Атрезии и сужение носовых ходов: причины, симптомы, диагностика, лечение

Атрезии и сужения носовых ходов могут быть врожденными или приобретенными. В последнем случае их причиной могут быть воспалительно-гнойные заболевания неспецифического и специфического характера, завершающиеся процессом рубцевания с образованием синехий или тотальных рубцовых мембран, полностью исключающих из дыхательного процесса одну или обе половины носа. Указанные патологические состояния по анатомическому расположению делятся на передние, относящиеся к ноздрям и преддверию носа, срединные, располагающиеся в средних отделах внутреннего носа, и задние, находящиеся на уровне хоан.

Передние атрезии и сужения преддверия носа. Окклюзия ноздрей может быть врожденной или приобретенной. Врожденная окклюзия наблюдается редко и проявляется наличием кожной мембраны, реже - соединительнотканной и чрезвычайно редко - хрящевой или костной перегородки. Возникновение этого уродства обусловлено нарушением резорбции эпителиальной ткани, которая закупоривает ноздри плода, вплоть до 6-го месяца внутриутробной жизни. Приобретенная окклюзия наблюдается чаще, обусловлена процессом рубцевания, возникающим при таких заболеваниях, как сифилис, волчанка, корь, дифтерия, скарлатина, травмы, частые повторные каутеризации в указанной области. Обычно окклюзия ноздрей является односторонней и редко двусторонней. Обтурирующая диафрагма может быть разной толщины и плотности, сплошной или перфорированной, краевой или содержать одно или два отверстия.

Лечение хирургическое, длительное и нередко малоуспешное из-за выраженной тенденции к восстановлению окклюзии путем разрастания рубцовой ткани и стягивания тканей, образующих ноздри. Часто повторные операции приводят к еще большим деформациям преддверия носа, что нередко вызывает конфликт между пациентом и врачом.

Основным принципом лечения атрезии входа в нос является иссечение излишних тканей и покрытие раневой поверхности тонким кожным лоскутом на питающей ножке, взятым из ближайшей области лица. Фиксацию лоскута осуществляют волосяными швами и тампонами или эластичной каучуковой трубкой, которые должны не давить на лоскут, в противном случае он омертвеет, а лишь удерживать его в соприкосновении с подлежащей раневой поверхностью.

Недостаточность («слабость») крыльев носа. Эта аномалия развития обусловлена двусторонней атрофией мышц наружного носа: мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, и собственно носовой мышцы, состоящей из двух пучков - поперечного, суживающего носовые отверстия, и крылового, который оттягивает книзу крыло носа и расширяет ноздрю. Функция этих мышц заключается в том, что при усиленном дыхании на вдохе они расширяют вход в нос, раздвигая крылья носа, при выдохе - сближают их. Атрофия этих мышц сопровождается также и атрофией хряща. При атрофии этих мышц подвергаются атрофии и хрящи боковой стенки носа, из-за чего крыло носа становится тонким, утрачивает жесткость. Указанные изменения приводят к утрате физиологической функции ноздрей, крылья носа превращаются в пассивные клапаны, которые спадаются на вдохе и расширяются при выдохе под воздействием воздушной струи.

По наблюдениям В.Раковяну, недостаточность крыльев носа развивается в течение длительного времени (15-20 лет) при хроническом нарушении носового дыхания (аденоидизм, полипоз носа, атрезия хоан и др.).

Лечение этой аномалии заключается в нанесении на внутренней поверхности крыльев носа клиновидных разрезов и сшивании их краев для придания крыльям носа определенной жесткости или ношении трубчатых протезов. При соответствующих анатомических условиях возможна имплантация пластин аутохряща, взятых из перегородки носа.

Срединные атрезии и сужения носовых ходов. Этот вид нарушения проходимости носовых ходов обусловлен образованием синехий (фиброзных тяжей) между перегородкой носа и носовыми раковинами, чаще - нижней. Причиной образования синехий могут служит неоднократные хирургические вмешательства в носу, при которых нарушается целость слизистой оболочки находящихся друг против друга поверхностей. Образующиеся на обеих сторонах грануляции, разрастаясь и соприкасаясь, организуются в рубцовую ткань, стягивающую латеральную и медиальную поверхности носовых ходов, сужающую их, вплоть до полной облитерации. Причиной синехий могут быть также травмы внутреннего носа, при которых не была оказана своевременная специализированная помощь, а также различные инфекционные банальные и специфические заболевания.

Лечение хирургическое, заключающееся в объемной резекции синехий и разделении раневых поверхностей при помощи тампонов или специальных вставочных пластин, например очищенной рентгеновской пленки. При массивных сращениях для достижения положительного результата иногда не только иссекают синехии, но и резецируют раковину или раковины, а при девиации перегородки носа в сторону иссеченных синехий производят кристотомию или подслизистуто резекцию перегородки носа.

Другой формой срединных сужений носовых ходов могут быть дисгенезии некоторых морфологических элементов внутреннего носа с изменением их формы, локализации и объема. В основном к этому виду аномалий относятся гиперплазии носовых раковин, касающиеся как их мягких тканей, так и костного остова. В этом случае в зависимости от вида гиперплазии производят подслизистую резекцию носовой раковины либо ее латеральную дислокацию путем насильственного ее перелома при помощи браншей носового зеркала Киллиана. В последнем случае для удержания раковины в приданном ей положении производят тугую тампонаду носа на стороне операции, которую выдерживают до 5 дней.

При невозможности сместить нижнюю носовыю раковину указанным способом Б.В.Шеврыгин (1983) рекомендует следующую манипуляцию: крепкими щипцами захватывают носовую раковину по всей длине, и надламывают ее у места прикрепления путем приподнимания кверху (механизм рычага). После этого ее легче сместить к латеральной стенке носа.

При медиопозиции средней носовой раковины, прикрывающей обонятельную щель и препятствующей не только носовому дыханию, но и обонятельной функции, латеропозицию этой раковины производят но методике Б.В.Шеврыгина и М.К.Манюка (1981). Суть этого способа заключается в следующем: после анестезии ножницами Штруйкена надрезают носовую раковину в поперечном направлении в месте наибольшего искривления. Затем браншами зеркала Киллиана отодвигают искривленный сегмент латерально и вводят между ней и перегородкой носа туго скатанный марлевый валик. При искривлении переднего отдела раковины авторы рекомендуют дополнить операцию надсечкой у места ее прикрепления, что обеспечит большую ее подвижность.

К причинам срединных нарушений проходимости носовых ходов могут быть отнесены и дистопии отдельных анатомических образований полости носа, характеризующиеся тем, что обычные образования в своем развитии оказываются на необычном месте. К таким аномалиям следует отнести буллезную среднюю носовую раковину (concha bullosa), дистопии перегородки носа и ее частей и др.

Наиболее распространенной аномалией развития эидоназальных структур является булла средней носовой раковины - одна из ячеек решетчатой кости. Происхождение буллы может быть обусловлено конституциональной особенностью развития решетчатой кости, которая может сочетаться с другими аномалиями развития лицевого скелета, по может быть обусловлено и хроническим длительно текущим этмоидитом, ведущим к увеличению объема ячеек, в том числе и ячейки средней носовой раковины, чаще всего проводят путем ее иссечения окончатым конхотомом, однако это нередко приводит к образованию синехий, поэтому ряд авторов рекомендуют проводить при этом виде дисплазии либо поделизистую резекцию пневматизированной части буллы (при небольших и средних ее размерах), либо так называемую костно-пластическую операцию при буллах больших размеров.

Первый способ заключается в вертикальном разрезе слизистой оболочки над буллой, ее отслойке от костной части, резекции костного пузыря, укладывании образовавшегося лоскута слизистой оболочки на латеральную стенку носа и фиксации его тампоном.

Второй способ отличается тем, что удаляют не костный пузырь целиком, а лишь ту его часть, которая прилежит к перегородке носа. Оставшуюся часть мобилизуют и используют для формирования нормальной средней носовой раковины. Лоскут слизистой оболочки используют для покрытия сформированной раковины, в противном случае обнаженная кость может покрыться грануляционной тканью с последующим ее рубцеванием и образованием синехий.

Задние атрезии.

Патологическая анатомия. Этот вид патологических состояний характеризуется в основном атрезией хоан. которая может быть полной или частичной, двусторонней или односторонней, с наличием нескольких отверстий в окклюзирующей ткани, при этом последняя может быть фиброзной, хрящевой или костной, а также в комбинациях указанных трех видов тканей. Толщина диафрагмы, отделяющей полость носа от носоглотки, варьирует от 2 до 12 мм. Чаще наблюдается односторонняя окклюзия хоаны. Происхождение этого вида чаще всего является врожденным и реже - результатом каких-либо радикальных хирургических вмешательств в этой области при склонности пациента к чрезмерному образованию рубцовой ткани.

Патогенез врожденных атрезий хоан до настоящего времени остается проблемой дискуссионной: ряд авторов полагают, что их причиной является врожденный сифилис, другие считают, что атрезии хоан относятся к эмбриональным аномалиям развития, при которых не происходит резорбции щечно-носовой мембраны, из которой образуется мягкое небо.

Симптомы проявляются в основном нарушением носового дыхания в зависимости от степени проходимости хоан. При односторонней атрезии, наиболее частой, имеет место обструкция одной половины носа, при двусторонней - полное отсутствие носового дыхания. Новорожденный при тотальной атрезии хоан не может нормально дышать, сосать и в прежние времена погибал в первые дни после рождения. При частичной атрезии хоан питание ребенка возможно, но с большими затруднениями (поперхивание, кашель, затруднение дыхания, стридор, цианоз). Выживание ребенка при полной атрезии возможно лишь в том случае, если ему своевременно, в первый день после рождения, проведено соответствующее хирургическое вмешательство по обеспечению носового дыхания. При частичных атрезиях жизнеспособность ребенка зависит от степени его адаптации к ротовому дыханию. У детей и взрослых наблюдают в основном той или иной степени частичное перекрытие хоан, обеспечивающее хотя бы минимальную возможность носового дыхания.

К другим симптомам относятся нарушения обоняния, вкусовой чувствительности, головные боли, плохой сон, раздражительность, повышенная утомляемость, отставание в физическом (масса тела и рост) и интеллектуальном развитии, краниофациальные дисморфии и др.

При передней риноскопии выявляется, как правило, искривление перегородки носа на стороне атрезии, носовые раковины атрофичны, синюшны на этой же стороне, просвет общего носового хода сужен в направлении к хоанам. При задней риноскопии определяется отсутствие просвета одной или обеих хоан из-за покрытия их гладкой фиброзной тканью.

Диагноз устанавливают на основании субъективных и объективных данных. Дополнительные исследования проводят при помощи зондирования через нос пуговчатым зондом, а также рентгенографии, которая позволяет дифференцировать фиброзные и хрящевые атрезии от костных атрезии.

Дифференциальную диагностику проводят с аденоидами и опухолями носоглотки.

Лечение. У новорожденных восстановление носового дыхания производят в порядке неотложной помощи немедленно после рождения. Признаками наличия у них атрезии хоан является отсутствие носового дыхания при закрытии рта, синюшность губ и лица, резкое беспокойство, отсутствие нормального послеродового вдоха и крика. Таким новорожденным проделывают отверстие в диафрагме, закрывающей хоаны со стороны носоглотки, при помощи зонда, троакара или любого металлического инструмента типа канюли для зондирования слуховой трубы с немедленным расширением проделанного отверстия при помощи кюретки.

У детей, подростков и взрослых оперативное вмешательство производят в плановом порядке, оно заключается в иссечении фиброзной или хрящевой диафрагмы и в сохранении просвета хоаны путем размещения в нем зонда соответствующего диаметра. При костной атрезии оперативное вмешательство значительно усложняется, поскольку, прежде чем осуществить основной этап операции, необходимо добиться доступа к подлежащей резекции костной перегородке. Для этого осуществляют ряд предварительных этапов, заключающихся в удалении нижних носовых раковин, частичной или полной резекции перегородки носа или ее мобилизации, и только после этого производят удаление костной преграды путем сбивания ее долотом и расширения отверстия при помощи костных щипцов. Хирургами-ринологами разработаны различные подходы к объекту воздействия - эндоназальный, транссептальный, чрезверхнечелюстной и чрезнебный. Проделанное оверстие сохраняют при помощи специальных дренажей.

[1], [2], [3], [4]