Генитальная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса: причины, симптомы, диагностика, лечение

Генитальный герпес - рецидивирующее вирусное заболевание, которое не излечивается полностью. Идентифицировано два серотипа вируса простого герпеса. ВПГ-1 и ВПГ-2; причиной большинства случаев рецидивирующего генитального герпеса является ВПГ-2. По данным серологических исследований, около 45 млн человек в США инфицированы ВПГ-2.

У большинства лиц, инфицированных ВПГ-2, диагноз генитального герпеса не установлен; они имеют слабовыраженное, или бессимптомное течение заболевания, но, тем не менее, у таких лиц время от времени вирус появляется в генитальном тракте. В некоторых случаях первый клинический эпизод генитального герпеса проявляется как тяжелое заболевание, требующее госпитализации. В большинстве случаев заражение происходит от лиц, которые не знают, что у них генитальная инфекция, вызванная ВПГ, или у которых в момент полового контакта нет симптомов.

Применение противовирусных препаратов обеспечивает частичный контроль симптомов и признаков герпетических рецидивов, если используется для лечения первого клинического эпизода, рецидивирующих эпизодов или в качестве ежедневной супрессивной терапии. Однако, эти препараты не уничтожают латентный вирус и не влияют на риск, частоту и тяжесть рецидивов после прекращения лечения. Рандомизированные исследования показывают, что существуют три антивирусных препарата, обеспечивающих клиническое благополучие при генитальном герпесе: Ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Валацикловир является валиновым эфиром ацикловира с увеличеной абсорбцией после орального применения. Фамцикловир, предшественник пенцикловира, также имеет высокую биодоступность при оральном применении. Местная терапия ацикловиром значительно менее эффективна, чем пероральная, и ее применение не рекомендуется. При эпизодах ВПГ-инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов может потребоваться более агрессивная терапия. У лиц с нарушениями иммунного статуса эпизоды заболевания могут быть более длительными и тяжелыми. Несколько нижеописанных режимов дозировки ацикловира как для первого, так и для повторных эпизодов, рекомендуются с учетом значительного клинического опыта, мнения специалистов, и дозировок препаратов, одобреных FDA.

Первый клинический эпизод генитального герпеса

Ведение пациентов с первым клиническим эпизодом генитального герпеса включает назначение противовирусных препаратов и консультирование об особенностях этой инфекции, возможностях половой и внутриутробной передачи, а также методах, способствующих снижению риска такой передачи. От 5 до 30% первых эпизодов генитального герпеса вызываются ВПГ-1, однако рецидивирующее течение более характерно для инфекции, вызванной ВПГ-2. Поэтому, идентификация типа герпетической инфекции имеет прогностическое значение и может быть полезна при консультировании пациента по поводу данного заболевания.

Рекомендованные схемы лечения

Ацикловир 400 мг перорально 3 раза в день в течение 7-10 дней,

или Ацикловир 200 мг перорально 5 раз в день в течение 7-10 дней,

или Фамцикловир 250 мг перорально 3 раза в день в течение 7-10 дней,

или Валацикловир 1,0 г перорально 2 раза в день в течение 7-10 дней.

ПРИМЕЧАНИЕ: лечение может быть продолжено, если не произошло полное заживление после 10-дневного лечения.

Более высокие дозировки ацикловира (400 мг перорально 5 раз в день) были использованы в исследованиях по изучению их действия при лечении первых эпизодов герпетического проктита и оральной инфекции (стоматит или фарингит). Не ясно, требуются ли при этих видах инфекции слизистых более высокие дозировки ацикловира, чем используемые при генитальном герпесе. Валацикловир и фамцикловир, вероятно, также эффективны при лечении острого герпетического проктита или оральной инфекции, но клинический опыт по использованию этих препаратов пока недостаточен.

Поскольку генитальный герпес является рецидивирующей и неизлечимой инфекцией, консультирование является важной частью ведения больного. Хотя консультирование может быть обеспечено во время первого визита, многие пациенты используют знания о хронических аспектах данного заболевания после стихания острого периода инфекции.

Консультирование пациентов с генитальным герпесом должно включать следующие позиции:

• Пациентам с генитальным герпесом следует рассказать о естественном течении данного заболевания, подчеркнув возможность потенциального риска повторных эпизодов, асимптомного вирусоносительства и половой передачи инфекции.
• Пациентам следует советовать воздерживаться от половых контактов во время появления герпетических высыпаний или продромальных явлений и рекомендовать им сообщать их половым партнерам о том, что они инфицированы генитальным герпесом. Следует поощрять использование презервативов во время всех половых контактов с новым или с неинфицированным половым партнером.
• Половая передача ВПГ может происходить во время бессимптомного периода заболевания, когда генитальные поражения отсутствуют. Бессимптомное вирусо-носительство наиболее характерно для пациентов, инфицированных ВПГ-2, чем ВПГ-1, а также для больных с продолжительностью заболевания менее 12 месяцев. Таких пациентов следует консультировать с целью предотвращения дальнейшего распространения инфекции.
• Риск неонатального инфицирования следует разъяснить всем пациентам, включая мужчин. Женщинам детородного возраста, имеющим генитальный герпес, следует дать совет проинформировать своих врачей, которые будут наблюдать за ними во время беременности о имеющейся у них инфекции.
• Пациентов с первым эпизодом генитапьного герпеса следует проинформировать, что эпизодическая противовирусная терапия рецидивов может укоротить продолжительность существования герпетических поражений, а супрессивная противовирусная терапия может улучшить течение или предотвратить повторные вспышки заболевания.

Рецидивы генитального герпеса

Большинство пациентов с первым эпизодом генитапьного герпеса будут в дальнейшем иметь повторные эпизоды генитальных поражений. Эпизодическая супрессивная противовирусная терапия может укоротить продолжительность или улучшить течение рецидивов. Поскольку эффективность противовирусной терапии довольно высока, выбор режима лечения должен быть обсужден со всеми пациентами.

Если лечение начинается во время продромального периода или в течение первого дня появления поражений, оно оказывает выраженный эффект у многих пациентов. Если выбрана эпизодическая терапия, пациента следует обеспечить противовирусными препаратами или инструкцией, где указывается, что необходимо начинать лечение при первых признаках продромального периода или генитальных поражений.

Ежедневная супрессивная терапия уменьшает частоту рецидивов генитапьного герпеса по крайней мере у 75% пациентов с частыми рецидивами (т. е. 6 или больше рецидивов в год). Безопасность и эффективность подтверждена у пациентов, получавших ежедневную терапию ацикловиром в течение б лет, а валацикловиром и фамцикловиром - в течение одного года. Супрессивная терапия не ассоциируется с появлением клинически-значимой устойчивости к ацикловиру среди иммунокомпетентных пациентов. После 1 года непрерывной супрессивной терапии следует обсудить с пациентом целесообразность прерывания лечения для оценки психологической подготовленности пациента к проявлениям герпетической инфекции и частоте рецидивов, так как со временем она у большинства пациентов снижается. Учитывая недостаточный опыт применения фамцикловира и валацикловира, не рекомендуется использовать эти препараты более одного года.

Супрессивная терапия ацикловиром снижает, но не предотвращает асимптоматическое выделение вируса. Поэтому не известно, в какой степени супрессивная терапия может предотвратить передачу ВПГ.

Рекомендованные схемы лечения рецидивирующей инфекции

Ацикловир 400 мг перорально 3 раза в день в течение 5 дней,

или Ацикловир 200 мг перорально 5 раз в день в течение 5 дней,

или Ацикловир 800 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней,

или Фамцикловир 125 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней,

или Валацикловир 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней.

Рекомендованные схемы для ежедневной супрессивной терапии

Ацикловир 400 мг перорально 2 раза в день,

или Фамцикловир 250 мг перорально 2 раза в день,

или Валацикловир 250 мг перорально 1 раз в день,

или Валацикловир 500 мг перорально 1 раз в день,

или Валацикловир 1000 мг перорально 1 раз в день,

Применение валацикловира в ежедневной дозировке 500 мг по сравнению с его применением в других дозировках оказалось менее эффективным у пациентов с очень высокой частотой рецидивов (более 10 эпизодов в год). Несколько проведенных сравнительных исследований валацикловира и фамцикловира по сравнению с ацикловиром, продемонстрировали сравнительно одинаковую клиническую эффективность более новых препаратов и ацикловира. Однако, валацикловир и фамцикловир более удобны в применении, что особенно важно при длительном лечении.

Тяжелое течение заболевания

Назначение внутривенного метода лечения рекомендовано пациентам с тяжелым течением заболевания или осложнениями, требующими госпитализации (дис-семинированная инфекция, пневмония, гепатит) или с осложнениями со стороны ЦНС (менингит, энцефалит).

Рекомендованная схема

Ацикловир 5-10 мг/кг массы тела в/в каждые 8 часов в течение 5-7 дней или до разрешения клинических симптомов.

Ведение половых партнеров

Половых партнеров пациентов с генитальным герпесом необходимо обследовать и консультировать. Половых партнеров с симптомами необходимо обследовать так же, как любого пациента с генитальными поражениями и назначать соответствующее лечение. Однако, у большинства лиц, инфицированных ВПГ, в анамнезе отсутствуют типичные поражения; таким пациентам и их будущим половым партнерам могут быть полезны обследование и консультирование. Таким образом, даже у асимптоматических партнеров необходимо узнать, не было ли у них признаков типичных и нетипичных поражений гениталий, посоветовать им проводить самообследование для выявления таких поражений в будущем и, в случае появления подобных поражений, немедленно обратиться за медицинской помощью.

Большинство доступных в настоящее время тестов на определение антител к ВПГ не позволяют дифференцировать антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 и поэтому их использование в настоящее время не рекомендуется. Разработка и внедрение чувствительных и типоспецифических коммерческих тест-систем для определения антител может способствовать определению дальнейшей тактики ведения пациентов.

Особые замечания

Аллергия, непереносимость и побочные реакции

Аллергических или других побочных реакций на ацикловир, валацикловир или фамцикловир обычно не бывает. Описана десенсибилизация к ацикловиру.

ВИЧ-инфекция

Лица со сниженным иммунитетом могут иметь продолжительные эпизоды генитального или перианального герпеса с выраженными симптомами заболевания.

Поражения, вызванные ВПГ, достаточно распространены среди пациентов, инфицированных ВИЧ, они могут быть тяжелыми, болезненными и атипичными. Периодическая или супрессивная терапия пероральными противовирусными средствами часто оказывается успешной.

Дозы противовирусных препаратов, необходимые ВИЧ-инфицированным пациентам, пока не уточнены, но клинический опыт ясно показывает, что у пациентов с ослабленной иммунной системой лечение бывает успешным при повышенных дозах противовирусных препаратов. В этом случае применяют ацикловир в дозе 400 мг перорально 3-5 раз в день, как и при лечении других пациентов со сниженным иммунитетом. Лечение необходимо продолжать до разрешения клинических проявлений. Была продемонстрирована эффективность фамцикловира, 500 мг 2 раза в день, у ВИЧ-инфицированных лиц, проявившаяся в снижении уровня рецидивов и субклинических проявлений. У лиц с иммунодефицитом валацикловир, в дозе 8 г в день, иногда ассоциировался с синдромом, похожим на гемолитический уремический синдром или на тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Однако, в дозах, рекомендованных для лечения генитапьного герпеса, валацикловир, а также ацикловир и фамцикловир, безопасны для иммунодефицитных пациентов. При тяжелых формах заболевания может потребоваться внутривенное введение ацик-ловира в дозе 5 мг/кг через каждые 8 часов.

Если, несмотря на лечение ацикловиром, герпетические поражения у пациента персистируют, следует предположить, что штамм ВПГ, имеющийся у данного пациента, устойчив к ацикловиру; таких пациентов необходимо направлять на консультацию к специалистам. При тяжелых формах заболевания, вызванных штаммами с доказанной или предполагаемой устойчивостью к ацикловиру.следует назначать альтернативное лечение. Все ацикловир-резистентные штаммы также устойчивы к валацикловиру и, в большинстве случаев, к фамцикловиру. Для лечения ацикловир-резистентного генитального герпеса, назначение фоскарнета, 40 мг/кг массы тела в/в через каждые 8 часов до разрешения клинических проявлений, часто оказывается эффективным. Аппликации 1%-го цидофовир-геля на герпетические поражения, также оказывается эффективным у многих пациентов.

Беременность

Безопасность системной терапии ацикловиром генитального герпеса у беременных не установлена. Компания Глаксо Веллком совместно с CDC продолжают регистрацию отдельных случаев использования ацикловира во время беременности для оценки его эффективности и побочных реакций. Женщины, получающие ацикловир или валацикловир во время беременности подлежат регистрации.

На сегодняшний день по данным регистрации не выявлено увеличения риска серьезных врожденных дефектов или случившихся последствий лечения ацикловиром по сравнению с популяцией в целом. Эти данные позволяют уверить консультируемых женщин, получавших ацикловир во время беременности, в безопасности данного препарата. Необходимо накопление данных для того, чтобы сделать определенные выводы о риске использования ацикловира для беременных женщин и плода. Случаи применения валацикловира и фамцикловира слишком ограничены и не позволяют сделать выводы о безопасности использования этих препаратов во время беременности.

Если первый эпизод генитального герпеса произошел во время беременности, можно назначать пероральный ацикловир. При наличии опасного течения ВПГ-инфекции у беременной (например, диссеминированная инфекция, энцефалит, пневмония или гепатит) показано в/в введение ацикловира. Данные исследований применения ацикловира у беременных женщин позволяют сделать предположение, что ацикловир, при его использовании незадолго до родов, может снизить количество родоразрешений путем кесарева сечения у женщин с часто рецидивирующим или вновь приобретенном генитальным герпесом, в результате уменьшения частоты появления активных поражений. Однако, на сегодняшний день, не рекомендуется рутинное назначение ацикловира женщинам во время беременности, у которых в анамнезе есть указания на рецидивы генитального герпеса.

Перинатальная инфекция

У большинства матерей, дети которых заражаются герпесом в период новорожденности, в истории болезни не отмечается клинически выраженных эпизодов генитального герпеса. Риск передачи инфекции новорожденному от инфицированной матери высок (30-50%), если женщина заразилась генитальным герпесом незадолго до родов, и низок у женщин, имевших рецидивы генитальным герпеса во время беременности и у женщин, которые заразились генитальным ВПГ в первой половине беременности (~3%). Следовательно, в целях профилактики неонатально-го герпеса, важно предотвратить заражение женщины ВПГ в поздние сроки беременности. Необходимо рекомендовать беременным, чьи партнеры имеют проявления герпеса на гениталиях или в полости рта, избегать незащищенных генитальных или оральных половых контактов в поздние сроки беременности. Культуральные исследования на вирус в течение беременности не дают возможности предсказать выделения вируса во время родов, поэтому рутинное культуральное исследование не показано.

К началу родов все женщины должны быть тщательно опрошены относительно симптомов генитального герпеса и обследованы. Женщины без симптомов и признаков генитального герпеса (или продромальных признаков) могут рожать естественным путем. Родоразрешение путем кесарева сечения полностью не ликвидирует риск инфицирования ВПГ у новорожденного.

За младенцами, инфицированными ВПГ во время рождения (при подтверждении выделением вируса в культуре клеток или выявлением герпетических поражений), необходимо тщательное последующее наблюдение. Некоторые авторитетные специалисты рекомендуют проводить таким новорожденным культуральное исследование с поверхности слизистых оболочек для обнаружения ВПГ-инфекции еще до развития клинической симптоматики. Применение ацикловира в рутинном порядке в качестве профилактики у асимптоматических новорожденных, рожденных через инфицированные родовые пути, не рекомендуется т.к. риск инфицирования у большинства новорожденных достаточно невысок. Однако, младенцы, матери которых заразились генитальным герпесом во время беременности, имеют высокий риск неонатального инфицирования ВПГ и некоторые эксперты рекомендуют профилактическое лечение ацикловиром для таких новорожденных. Ведение таких беременных и новорожденных должно осуществляться совместно с консультантом-специалистом. Все новорожденные с признаками неонатального герпеса должны быть немедленно обследованы и пролечены системным ацикловиром. Рекомендуемая схема лечения: ацикловир 30-60 мг/кг/день, в течение 10-21 дня.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],