Комбинированные Т и В-клеточные иммунодефициты

Комбинированные иммунодефициты - синдромы, характеризующиеся отсутствием или снижением числа и/или функции Т-лимфоцитов и выраженными нарушениями других компонентов адаптивного иммунитета. Даже при нормальном содержании В-клеток в периферической крови, их функция, как правило, подавлена, в виду отсутствия помощи со стороны Т-клеток. Наиболее типичным и тяжелым видом комбинированных иммунодефицитных состояний является тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН, по-английски severe combined immune deficiency, SCID). На основании последней классификации иммунодефицитных состояний, принятой IUIS в 2005 г. в Будапеште, к группе комбинированных иммунодефицитных состояний также отнесены синдром Омен, дефицит CD40 и CD40L, дефицит МНС II, ZAP70, CD8 и другие. Эти синдромы отличаются гетерогенностью проявлений, у многих больных отмечается более мягкое течение. Тем не менее, при всех этих состояниях отмечается поражение клеточного и гуморального звеньев иммунитета и ТГСК является терапией выбора комбинированных иммунодефицитов.

Общие проявления тяжелой комбинированной иммунной недостаточности

У человека тяжелая комбинированная иммунная недостаточность впервые описана в 1950 г. в Швейцарии у нескольких младенцев с лимфопенией, умиравших от инфекций в течение первого года жизни. Именно поэтому в течение многих лет в литературе встречалось выражение «швейцарский тип ТКИН». В последующие годы было выявлено, что тяжелая комбинированная иммунная недостаточность включает множество синдромов, имеющих различную генетическую природу и различные типы наследования (Х-сцепленное в 46% случаев и аутосомно-рецессивное в 54%). Общая частота ТКИН - 1:50 000 новорожденных. В настоящее время известна генетическая природа примерно 15 форм ТКИН, которые, на основании различий в иммунологическом фенотипе, могут быть разделены на 5 групп: T-B+ NK+, T-B- NK+,T-B+ NK-,T+B+NK- иТ-B-NK-.

Основные клинические проявления тяжелой комбинированной иммунной недостаточности практически не зависят от генетического дефекта. Для больных с ТКИН характерно раннее, в первые недели и месяцы жизни, начало клинических проявлений заболевания в виде гипоплазии лимфоидной ткани, упорной диареи, мальабсорбции, инфекций кожи и слизистых, прогрессирующего поражения респираторного тракта. Возбудителями инфекций являются бактерии, вирусы грибы, условно-патогенные микроорганизмы (в первую очередь Pneumocyctis carini). Цитомегаловирусная инфекция протекает в виде интерстициальной пневмонии, гепатита, энтеровирусы и аденовирус вызывают менингоэнцефалиты. Очень часть встречается кандидоз слизистых и кожи, онихомикоз. Характерно развитие регионарной и/или и генерализованной БЦЖ инфекции после вакцинации. На фоне тяжелых инфекций наблюдается отставание в физическом и моторном развитии. Следует помнить, что даже при наличии тяжелой комбинированной иммунной недостаточности у младенцев не сразу развиваются все вышеперечисленные симптомы, и в течение 2-3 месяцев они могут расти и развиваться почти нормально, особенно, если вакцинация БЦЖ не была сделана. Трансплацентарная передача материнских лимфоцитов может вызвать симптомы реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), называемой в этом случае материнско-фетальной РТПХ. Она проявляется в основном а виде кожной эритема-юзной или папулезной сыпи и поражения печени.

Синдром Омен

Синдром Омен - заболевание, характеризующееся ранним (первые недели жизни) началом в виде экссудативной сыпи, алопеции, гепатоспленомегалии, генерализованной лимфаденопатии, диареи, гиперэозинофилии, гепериммуноглобулинемии Е и повышенной склонности к инфекциям, характерным для комбинированных иммунодефицитов. Терапия кожных проявлений стероидами имеет незначительный эффект. Этот синдром отличается от других форм КИН отсутствием лимфопении.

Принципы терапии тяжелой комбинированной иммунной недостаточности

Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность является неотложным состоянием в педиатрии. Если ТКИН диагностирована в течение первого месяца жизни, адекватная терапия и проведение аллогенной HLA идентичной или гаплоидентичной трансплантации костного мозга (ТКМ) или гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) обеспечивает выживание более 90% пациентов независимо от формы иммунодефицита. В случае более поздней диагностики развиваются тяжелые инфекции, плохо поддающиеся терапии, и выживаемость пациентов резко падает.

[1], [2], [3]