Венерическая лимфогранулема: причины, симптомы, диагностика, лечение

Венерическая лимфогранулема (ВПГ) (синонимы: четвертая венерическая болезнь, болезнь Никола-Фавра)  - инфекция, передаваемая половым путем, которую вызывают патогенные микроорганизмы Chlamydia trachomatis типов LI, L2, L3. В мире венерическая лимфогранулема не распространена, хотя составляет 2-10 % случаев заболеваний, сопровождающихся изъязвлениями гениталий, в Индии и Африке. Наиболее часто встречается в возрасте 20-30 лет. Мужчины чаще обращаются в медицинское учреждение с острой формой венерической лимфогранулемы, в то время как женщины - с осложнениями на поздней стадии заболевания.

Наиболее частыми клиническими проявлениями лимфогранулематоза венерического у гетеросексуальных мужчин является болезненная паховая и/или бедренная лимфоаденопатия, чаще с одной стороны. У женщин и активных гомосексуальных мужчин может наблюдаться проктоколит или воспалительные изменения околоректальной или перианальнои лимфатической ткани, что в результате может привести к образованию фистул и стриктур. У большинства пациентов, не получающих лечения, образуется самоограничивающаяся генитальная язва, иногда в месте инокуляции. Диагностика обычно осуществляется серологическими методами и путем исключения других причин паховой лимфоаденопатии или генитальных язв.

Ни степень инфекционности возбудителя, ни резервуар заболевания точно неизвестны, хотя считается, что передача венерической лимфогранулемы осуществляется главным образом бессимптомными носителями женского пола.

Симптомы венерической лимфогранулемы. Инкубационный период составляет от 3 до 12 дней до начала первой стадии и 10-30 дней до начала второй стадии.

Различают 3 стадии в течении венерической лимфогранулемы. После инокуляции появляется маленькая безболезненная папула или пустула, которая может эрозироваться, образуя небольшую герпетиформную язвочку (первая стадия венерической лимфогранулемы). Первичный очаг у мужчин часто локализуется на шейке головки полового члена, уздечке крайней плоти, крайней плоти, головке и теле полового члена, мошонке, у женщин - на задней стенке влагалища, уздечке половых губ, задней губе шейки матки и вульве. Это поражение обычно заживает в течение недели и часто больные его не замечают. На этой стадии могут наблюдаться слизисто-гнойные выделения из уретры у мужчин и из шейки матки у женщин.

Вторая стадия венерической лимфогранулемы наступает в течение 2-6 недель после появления первичного очага и проявляется болезненным воспалением паховых и/или бедренных лимфатических узлов.

Венерическая лимфогранулема первично является заболеванием лимфатической системы, которое прогрессирует в лимфаденит. Инфицированные макрофаги проникают в региональные лимфоузлы. Это дает типичную картину одностороннего увеличения лимфоузлов (у 65 % больных), инфекции и абсцесса. Болезненные лимфоузлы называются бубонами, они могут сливаться и вскрываться у трети пациентов. В остальных случаях они превращаются в твердые негнойные образования. Хотя в большинстве случаев бубоны заживают без осложнений, некоторые могут прогрессировать, образуя хронические фистулы. Примерно у трети пациентов наблюдается «признак борозды», который возникает из-за увеличения паховых и бедренных лимфоузлов, находящихся соответственно над и под пупартовой связкой.

Паховая лимфаденопатия встречается у 20 % женщин с венерической лимфогранулемой. У женщин чаще наблюдаются первичные поражения прямой кишки, влагалища, шейки матки или заднего отдела уретры с вовлечением глубоких подвздошных или околоректальных лимфоузлов.

Результатом этого могут быть боли в нижней части живота или спины. У многих женщин характерная паховая лимфаденопатия не развивается; приблизительно треть из них обращаются к врачу с признаками и симптомами второй стадии, в то время как большинство мужчин обращаются к врачу именно на этой стадии болезни. На этой стадии заболевания часто наблюдаются такие общие симптомы, как небольшое повышение температуры, озноб, недомогание, миалгии и артралгии. Кроме того, системное распространение С. trachomatis иногда приводит к развитию артрита, пневмонии и перигепатита. К редким системным осложнениям относятся поражения сердца, асептический менингит и воспалительные заболевания глаз.

Третью стадию венерической лимфогранулемы часто называют «генитоаноректальным синдромом», она чаще наблюдается у женщин. Сначала развивается проктит, затем - параректальный абсцесс, стриктуры, фистулы и стеноз прямой кишки, приводящие к образованию «лимфорроидальных узлов» (сходных с геморроидальными). При отсутствии лечения хронический лимфангиит приводит к образованию множественных рубцов, развитию стриктур и фистул, что в конечном итоге может привести к элефантиазу.

При лабораторном исследовании в мазках, приготовленных из гнойного отделяемого и окрашенных по Романовскому-Гимзе, обнаружены Chlamidia Trachomatis; а также выявлены антитела к Chlamidia Trachomatis с помощью ИФА. Результаты серологических реакций на сифилис отрицательные.

Лабораторная диагностика. Бактериоскопический метод: обнаружение возбудителя в мазках, приготовленных из гнойного отделяемого и окрашенных но Романовскому-Гимзе.

Культуральный метод. Диагноз ВЛГ может быть поставлен путем выделения культуры микроорганизма и типирования клеток в образце. Материал лучше брать из пораженного лимфоузла или пораженной ткани тампоном. Методика относительно малочувствительна: положительна на 50 %, если даже используются обработанные циклогексамидом клетки McCoy или обработанные диэтиламиноэтилом клетки HeLa.

Реакция связывания комплемента в парных сыворотках. Диагностическим является титр реагинов 1:64 или 4-кратное увеличение титра антител через 2 недели (так называемые «парные сыворотки»).

Альтернативными методами являются метод иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител и метод ПЦР.

Течение непредсказуемо. Нередко наступают спонтанные ремиссии.

Лечение венерической лимфогранулемы. Проводят этиотропное лечение. Оно оказывает хороший эффект на ранних стадиях заболевания. Рекомендуемая схема - доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня. В качестве альтернативной схемы назначают эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 21 дня.

Лечение направлено на причину заболевания и на предупреждение повреждения тканей, так как возможно образование рубцов. При наличии бубонов может потребоваться аспирация или разрез через интактную кожу с последующим дренированием. Для лечения предпочтительно использовать доксициклин.

Рекомендованная схема

Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 21 дня.

Альтернативная схема

Эритромицин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 21 дня.

Активность азитромицина в отношении С. trachomatis предполагает, что этот препарат может быть эффективен при его применении в многократных дозах в течение 2-3 недель, но клинических данных о его использовании при этом заболевании пока недостаточно.

Последующее наблюдение

Пациенты должны наблюдаться до момента разрешения симптомов и признаков.

Ведение половых партнеров

Половые партнеры пациентов с лимфогранулематозом венерическим должны быть обследованы, тестированы на уретральную или цервикальную хламидийную инфекцию и пролечены, если они имели половые контакты с больными в течение 30 дней, предшествовавших появлению у последних симптомов лимфогранулематоза венерического.

Особые замечания

Беременность

У беременных и кормящих женщин должна использоваться схема лечения эритромицином.

ВИЧ-инфекция

Лица с ВИЧ-инфекцией и лимфогранулематозом венерическим должны быть пролечены по схемам, представленным ранее. Редкие данные о сочетании лимфогранулематоза венерического и ВИЧ-инфекции позволяют предположить, что такие пациенты нуждаются в более длительном лечении, и что возможно замедленное разрешение симптомов.