Рубцовые стенозы глотки: причины, симптомы, диагностика, лечение

Рубцовые стенозы глотки, которые приводят к прогрессирующим ее стенозам, могут встречаться на всех трех ее уровнях. Стенозы верхнего отдела глотки (носоглотки) обусловлены в большинстве своем рубцовым сращением мягкого неба и задней стенки глотки. Причиной стеноза или облитерации среднего отдела глотки (ротоглотки) являются сращения свободных краев небных дужек или мягкого неба с корнем языка. И наконец, стенозы нижнего отдела глотки (гортаноглотки) обусловлены возникновением фиброзных спаек, которые простираются от надгортанника или корня языка к задней стенке глотки. Однако эти рубцовые изменения глотки представлены в данном перечне как бы в «чистом» или изолированном виде. В реальности же они, как правило, захватывают смежные отделы глотки и могут распространяться на большую глубину, поражая мышечные слои, хрящевые и костные ткани, полностью деформируя всю архитектонику глотки, вызывая весьма существенные нарушения ее функций, вплоть до полного их выключения.

Причина рубцовых стенозов глотки. Рубцовые стенозы глотки редко бывают врожденными, но если это и наблюдается, то причиной является врожденный сифилис. Чаще всего рубцовые стенозы глотки возникают как осложнение травматических повреждений се (ранения, переломы подъязычной кости с проникновением обломков в полость глотки, ожоги III степени). Наиболее часто травмы глотки возникают у детей, держащих во рту карандаш, ручку, вилку или какой-либо острый продолговатый предмет при внезапном падении на него. В результате такой трамы может быть повреждено мягкое небо, область небных миндалин, задняя стенка глотки с последующим инфицированием раны и последующим заживлением ее через рубцевание.

Химические ожоги глотки нередко приводят к образованию рубцовых тяжей, деформирующих мягкое небо, небные дужки посредством спаек, рубцов, шварт, стенозирующих вход в гортаноглотку.

Послеоперационные рубцовые стенозы глотки могут возникать у детей после аденотомии и тонзиллэктомии. Случайные ампутация задних дужек и ранение слизистой оболочки задней стенки глотки в процессе аденотомии приводят к образованию трех раневых поверхностей, сращения между которыми посредством образования рубцовых тяжей приводят к стенозу ротоглотки.

Послевоспалительные рубцовые стенозы глотки возникают после тяжелых форм дифтерии глотки и других гнойно-воспалительных процессов в этой области (флегмоны, абсцессы и др.) Так, приобретенный сифилис в III стадии, ранний или поздний врожденный сифилис наиболее часто осложняются Рубцовыми стенозами глотки. К таким же последствиям приводит и хронический язвенно-казеозный туберкулез глотки, волчанка, лепра и риносклерома.

Патологическая анатомия. Стенозы глотки могут возникать в результате врожденного сужения носоглотки, аномального лордоза шейного отдела позвоночника, атрезии хоан и др. Приобретенные стенозы чаще всего наблюдаются в пространстве между хоанами и ротоглоткой. Рубцовые изменения на уровне носоглоточных отверстий слуховой трубы приводят к нарушениям их вентиляционной функции. Спайки между мягким небом, дужками и задней стенкой глотки или корнем языка и надгортанником, так же как и в носоглотке, состоят из прочной рубцовой ткани, легко рецидивирующей после иссечения.

Симптомы рубцовых стенозов глотки варьируют в зависимости от локализации и выраженности рубцового процесса. Стенозы в области носоглотки приводят к нарушениям носового дыхания, голосообразования (закрытая гнусавость), вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы (евстахиит, тубоотит, тугоухость). При рубцовых изменениях мягкое небо и лишении его запирательной функции наблюдается симптом носового рефлюкса жидкости при попытке се проглатывания. Объективно при осмотре носоглотки выявляются ее рубцовые изменения.

Рубцовые изменения в ротоглотке приводят к более выраженным нарушениям функций, особенно глотательной и голосообразовательной. Эти рубцовые изменения легко выявляются при средней фарингоскопии и представляют собой белесоватые очень прочные и плотные образования, соединяющие между собой мягкое небо и заднюю стенку глотки, оставляя лишь небольшой щелевидный ход в носоглотку. Иной раз эти рубцы имеют вид массивных шварт, полностью обтурирующих вход в носоглотку.

Стенозы гортаноглотки могут проявляться грозными симптомами: нарастающими затруднениями дыхания и глотания, до полной невозможности последнего даже для жидкой пищи. Такие больные при несвоевременном лечении постепенно худеют, у них развивается синдром хронической гипоксии (синюшность губ, частые поверхностное дыхание и пульс, общая слабость, выраженная одышка при небольших физических нагрузках и др.).

Эволюция рубцовых стенозов глотки отличается медленным прогрессированием степени стеноза, само лечение - длительное, трудное и нередко с не вполне удовлетворительными результатами, обусловленными склонностью к послеоперационным рецидивам рубцовых стенозов глотки.

Лечение рубцовых стенозов глотки основано на следующих принципах: иссечение рубцовой ткани, освобождение от нее деформируемых ею элементов глотки (мягкого неба, небных дужек), пластические приемы покрытия раневых поверхностей мобилизованной из соседних областей слизистой оболочки и рекалибровки стенозированного просвета путем временной имплантации в него трубчатого протеза. На основании этих принципов, были предложены множество способов пластики стенозированных отделов глотки в зависимости от уровня стеноза с применением свободных лоскутов или лоскутов на питающих ножках. Основное правило достижения успеха при таких оперативных вмешательствах заключается в наиболее тщательном удалении рубцовой ткани и полном покрытии раневой поверхности жизнеспособной слизистой оболочки в виде ее пластического лоскута. В качестве примера одного из таких оперативных вмешательств при наличии полного перекрытия входа в носоглотку со стороны ротоглотки рубцовой тканью приводим способ, предложенный американскими авторами Kazanjian и Holmes, заключающийся в формировании входа в носоглотку при помощи двух лоскутов, выкраиваемых из задней стенки глотки.

Наружный лоскут из слизистой оболочки на верхней ножке выкраивают из задней стенки глотки на уровне и несколько выше корня языка и откидывают кпереди. Затем производят разрез, проникающий через сращение в носоглотку, при помощи которого формируют второй лоскут. После этого передний лоскут загибают кзади и кверху так, чтобы соединились своей задней поверхностью его половины - нижняя и верхняя, образуя таким образом двухслойное образование, покрытое с двух сторон слизистой оболочкой, как бы имитирующее мягкое небо. Второй лоскут несколько мобилизуют и увеличивают, после чего опускают книзу и укладывают в ложе, образованное после выкраивания первого лоскута. В результате образуется новое отверстие, сообщающее ротоглотку с носоглоткой. Оба лоскута после их укладки сшивают с окружающими тканями в приданном положении. В послеоперационном периоде больному назначают в 1-е сутки парентеральное питание, затем в течение 5-7 дней жидкую диету с постепенным выведением его на обычное питание.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]