные ветви передней и средней мозговых артерий.

Венозные синусы

Для визуализации венозной системы объем области интереса должен быть расширен и включать в себя свод черепа. Задержка начала сканирования увеличивается до 100 секунд. Как для артериальной, так и для венозной фазы сканирование осуществляется в краниокаудальном направлении. Срединная сагиттальная реконструкция идеально подходит для осмотра контрастированной вены Галена и путей венозного оттока головного мозга.

Тромбоз венозного синуса

При нормальном венозном кровотоке по мозговым синусам вы обнаружите гиперденсные просветы обоих поперечных синусов обоих сигмовидных синусов без каких-либо дефектов наполнения при контрастном усилении. Построение трёхмерных реконструкций и реконструкций в проекции MIP может быть затруднено вследствие на личия по соседству костей черепа высокой плотности. Часто эти реконст рукции не дают дополнительной информации.

Сонные артерии

Важнейшее условие выявления стенозирующего процесса сонных артерий - точное определение степени стеноза. Для этого исследование проводят тонкими срезами, например, 4 х 1 мм или 16 х 0,75 мм, позволяющими планиметрически четко оценить стенозирование с достаточной степенью точности для конкретных аксиальных срезов. Кроме того, при построении сагиттальной или корональной MIP (интервал реконструкции 0,7 - 1,0 мм, перекрытие срезов 50 %) ступенчатый контур структур не выражен.

Чтобы реконструкция сонных артерий была максимального качества, контрастирование яремных вен должно быть минимально. Поэтому нужно обязательно использовать программу автоматического отслеживания болюса КС. Если при предварительном допплеровском исследовании заподозрена патология в области бифуркации сонных артерий, сканирование следует проводить в каудокраниальном направлении; при патологии у основания черепа - в краниокаудальном. Часто бывает полезно использовать VRT, чтобы лучше сориентироваться в расположении анатомических структур.

Аорта

Как упоминалось выше, КТ-ангиография аорты проводится для исключения аневризм, сужений и возможного расслоения, а также для определения протяженности поражения. Целесообразно использовать автоматическое отслеживание болюса, особенно у пациентов с патологией сердца и изменением времени циркуляции контрастного вещества в малом круге кровообращения. Окно для определения порогового значения плотности располагают на аорте чуть выше исследуемого отдела. Для уменьшения дыхательных артефактов, затрагивающих околодиафрагмальные отделы аорты, сканирование грудной аорты проводят в каудокрани-альном направлении, поскольку непроизвольные дыхательные движения более вероятны в конце исследования. Кроме того, при исследовании в каудокраниальном направлении маскируются начальный венозный приток контрастного вещества через подключичную и плечеголовную вены и их наложение на артерии дуги аорты.

Как построение реконструкций MIP и MPR, так и MOB позволяют в полном объеме оценить патологию сосудов. Это хорошо видно на примере инфраренальной аневризмы брюшного отдела аорты. Аневризматическое расширение начинается сразу дистальнее почечных артерий, не затрагивая верхнюю брыжеечную и подвздошные артерии.

При планировании хирургического лечения важно иметь представление о вовлечении в процесс висцеральных и периферических артерий, а также возможность наличия расслоения. Кроме того, при аневризме нисходящего отдела грудной аорты необходимо принять во внимание вовлечение артерии Адамкевича, расположенной на этом уровне и кровоснабжающей спинной мозг в области грудопоясничного перехода.

Зачастую послойный осмотр корональных или сагиттальных MPR помогает быстро и точно определить распространенность патологических изменений, как в случае показанного здесь тромбоза аневризмы брюшного отдела аорты. Отдельные аксиальные срезы позволяют провести точную планиметрическую оценку степени стеноза, а на сагиттальной MPR четко визуализируется ствол верхней брыжеечной артерии.

Конечно, польза трехмерного изображения VRT зависит от угла просмотра. Если смотреть под таким углом, можно недооценить распространенность тромбоза и, при наличии бляшек без кальциноза, легко ошибиться. Гораздо лучше оценивать распространение процесса под разными углами. Последнее изображение иллюстрирует результат визуального удаления мешающих осмотру накладывающихся костных структур. Высокая плотность поясничного отдела позвоночника мешает оценить изменения сосудов на исходном изображении. Такая возможность появляется только после визуального удаления поясничных позвонков.

КТ-ангиография (сердце)

Коронарные артерии

Визуализация коронарных артерий является сложной задачей из-за сокращений сердца. Для этого исследования требуются короткое время сканирования и точный его расчет. Если ЧСС пациента превышает 70 ударов в минуту, при отсутствии противопоказаний должна назначаться премедикация с бета-блокаторами. Даже укороченное время ротации (0.42 с для шестнадцатиcрезового аппарата на момент публикации этой книги) требует дополнительного ЭКГ-сопряжения. Для обеспечения качества диагностического изображения размеры области визуализации уменьшают до размеров сердца, а сканирование в краниокаудальном направлении должно начинаться от бифуркации трахеи и продолжаться до диафрагмы. Косые MIP параллельно стволу левой коронарной артерии являются специальными проекциями для осмотра ПМЖА, ПКА и изучения трехмерной реконструкции. Контрастное вещество должно вводиться двухфазно, сначала болюс 40 мл со скоростью 4 мл/с, а после паузы 10 с - второй болюс 80 мл со скоростью 2 мл/с. Необходимо использовать режим автоматического отслеживания болюса KB с расположением окна контроля плотности на восходящей аорте.

Поиск обызвествлений коронарных артерий

Сравнение с традиционной коронарографией проиллюстрировано на предыдущей странице. Поиск обызвествлений коронарных артерий проводят без введения контрастного вещества и с некоторым увеличением толщины срезов. Сканирование без усиления проводят в краниокаудальном направлении.

Определение количества обызвествлений в коронарных артериях лучше осуществлять на специальной рабочей станции, но можно выполнить и на обычной рабочей станции после предварительной обработки изображения. Неусиленные изображения используют, например, для шкалы Agatston, по которой определяют риск коронарной патологии.

Клиническое значение

• Нет риска коронарной патологии у 90-95 %
• Стеноз маловероятен
• Возможны признаки коронарной недостаточности
• Признаки коронарной недостаточности из-за возможного стенозирования
• Высокая вероятность коронарной недостаточности из-за возможного стенозирования

Тромбоэмболия легочной артерии

По топограмме устанавливают область интереса и объем сканирования, которое начинается несколько выше дуги аорты с визуализацией сосудов корней легких и cердца с правым предсердием (возможный источник эмболии). Латеральные и верхушечные отделы легких исследовать необязательно. Общее время сканирования не должно превышать 15 с, чтобы все исследование провести на одной задержке дыхания пациента и избежать появления артефактов. Направление исследования - каудокраниальное, при этом самые подвижные зоны около диафрагмы к последнему этапу уже полностью отсканированы, и уменьшаются артефакты венозного притока контрастного вещества через плечеголовные вены и верхнюю полую вену. Следует строго соблюдать хронометраж отслеживания болюса (окно контроля плотности устанавливают над легочным стволом). Реконструируемые сечения должны быть не менее 3 мм в ширину, а срезы для MIP - около 1 мм, чтобы не пропустить даже небольшие, едва различимые ТЭЛА.

На фоне легочной ткани четко виден контраст в просвете сосудов, который хорошо визуализируется на всем пути до периферии.

Сосуды брюшной полости

Большинство патологических изменений крупных сосудов локализуются в области их устьев. Поэтому на топограмме исследуемую область можно ограничить двумя третями центрального пространства брюшной полости. Устья магистральных артерий брюшной аорты хорошо визуализируются на аксиальных срезах, а также на MIP и МPR-изображениях. Если необходима большая протяженность срезов вдоль Z-оси, для четырехсрезового томографа устанавливается коллимирование 4 x 2,5 мм, что обеспечивает приемлемое время сканирования за одну задержку дыхания пациента. Однако при подозрении на стеноз почечных артерий необходимо уменьшить объем исследования до области почек. Для обеспечения адекватной визуализации возможного стеноза в тонких почечных артериях исследование должно проводиться с малой толщиной среза, например 4 x 1 мм, и индексом реконструкции только 0,5 мм.

Поскольку время кровотока индивидуально и часто варьирует, нельзя рекомендовать фиксированную задержку инъекции контрастного вещества. Взамен лучше использовать пробное введение контрастного вещества или автоматическое отслеживание болюса. Окно контроля плотности (приток контрастного вещества = начало сканирования) лучше располагать на уровне просвета верхнего сегмента нисходящего отдела аорты.

При окклюзии верхней брыжеечной артерии просвет сосуда прерывается и определяется сеть коллатеральных сосудов, что четко видно на VRT и МIP-изображениях.

Подвздошные и бедренные сосуды

При КТ-ангиографии сосудов подвздошно-бедренного сегмента пациент располагается ногами вперед (feet first). Определяют необходимую протяженность исследуемой области вдоль Z-оси. Для ускорения продвижения стола используют коллимирование 4 x 2,5 мм или 16 х 1,5 мм (вместо 4 x 1 мм или 16x0,75 мм). Минимальное перекрытие срезов гарантирует качественную реконструкцию получаемых изображений.

Может возникнуть проблема с выбором времени задержки сканирования после инъекции контрастного вещества, особенно в случае одностороннего выраженного стеноза, из-за снижения скорости кровотока по измененным сосудам. Если использовать автоматическое отслеживание болюса, окно контроля плотности прохождения контрастного вещества с высокой концентрацией размещают в грудном отделе нисходящей аорты или в брюшном отделе аорты. Во многих случаях хорошо осмотреть сосуды от бифуркации аорты до лодыжек позволяет VRT.

При облитерирующем поражении периферических артерий определяются как атеросклеротические бляшки, так и сужение просвета сосудов с четким замедлением дистального кровотока по сравнению с обычной скоростью в берцовых сосудах. У пациентов с высокой степенью окклюзионного поражения периферических сосудов исследование проводят со скоростью продвижения стола не > 3 см/с. Причем, во время краниокаудального сканирования скорость можно еще замедлить, учитывая запаздывание подхода болюса контрастного вещества.

Визуализация сосудистых протезов

КТ-ангиографию также применяют для контроля имплантируемых стентов или сосудистых протезов. При цветной дуплексной сонографии акустическая тень обызвествления стенок сосудов мешает оценке имеющихся изменений.

Перспективы КТ-ангиографии

КТ-ангиография подвержена быстрым изменениям из-за развития техники - прежде всего детекторов и компьютеров. Уже сейчас можно предсказать появление рабочих станций визуализации, с полностью автоматизированными программами ускоренной реконструкции VRT. Показанные здесь восстановленные изображения нисходящей аорты или крупных сосудов грудной полости VRT и MIP станут еще более обычным делом. Все это вынудит пользователя КТ-систем идти в ногу с техническим прогрессом и довести свои клинические протоколы КТА-исследований до уровня современных требований.

[1]