Радужка

Радужка (iris) - самая передняя часть сосудистой оболочки, видимая через прозрачную роговицу. Она имеет вид диска толщиной около 0,4 мм, поставленного во фронтальной плоскости. В центре радужки имеется круглое отверстие - зрачок (рupilla). Диаметр зрачка непостоянный. Зрачок суживается при сильном освещении и расширяется в темноте, выполняя роль диафрагмы глазного яблока. Зрачок ограничен зрачковым краем (margo pupillaris) радужки. Наружный ресничный край (margo ciliaris) соединяется с ресничным телом и со склерой при помощи гребенчатой связки (lig. pectinatum indis - NBA). Эта связка заполняет образованный радужкой и роговицей радужно-роговичный угол (angulus iridocornealis). Передняя поверхность радужки обращена в сторону передней камеры глазного яблока, а задняя - к задней камере и хрусталику.

В соединительнотканной строме радужки располагаются кровеносные сосуды. Клетки заднего эпителия богаты пигментом, от количества которого зависит цвет радужки (глаза). При наличии большого количества пигмента цвет глаза темный (коричневый, карий) или почти черный. Если пигмента мало, то радужка будет иметь светло-серый или светло-голубой цвет. При отсутствии пигмента (альбиносы) радужка красноватого цвета, так как сквозь нее просвечивают кровеносные сосуды. В толще радужки лежат две мышцы. Вокруг зрачка циркулярно расположены пучки гладких мышечных клеток - сфинктер зрачка (m. sphincter pupillae), а радиально от ресничного края радужки до ее зрачкового края простираются тонкие пучки мышцы, расширяющей зрачок (m. dilatator pupillae), - расширитель зрачка.

Иннервация зрачка

Размеры зрачка человека контролируются двумя гладкими мышцами - дилататором и сфинктером зрачка. Первая получает симпатическую иннервацию, вторая - парасимпатическую.

Симпатическая иннервация мышцы, расширяющей зрачок (дилататор)

Нисходящий путь идет от гипоталамуса через ствол мозга и шейную часть спинного мозга, затем выходит из спинномозгового канала вместе с передними корешками (CVIII-ThI-ThII) и вновь возвращается в череп.

Для удобства описания участок пути между гипоталамусом и шейным цилиоспинальным центром (см. ниже) называют первым нейроном (хотя он, вероятно, прерывается несколькими синапсами в области моста и покрышки среднего мозга); участок от цилиоспиналъного центра до верхнего шейного узла - вторым нейроном; участок от верхнего узла к мышце, расширяющей зрачок, - третьим нейроном.

Преганглионарные волокна (второй нейрон). Тела клеток лежат в серых интермедиолатеральных столбах нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга, образуя так называемый цилиоспинальный центр Буджа.

У человека большинство преганглионарных волокон, иннервирующих глаз, покидает спинной мозг вместе с передними корешками I грудного сегмента. Небольшая часть может идти также в составе корешков CVIIII и ThIII. Отсюда через белые соединительные ветви волокна проходят к околопозвоночной симпатической цепочке. Затем они, не образуя синапсов, продолжаются вверх и проходят через нижний и средний шейные узлы, достигая в конце концов верхнего шейного узла.

Верхний шейный узел, представляющий собой слияние первых четырех шейных симпатических узлов, располагается между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, ниже основания черепа (т. е. несколько выше, чем обычно считают). Окулосимпатические и судомоторные волокна лица образуют здесь синапсы.

Постганглионарные волокна (третий нейрон). Волокна, которые иннервируют мышцу, расширяющую зрачок, покидают узел и сопровождают внутреннюю сонную артерию в каротидном канале и рваном отверстии, достигая области тройничного узла. Симпатические волокна близко приленсат к внутренней сонной артерии в кавернозном синусе. Большинство из них соединяется с глазной частью тройничного нерва, проникая в орбиту с его назоцилиарной ветвью. Длинные ресничные нервы покидают эту ветвь, обходят ресничный узел, прободают склеру и сосудистую оболочку (как назально, так и темпорально) и достигают в конце концов мышцы, расширяющей зрачок.

Постганглионарные симпатические волокна проходят также к другим структурам глаза. Те из них, которые иннервируют кровеносные сосуды или увеальные хроматофоры радужки, участвуют в образовании начальной части постганглионарного пути. Они покидают назоцилиарный нерв в виде «длинных корешков» ресничного узла, проходя через эти структуры (без образования синапсов) по пути к своим эффекторным органам.

Большинство судомоторных и пилоэректорных волокон, иннервирующих область лица, покидают верхний шейный узел и достигают места своего назначения, проходя через сплетение, расположенное вдоль наружной сонной артерии и ее ветвей. Судомоторные волокна, идущие ко лбу, могут вновь возвращаться в череп и затем большую часть пути сопровождать волокна, идущие к мышце, расширяющей зрачок, достигая в итоге железы вместе с глазной артерией и ее верхнеглазничной ветвью.

Парасимпатическая иннервация мышцы, суживающей зрачок (сфинктер)

Нисходящие пути к сфинктеру зрачка идут через две системы нейронов.

Первый (преганглионарный) нейрон начинается в ядре Якубовича - Эдингера - Вестфаля в ростральном отделе среднего мозга. Он идет в составе III черепного нерва, его ветви к нижней косой мышце и короткого корешка ресничного узла. Этот узел расположен в рыхлой жировой ткани верхушки орбиты, между зрительным нервом и наружной прямой мышцей.

Второй (постганглионарный) нейрон начинается от тел клеток ресничного узла. Волокна идут в составе коротких цилиарных нервов и достигают сфинктера зрачка. На своем пути эти волокна прободают в области заднего полюса глазного яблока, затем идут кпереди, сначала непосредственно в склере, а в дальнейшем в сплетении субхориоидального пространства. Повреждения в этих областях встречаются чаще, чем считают большинство невропатологов. Подавляющее число таких больных попадают к офтальмологам.

Все волокна, подходящие к мышце, суживающей зрачок, вероятно, достигают радужной оболочки, образуя синапс в ресничном узле. Предположение о том, что холинергические волокна, которые иннервируют мышцу, суживающую зрачок, минуют ресничный узел или образуют синапсы в эписклеральных клетках, иногда обнаруживаемых вдоль коротких цилиарных нервов, не имеет анатомического основания.

Важно подчеркнуть, что преобладающее большинство (94 %) парасимпатических постганглионарных волокон, покидающих ресничный узел, не имеют отношения к сужению зрачка. Они рассеиваются в ресничной мышце и связаны с аккомодацией. Эти наблюдения являются решающими для современного понимания патогенеза синдрома Эйди.

Зрачковые рефлексы

Зрачок имеет реципрокную иннервацию со стороны парасимпатической и симпатической систем. Парасимпатические влияния приводят к констрикции зрачка, симпатические - к дилатации. При полном блоке парасимпатической и симпатической иннервации зрачковые рефлексы утрачиваются, однако размеры зрачка остаются нормальными. Существует много различных стимулов, вызывающих изменения размеров зрачка.

Психический рефлекс зрачков - расширение зрачков при различных эмоциональных реакциях (радостное или неприятное известие, испуг, неожиданность и др.). Рефлекс связан с состоянием головного мозга, влияющим на симпатическую иннервацию зрачков. Импульсы из полушарий мозга через мозговой ствол и шейный отдел спинного мозга поступают в цилиоспинальные центры, а затем по эфферентным волокнам последних - к дилататору зрачка. Это делает понятным нарушения функции зрачков при различных мозговых поражениях (эпилепсия, менингит, опухоль, энцефалит).

Тригеминальный зрачковый рефлекс: кратковременное раздражение роговой оболочки, конъюнктивы век или тканей, окружающих глаз, дает сначала расширение зрачков, затем быстрое их сужение. Дуга рефлекса: I ветвь тройничного нерва, тройничный узел, ядерный центр офтальмической ветви нерва, задний продольный пучок, ядро сфинктера зрачка (Якубовича - Эдингера - Вестфаля), эфферентные пути к сфинктеру зрачка. При заболевании (воспалении) склеры глаза, конъюнктивитах и т. п. зрачки очень часто становятся уже, причем иногда происходит и заметное уменьшение амплитуды их реакции на свет. Это объясняется тем, что воспалительный процесс приводит к раздражению тригеминальных волокон глазного яблока, а это влечет за собой рефлекторное изменение парасимпатической зрачковой иннервации.

Назофациальный зрачковый рефлекс заключается в расширении зрачка на стороне раздражения в ноздре (при тампонаде, щекотании и т. п.). Всякое интенсивное раздражение в одной ноздре сопровождается двусторонним энергичным расширением зрачков. Дуга этого рефлекса построена из чувствительных волокон тройничного нерва и симпатических зрачковых путей.

Дыхательный зрачковый рефлекс - расширение зрачков при глубоком вдохе и сужение при выдохе. Этот рефлекс обладает крайним непостоянством и составляет ваготоническую реакцию зрачков, так как преимущественно связан с возбуждением блуждающего нерва.

К числу рефлексов зрачков на физиологическое напряжение относятся шейный рефлекс зрачков (расширение при сдавливании мышц шеи или кивательной мышцы) и расширение зрачков при рукопожатии.

В дифференциальной диагностике зрачковых расстройств широко используются нейрофармакологические тесты, основанные на выявлении денервационной гиперчувствительности. Они позволяют отдифференцировать птоз и миоз вследствие повреждения третьего нейрона симпатической иннервации мышцы, расширяющей зрачок, от нарушений, при которых в основе симптома Горнера лежит более проксимальное повреждение проводящих путей к этой мышце. Их используют для дифференциальной диагностики синдрома Эйди (причиной которого, как указывалось выше, в настоящее время считают повреждение постганглионарных парасимпатических волокон, иннервирующих мышцу, суживающую зрачок) от нарушений, при которых большие размеры зрачка обусловлены повреждениями преганглионарных волокон, иннервирующих сфинктер зрачка. Такие исследования позволяют изучить легкодоступным визуальному наблюдению способом представляющие интерес для невролога нарушения зрачковых функций.

[1]