Ихтиозиформные эритродермии: причины, симптомы, диагностика, лечение

Ведущий симптом эритродермии - выраженная в той иди иной степени, на фоне которой имеется шелушение по типу ихтиоза. Этой клинической картине соответствуют и сходные гистологические изменения (за исключением буллезной ихтиозиформной зритродермии): в виде гиперкератоза, в разной степени выраженный акантоз и воспалительные изменения в дерме.

К ихтиозиформной эритролермии принадлежит большая группа врожденных заболеваний: врожденная буллезная ихтиозиформная эригродермия, небуллезные врожденные эритродермии (ихтиоз плода, пластинчатый ихтиоз, небуллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия, иглистый ихтиоз).

Гистологические различия в коже при большинстве перечисленных выше заболеваний незначительны и иногда недостаточны для постановки диагноза. Даже электронно-микроскопическое исследование нередко не дает четких результатов. В связи с этим для диагностики ряда заболеваний указанной группы используют также авторадиографию, определение содержания некоторых веществ в роговом слое (серы, холестерина, n-алканов и др.). Однако биохимических маркеров для большинства заболеваний этой группы пока не обнаружено.

Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермии (син.: эпидермолитический гиперкератоз, ихтиоз буллезный) наследуется по аутосомно-доминантному типу. Обнаружены мутации кератиновых генов К1 к К10, расположенные соответственно в 12q и 17q. Ведущим клиническим признаком является эритродермии,. которая существует, как правило, с рождения в виде распространенной эритемы с образованием на ее фоне крупных вялых пузырей, заживающих без образования рубцов. С возрастом пузыри не появляются, а гиперкератоз становится более выраженным, что делает эту форму сходной по клинической картине с другими ихтиозиформными эритродермиями. Описана "мягкая" форма буллезной эритродермии без пузырей. Гиперкератоз особенно значителен в области складок кожи, нередко имеет вид роговых гребешков. Характерно концентрическое расположение гребешков на разгибательной поверхности суставов. Поражение кожного покрова может включать ладонно-подошвенную кератодермию. Изменения на лице незначительные, располагаются преимущественно в нижней его части. Рост волос и ногтей ускорен

Патоморфология. Характерны признаки эпидермолитического гиперкератоза, имеются акантоз, компактный пластинчатый гиперкератоз, утолщение зернистого слоя с увеличением количества гранул кератогиалина, вакуолизация цитоплазмы клеток зернистого и шиповатого слоев, что может приводить к образованию пузырей. Назальный слой, как правило, не изменен. Митотическая активность эпидермиса резко усилена, транзитное время эпителиальных клеток укорочено до 4 дней. Гиперкератоэ имеет пролиферативный характер в отличие от гиперкератоза при обычном и Х-сцепленном ихтиозах, при которых обнаруживают ретенционный гиперкератоз. В верхних отделах дермы - умеренно выраженный воспалительный инфильтрат с преобладанием в нем лимфоцитов. Следует отметить, что эпидермолитический гиперкератоз является характерным, но не специфическим только для буллезной эритродермии признаком. Так, он встречается при ладонно-подошвенной кератодермии Вернера, эпидермальных и волосяных кистах, эпидермальных невусах. себорейных и бородавчатых кератозах, лейкоплакии и лейкокератозе, по периферии очагов плоскоклеточного и базально-клеточного рака.

При электронно-микроскопическом исследовании отмечается утолщение тонофибрилл в базальном и их комкообразование в шиповатом слоях эпидермиса. Кроме того, и клетках зернистого и шиповатого слоев наблюдается перинуклеарный отек, в зоне которого органеллы отсутствуют. В периферических отделах эпителиоцитов множество рибосом, митохондрий, тонофибрилл и гранул кератогиалина. В клетках зернистого слоя резко увеличены размеры кератогиалиновых фанул, в межклеточных промежутках - число пластинчатых гранул. Десмосомы выглядят нормальными, но их связь с тонофиламентами повреждена, в результате чего наблюдается акантолиз и образуются пузыри.

Гистогенез. В основе развития заболевании, как считают некоторые авторы, лежит неправильное образование тонофибрилл в результате нарушения взаимодействия тонофиламентов и интерфиламентозного вещества. В связи с дефектом структуры тонофибрилл нарушаются межклеточные связи, что приводит к эпидермолизу с образованием щелей и лакун. Увеличение количества пластинчатых гранул в верхних слоях эпидермиса может приводить к усилению адгезии роговых чешуек. Изменения тонофибрилл при этом заболевании характерны, и этот признак можно использовать в антенатальной диагностике. Наличие глыбок тонофиламентов и отсутствие комплексов тонофибриллы-кератогиалиновые гранулы в клетках зернистого слоя отличают кожу больных от кожи здоровых плодов. В амниотической жидкости обнаруживают эпителиальные клетки с пикнотичными ядрами, содержащими агрегаты тонофиламентов, что обеспечивает раннюю (14-16 нед) диагностику данного заболевания у плодов.

Врожденная небуллезная ихтиозиформная эритродермия. Длительное время термины "пластинчатый ихтиоз" и "врожденная небуллезная ихтиозиформная эритродермия" считались синонимами. Однако морфологические и биохимические исследования показали, что это различные состояния.

Ихтиоз плода (син. плод арлекина) - наиболее тяжелая форма из этой группы дерматозов, как правило, несовместимая с жизнью. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Дети без лечения ретиноидами обычно умирают в первые дни жизни.

У выживших больных клиническая картина приобретает черты пластинчатого ихтиоза, хотя описано и развитие сухой ихтиозиформной эритродермии. С рождения весь кожный покров красного цвета, покрыт толстыми, крупными, сухими, желтовато-коричневыми полигональными чешуйками, пронизан глубокими трещинами. Имеется эктропион, рот не закрывается, часты деформации носа, ушей, наружные отверстия которых закрыты роговыми массами.

Патоморфология. Резко выраженный гиперкератоз с образованием роговых пробок в устьях волосяных фолликулов. Количество рядов роговых чешуек достигает 30 (в норме 2-3), в них содержится много липидов. Зернистый слой утолщен, количество кератогиалиновых гранул увеличено. При электронно-микроскопическом исследовании структура гранул кератогиалина не изменена. Клеточные мембраны утолщены (преждевременное утолщение), в межклеточных промежутках содержатся многочисленные пластинчатые гранулы.

Небуллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия - редкое тяжелое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Начало заболевания с рождения в виде эритродермии или "коллодийного плода". Поражается весь кожный покров, хотя описывают и парциальные формы с поражением сгибательных поверхностей конечностей и шелушением на отдельных участках. На фоне эритемы отмечается обильное шелушение серебристыми мелкими чешуйками, за исключением кожи голеней, где они более крупные. Эктропион развивается редко, чаше - подчеркнутая линия напряжения между нижним веком и верхней губой, иногда наблюдается облысение. К периоду полового созревания отмечается уменьшение клинических симптомов.

Патоморфология. Значительный акантоз, фолликулярный гиперкератоз, неравномерное утолщение рогового слоя, очаговый паракератоз. Блестящий слой сохранен. Зернистый слой состоит из 2-3 рядов клеток, кератогиалиновые гранулы грубые, больших размеров. В устьях волосяных фолликулов встречаются дискератотические клетки. Клетки базального слоя содержат большое количество пигмента. В дерме - расширение сосудов, наличие периваскулярных и перифолликулярных воспалительных инфильтратов. Волосяные фолликулы и сальные железы атрофичные, их количество уменьшено, потовые железы почти не изменены.

Гистогенез. Основным биохимическим дефектом при этом заболевании является повышение уровня n-алканов - насыщенных углеводородов с прямой цепью, не содержащих реактивных групп; n-алканы гидрофобны, указывается на возможность их влияния на митотическую активность эпидермиса. Например, один из алканов (гексадекан - С16-алкан) при местном применении в эксперименте на животных вызывал псориазиформную гиперплазию эпидермиса. Предполагают, что n-алканы ответственны за затвердение межклеточного вещества рогового слоя и повышение их содержания приводит к хрупкости и избыточной твердости рогового слоя.

Иглистый ихтиоз наследуется аутосомно-доминантно, встречается довольно редко, его место среди других видов ихтиоза окончательно не определено. Различают несколько типов иглистого ихтиоза; из них гистологически наиболее изучены типы Оллендорф-Курт-Маклина (эпидермолитический) и Рейдта. В связи с редкостью заболевания его клиническая картина и патоморфология мало изучены. Чаще встречается тип Оллендорф-Курт-Маклина, характеризующийся эритемой лица и туловища, существующей с рождения, на фоне которой имеются линейно расположенные веррукозные высыпания, а также ладонно-подошвенный кератоз.

Патоморфология. При иглистом ихтиозе типа Оллендорф-Курт-Маклина отмечаются резко выраженный гиперкератоз, акантоз, папилломатоз, вакуолизация шиповатых эпителиоцитов и межклеточный отек. При эпидермолитическом типе иглистого ихтиоза наблюдаются резко выраженная вакуолизация клеток шиповатого и зернистого слоев, пикноз ядер, дискератоз с нарушением связи между отдельными рядами клеток шиповатого слоя и отторжением этой части эпидермиса вместе с роговым слоем. Базальный слой при этом не изменен. При электронно-микроскопическом исследовании L. Kanerva и соавт. (1984) обнаружили перинуклеарные вакуоли и периферическое расположение тонофибрилл в клетках зернистого и шиповатого слоев. Тонофибриллы формировали сетчатые поля или располагались перпендикулярно к ядерной оболочке. О. Braun-Falco и соавт. (1985) обнаружили в эпителиоцитах плотные, комкообразные массы из тонофиламентов. При иглистом ихтиозе типа Рейдта в эпителиоцитах содержится небольшое количество тонких коротких тонофиламентов без особого нарушения их ориентации.

В основе гистогенеза этого заболевания лежат нарушение синтеза тонофиламентов, а также, возможно, неспособность пластинчатых гранул к выходу из эпителиоцитов.

Описаны синдромы, включающие ихтиозиформную эритродермию в качестве одного из симптомов: синдром Шегрена-Ларссона, Тау-синдром, KID-синдром, синдром накопления нейтральных жиров, синдром Нетертона, CHILD-синдром, синдром Конради-Хюнерманна и др.

Синдром Шегрена-Ларссона характеризуется комбинацией ихтиозиформной зритродермии с дисплазией зубов, пигментным ретинитом, умственной отсталостью, эпилепсией, спастическим параличом (ди- и тетраплегия), наслелуется по аутосомно-рецессивному типу. С возрастом воспалительный компонент становится малозаметным, кожа сухая, шероховатая, рисунок ее подчеркнут, напоминает поверхность тонкой вельветовой ткани. При этом синдроме выявлен дефект фермента, участвующего в окислении жирных спиртов, как следствие мутации гена альдегиддегидрогеназы. При гистологическом исследовании кожи находят изменения, сходные с врожденной небуллезной аритродермией, однако (фолликулярный гиперкератоз отсутствует. При биохимическом исследовании в роговом слое выявляют снижение содержания линолевой кислоты, по-видимому, в результате блока ферментов, участвующих в образовании ненасыщенных жирных кислот из насыщенных.

Тау-синдром (трихотиодистрофия) включает аномалии волос типа трихошизиса и узловатого трихорексиса, слабоумие, низкий рост и поражение кожи типа ихтиозиформной эритродермии. У некоторых больных отмечается повышенная фоточувствительность. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Отмечается снижение содержания серы в волосах, ногтевых пластинках и эпидермисе, что свидетельствует о дефекте метаболизма или транспорта серы.

КID-сиидром (атипичная врожденная ихтиозиформиая эритродермия с глухотой и кератитом). На коже щек, подбородка, носа и ушных раковин формируются симметричные шелушащиеся бляшки, на ладонях и пальцах рук выражен кератоз. Часто встречаются алопеция, узловатый трихорексис, дистрофические изменения ноггей, чубов, пиодермия. Гистологические изменения кожи аналогичны таковым при врожденной небуллезной ихтиозиформной эритродермии. При гистохимическом исследовании кожи в одном случае выявлен гликоген в гладких мышцах, стенках сосудов, нервах и клетках соединительной ткани, однако в этом наблюдении не исключено сочетание гликогеноза и КID-синлрома.

Синдром накопления нейтральных жиров (синдром Чанарина-Дорфмана) включает поражение кожи типа ихтиозиформной эритродермии. миопатию, катаракту, глухоту, поражение ЦНС, жировую дистрофию печени, вакуолизацию нейтрофильных гранулоцитов. При гистологическом исследовании кожи, кроме признаков, характерных для врожденной небуллезной ихтиозиформной зритродермии, выявляются липиды в клетках банального и зернистого слоев эпидермиса. Электронно-микроскопически обнаруживают липидные вакуоли в эпителиоцитах, фибробластах и миоцитах; структура пластинчатых гранул изменена.

Синдром Нетертона включает в себя поражение кожи в виде ихтиозиформной эритродермии или линейного огибающего ихтиоза Комеля. симптомы атопии (крапивница, ангионевротический отек, бронхиальная астма, эозинофилия крови) и множественные дефекты строения волос, из которых наиболее частыми и диагностически значимыми являются узловатый трихорексис - бамбуковидные волосы (trichorrhexis invaginata), алопеция. В некоторых случаях наблюдаются умственная отсталость и нарушении роста. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Гистологически, кроме картины врожденной небуллезной ихтиозиформной эритродермии, наблюдаются паракератоз и вакуолизация клеток базального слоя. Электронно-микроскопическое исследование выявило нарушения архитектоники кератина волос (дистрофический кератин), приводящие к кератомаляции. Нарушения кератинизации связывают с дефицитом необходимых для этого процесса аминокислот. У отдельных больных обнаружены аминоацидурия, а также дефекты иммунитета.

CHILD-синдром - сочетание изменений кожи типа ихтиозоформной эритрояермии с односторонним укорочением конечностей и врожденной эктодермальной дисплазией. Гистологически в коже, кроме признаков небуллезной ихтиозиформной эритродермии отмечают утолщение зернистого слоя и наличие небольшого количества дискератотических клеток в эпидермисе.

Изменения кожи, сходные с ихтиозиформной эритродермией, могут наблюдаться у новорожденных с синдромом Конради-Хюнерманна (син. точечная хондродисплазия) с предположительным Х-сцепленным доминантным типом наследования и летальным исходом у гомозиготных плодов мужского пола. У детей более старшего возраста развиваются линейная и фолликулярная атрофодермия, алопеция типа псевдопелады, аномалии строения волос, глазные, сердечно-сосудистые, костные дефекты. Изменения кожи могут напоминать также обычный ихтиоз (так называемый Х-спепленный доминантный ихтиоз). При гистологическом исследовании в роговых пробках. расположенных в устьях волосяных фолликулов, выявляется кальций. Эдектронно-микроскопически обнаруживают вакуолизацию банальных зпителиоцитов, в зернистом слое - уменьшение количества гранул кератогиалина, вакуоли, содержащие кристаллические структуры.

[1],