Кардиоангиография и катетеризация сердца

Введение катетера через артерию или вену в полость сердца позволяет получить информацию о величине давления, характере кровотока, насыщении кислородом крови, полученной из разных камер, а при введении контрастного вещества и последующей кардиоангиографии оценить морфологические особенности. Эти исследования позволяют получить высокоточную информацию о морфологических и функциональных изменениях в сердце и решить различные диагностические, а все чаще и терапевтические проблемы.

Для катетеризации сердца используют специальные катетеры диаметром 1,5-2,7 мм и 80-125 см длиной. Для введения катетера пунктируют локтевую вену или бедренную артерию с помощью специальных игл. Существуют различные варианты катетеров с приспособлениями, например с раздуваемыми баллончиками, которые позволяют проводить и лечебные мероприятия. Через катетеры вводится контрастное вещество (кардиотраст) в соответствующие полости сердца и делаются серии рентгеновских снимков, уточняющих морфологические изменения.

Особое практическое значение имеет проводимая наряду с вентрикулографией коронарная артериография у больных с ишемической болезнью сердца. При этом удается оценить и установить наличие, локализацию, выраженность и распространение коронарной обструкции, а также оценить ее причину, т. е. наличие атеросклероза, тромбоза или спазма коронарных артерий. Гемодинамическое значение имеет сужение коронарной артерии на 50-75 % от ее просвета. Сужение на 50 % имеет гемодинамическое значение при достаточно большом его протяжении. Сужение на 75 % и больше имеет значение даже при его наличии на коротком отрезке сосуда. Спазм коронарной артерии возникает обычно на существенном отрезке и подвергается обратному развитию при введении нитриглицерина. При катетеризации сердца и коронарных артерий в настоящее время производятся одновременно и лечебные мероприятия для рёваскуляризации миокарда. При инфаркте миокарда внутрикоронарно вводят тромболитические средства.

При стенозирующем коронаросклерозе производят транслюминальную коронарную ангиопластику или лазерную реканализацию. Коронарная ангиопластика состоит в подведении к участку сужения баллончика, который раздувают и тем самым ликвидируют суженный участок. Поскольку в дальнейшем часто происходит повторное сужение того же участка, производят специальную пластику с установкой эндопротеза, который в последующем покрывается интимой.

Показаниями для коронарной ангиографии являются необходимость уточнения генеза боли в сердце и в грудной клетке, рефрактерная к лечению стенокардия, вопрос о выборе операции (коронаропластика или наложение аортокоронарного шунта). Коронарография является сравнительно безопасной процедурой, но и при ее проведении возможны осложнения, включая возникновение инфаркта, расслаивание или разрыв коронарного сосуда, возникновение тромбофлебита, неврологические расстройства.

При пороках сердца ангиокардиография позволяет уточнить анатомические особенности, включая размеры камер сердца, наличие регургитации или сброса крови, степень сужения того или иного отверстия.

В полостях сердца в норме определяются следующие показатели: давление в правом желудочке - 15-30 мм рт. ст. (систолическое) и 0-8 мм рт. ст. (диастолическое), в легочной артерии - 5-30 мм рт. ст. (систолическое) и 3-12 мм рт. ст. (диастолическое), в левом предсердии (как и в левом желудочке) - 100-140 мм рт. ст. (систолическое) и 3-12 мм рт. ст. (диастолическое), в аорте 100-140 мм рт. ст. (систолическое) и 60-80 мм рт. ст. (диастолическое). Насыщение кислородом крови, полученной из разных камер сердца, различно (правое предсердие - 75 %, правый желудочек - 75 %, легочная артерия - 75 %, левое предсердие - 95-99 %). Измеряя давление в полостях сердца и исследуя насыщение крови кислородом при ее полурении из разных камер, можно получить большую дополнительную информацию о морфологических и функциональных изменениях риокарда. Уровень давления позволяет также судить о сократительной функции правого и левого желудочков. Легочное капиллярное давление заклинивания при введении катетера в легочную артерию (по возможности более дистально) отражает величину давления в левом предсердии и в свою очередь характеризует диастолическое давление в левом желудочке. При катетеризации можно довольно точно измерить сердечный выброс (литры в минуту) и сердечный индекс (литры в минуту на 1 м² поверхности тела). При этом используется введение жидкости определенной температуры (термодилюция). С помощью специального датчика получается кривая, которая с горизонтальной линией образует площадь, пропорциональную сердечному выбросу. Наличие внутрисердечного шунта устанавливается при измерении насыщения кислородом крови в соответствующих камерах сердца.

Различия насыщении кислородом крови между правым предсердием и правым желудочком могут возникать при дефекте межжелудочковой перегородки, при котором происходит сброс крови слева направо. С учетом величины сердечного выброса может быть рассчитано количество крови, сбрасываемой через шунт. При наличии приобретенных и врожденных пороков решается вопрос о тактике и характере хирургического лечения. В настоящее время у больных с некоторыми пороками, например митральным стенозом, хирургическое вмешательство иногда проводится с учетом данных эхокардиографии без проведения катетеризации. У больных со стенозом клапанных отверстий иногда вместо оперативного вмешательства проводится вальвулопластика с помощью баллона.

Продолжительная катетеризация правого сердца и легочной артерии с помощью баллонного плавающего катетера (катетер Сван-Ганца) проводится от нескольких часов до суток. При этом производится мониторирование давления в легочной артерии и в правом предсердии. Показаниями для такого исследования баллонным катетером являются возникновение кардиогенного или другого шока, послеоперационное наблюдение за больными с тяжелой сердечной патологией, а также за больными, которым необходима коррекция количества жидкости и центральной гемодинамики. Это исследование имеет значение при дифференциальном диагнозе отека легких сердечного и несердечного происхождения, при разрыве межжелудочковой перегородки, отрыве папиллярной мышцы, при остром инфаркте миокарда и оценке гипотензии, не изменяющейся при введении жидкости.

При катетеризации сердца возможно также проведение эндомиокардиальной биопсии ткани левого или правого желудочка. Достоверные ее результаты могут быть получены лишь в случае исследования ткани из 5-6 разных участков миокарда. Это вмешательство имеет значение для диагностики отторжения трансплантированного сердца. Кроме того, оно может быть использовано для диагностики застойной кардиомиопатии и при дифференцировании ее от миокардита (воспалительное поражение миокарда), а также для распознавания инфильтративных процессов в миокарде, например гемохроматоза, амилоидоза.

В настоящее время происходит постоянное совершенствование техники исследования сердца с применением, например, ядерного магнитного резонанса и т. д. для того, чтобы во многих случаях заменить инвазивное вмешательство (катетеризация сердца) неинвазивным исследованием. Примером этого является субтракционная дигитальная ангиография, которая заключается во введении контрастного вещества в вену (без катетеризации) с последующим рентгенологическим исследованием, данные которого подвергаются компьютерной обработке, в результате чего удается получить обычную рентгеновскую коронарограмму и оценить морфологическое состояние коронарных артерий. Принципиально возможна и уже осуществляется внутрисердечная кардиоскопия, которая также позволяет визуально непосредственно оценить морфологические изменения в сердце.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]