Офтальмоплегия

Офтальмоплегия - нарушение подвижности глаза; может определяться одной или несколькими причинами.

1. Новообразование орбиты.
2. Рестриктивная миопатия при тиреоидиой болезни глаза или миозите орбиты.
3. Поражения глазодвигательного нерва при каротидно-кавернозном соустье, синдроме Tolosa-Huni и злокачественных опухолях слезной железы.
4. Защемление экстраокулярных мышц или фасций при разрывном переломе.
5. Расщепление волокон зрительного нерва менингиомой его оболочки.

Различие рестриктивной и неврологической офтальмоплегии

Следующие тесты могут помочь дифференцировать рестриктивную двигательную дисфункцию от неврологической.

Тест насильственного смещения

• закапать капли анестетика;
• смочить раствором анестетика ватные тампоны и поместить их на оба глаза в области исследуемых мышц на 5 мин;
• захватить пинцетом мышцу пораженного глаза в месте прикрепления и ротировать глаз в направлении ограничения подвижности.
• тест повторить для парного глаза.

Положительный результат: затруднение или невозможность сместить глаз указывают на рестриктивную причину, такую как тиреоидная миопатия или ущемление мышцы в месте перелома. С противоположной стороны сопротивления движению не наблюдается, если процесс не носит двухстороннего характера.

Отрицательный результат: сопротивление не будет наблюдаться в обоих глазах в случае неврологической патологии и пареза мышцы.

Тест определения разницы внутриглазного давления

• внутриглазное давление измеряют при обычном положении глаза;
• измерение повторяют в положении глаза при попытке смотреть в сторону ограничения подвижности.

Положительный результат: повышение внутриглазного давления на 6 мм рт. ст. и более говорит о том, что сопротивление обусловлено мышечным ограничением.

Отрицательный результат: повышение внутриглазного давления менее чем на 6 мм рт. ст. предполагает неврологическую патологию.

Легкая пульсация лучше всего выявляется при осмотре через щелевую лампу и особенно при проведении аппланационной тонометрии.

Преимущество этого теста по сравнению с тес том насильственного смещения - в меньшем дискомфорте для пациента и более объективном результате.

Саккадические движения глаз при неврологических процессах характеризуются уменьшением скорости, тогда как при ограничительных дефектах наблюдаются внезапные остановки при нормальной скорости такого вида движений.

Причины зрительных нарушений

1. Экспозиционная кератопатия - наиболее частая причина нарушения зрения, носит вторичный характер вследствие выраженного экзофтальма в сочетании с лагофтальмом и нарушенным феноменом Bell.
2. Компрессионная оптическая нейропатия характеризуется признаками нарушения со стороны внутриглазного давления: снижение остроты зрения, нарушение цветового зрения и контрастной чувствительности, дефекты поля зрения, нарушение афферентной проводимости и изменения диска зрительного нерва.
3. Складки хориоидеи в зоне макулы иногда могут приводить к зрительным нарушениям.

Динамические характеристики

Следующие динамические признаки могут помочь в диагностике патологии.

1. Повышение венозного давления при определенном положении головы, проба Valsalva или компрессия яремной вены могут приводить к появлению или увеличению экзофтальма у больных с венозной аномалией орбиты, а также служить признаком капиллярной гемангиомы орбиты у детей.
2. Пульсация, причиной которой могут являться артериовенозное соустье или дефект свода орбиты.
   • В первом случае пульсация сопровождается шумом в зависимости от величины дефекта.
   • В последнем случае пульсация передается со стороны головного мозга цереброспинальной жидкостью и шумом не сопровождается.
3. Шум характерен для каротидио-кавернозной фистулы. Лучше прослушивается с помощью стетоскопа и уменьшается или пропадает при передавливании ипсилатералыюй каротидиой артерии.

Изменения диска зрительного нерва

1. Атрофия зрительного нерва, которой может предшествовать его отек, - проявление выраженной компрессионной оптической нейропатии. Основными причинами являются тиреоидная болезнь глаза и опухоли зрительного нерва.
2. Оптикоцилиарные шунты состоят из расширенных, существующих в норме парапапиллярных капилляров, которые шунтируют кровь из венозной системы сетчатки в парапапиллярную хориоидею при окклюзии нормальных дренажных путей. При офтальмоскопии сосуды, чаще височной половины, расширены и извиты и исчезают у края диска зрительного нерва. Редко эта картина может наблюдаться при опухоли орбиты или зрительного нерва, сдавливающей последний в орбите и нарушающей отток крови из центральной вены сетчатки. Наиболее часто шунты встречаются при менингиоме оболочки зрительного нерва, но могут встречаться при его глиомах и кавернозных гемангиомах.

Хориоидальные складки

Это группа параллельных чередующихся светлых и темных нежных линий и стрий, чаще всего располагающихся в заднем полюсе. Складки хориоидеи наблюдают при различной орбитальной патологии, включая опухоли, дистиреоидную офтальмопатию, воспалительные процессы и мукоцеле. Складки обычно бессимптомны и не приводят к ухудшению зрения, хотя у некоторых пациентов происходит сдвиг рефракции в сторону гиперметропии. Хотя складки хориоидеи чаще сочетаются с выраженным экзофтальмом и опухолями передней локализации, в некоторых случаях их появление может предшествовать клинически значительному экзофтальму.

Изменения сосудов сетчатки

1. Извитость и расширение вен характерно для артериовенозных соустий.
2. Расширение вен может также сочетаться с застойным диском у пациентов с объемным образованием орбиты.
3. Окклюзии сосудов могут наблюдаться при каротидно-кавернозном соустье, целлюлите орбиты и опухолях зрительного нерва.

Специальные методы исследования

1. КТ полезна для описания костных структур, локализации и размера объемных образований. Особенно ценна у пациентов с травмой орбиты, т.к. помогает обнаружить даже незначительные трещины, инородные тела, кровь, грыжу экстраокулярной мышцы и эмфизему. Однако КТ малоинформативна в дифференциации различных мягкотканых структур» имеющих одинаковую рентгенологическую плотность.
2. МРТ может визуализировать процессы у вершины орбиты и распространение орбитальных опухолей в полость черепа. STIR - режим подавления жира при Tl-взвешенной томографии - очень ценен для определения активности воспалительного процесса при тиреоидной болезни глаза.
3. Рентгенограммы с появлением КТ и МРТ частично утратили свое значение. Существуют 2 основные проекции:
   • проекция Caldwell, при которой нос и лоб пациента касаются пленки. Ее чаще всего используют при орбитальных поражениях;
   • проекция Waters, когда подбородок пациента слегка приподнят, полезна при диагностике переломов нижней орбитальной стенки.
4. Тонкоигольную биопсию выполняют под контролем КТ с использованием иглы. Эта техника особенно необходима для пациентов с подозрением на метастатическое поражение орбиты и при прорастании в орбиту опухолей из прилежащих структур. При выполнении биопсии возможны осложнения в виде кровоизлияния и перфорации глаза.

[1], [2], [3], [4], [5]