Применение омега-3 ПНЖК у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа

Начиная с 70-х годов прошлого столетия омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ω-3 ПНЖК) заинтересовали кардиологов после публикации данных значимых эпидемиологических исследований, в которых была выявлена меньшая заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), обусловленными атеросклерозом и тромбозом, в популяции людей, питающихся морепродуктами (гренландские эскимосы, коренные жители Чукотки). Нефизиологичное питание современного человека ускоряет развитие ишемической болезни сердца (ИБС), усугубляя такие мощные факторы риска ИБС, как гиперлипопротеинемия, артериальная гипертония (АГ) и избыточный вес.

В ряде клинических, экспериментальных и эпидемиологических исследованиях были получены результаты доказывающие, что прием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот оказывает благоприятное действие на течение атеросклероза и замедляет его прогрессирование. Потребление в день 1-2 г ω-3 ПНЖК значительно снижало риск повторного инфаркта миокарда (ИМ).

К настоящему времени накоплено достаточно данных межпопуляционных и внутрипопуляционных эпидемиологических, а также клинических исследований, свидетельствующих о том, что потребление повышенного количества омега-3 полиненасыщенных жирных кислот сопровождается изменением спектра липидов сыворотки крови, преимущественно снижением уровня триглицеридов (ТГ), и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), а также снижением тромбогенеза за счет подавления агрегации тромбоцитов вследствие конгруенции омега-3 полиненасыщенных жирных кислот с арахидиновой кислотой, что приводит к уменьшению смертности от ССЗ, обусловленных атеротромбозом.

Тем не менее, несмотря на благоприятные изменения уровней липидов, простагландина и других тканевых факторов, возникли некоторые опасения по поводу применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом (СД) 2-го типа. В частности, сообщалось о значительном повышении уровня глюкозы в плазме этих пациентов, что требовало увеличение дозы инсулина или пероральных гипогликемических средств. В других исследованиях указывалось, что у человека обогащение клеточных мембран омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами способно улучшать действие инсулина на периферические ткани.

Целью настоящего исследования явилось изучение целесообразности применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в составе стандартной терапии у больных АГ II стадии, ассоциированной с метаболическим синдромом (МС) и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа.

Обследовано 42 больных артериальной гипертонией II стадии с МС и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа. Средний возраст больных составил 58,0±1,3 года, продолжительность АГ - 8-10 лет (9±1,43), СД 2-го типа -7-12 лет (9±3,8). Степень повышения АД оценивали согласно Европейскому руководству по управлению АГ (2007). Диагноз сахарный диабет 2-го типа ставили на основе определения в крови глюкозы натощак и гликолизированного гемоглобина (HbAlc). Диагноз МС определяли согласно критериям Комитета экспертов Национальной образовательной программы США (Programs Adult Treatment Panel III - ATP III, 2001).

По схеме лечения больные были разделены на 2 группы. Больным I группы (п = 21) наряду со стандартной терапией был назначен препарат, содержащий омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты - омакор в дозе 1 г/сут. Больные II группы (п = 21) получали стандартную терапию для АГ с сопутствующим сахарным диабетом. В период исследования пациенты принимали небивалол (небилет), фозиноприл (моноприл), амарил М (глимепирид и метформин). Продолжительность лечения составила 4 мес.

Критериями исключения из исследования были наличие в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда; острая сердечная недостаточность; анамнестические данные об остром нарушении мозгового кровообращения; почечная недостаточность; аллергия или непереносимость лекарственных препаратов.

Для сравнительной оценки клинической эффективности препаратов больные обследовались до лечения и через 4 мес после начала приема препарата (после окончания лечения).

Пациенты прошли врачебный опрос и физикальное обследование. Учитывались следующие показатели: дата рождения (возраст), пол, вес, рост, рассчитывался индекс Кетле - индекс массы тела (ИМТ), наличие факторов риска развития ССЗ, длительность основного заболевания, сопутствующая терапия, уровень систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД), вариабельность САД и ДАД (ВарСАД и ВарДАД), частота сердечных сокращений (ЧСС) в минуту.

АД измеряли с помощью ртутного сфигмоманометра в положении больного сидя. Также было проведено суточное мониторирование АД с помощью аппарата «Cardiette bp one».

Всем больным делали общий анализ крови и мочи, определяли показатели липидного спектра крови: общий холестерин (ОХС, мг/дл), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП, мг/дл), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП, мг/дл), холестерин ЛПОНП (ХС ЛПОНП, мг/дл) и ТГ, мг/дл, рассчитывали индекс атерогенности (ИА), измеряли уровень глюкозы натощак (мг/дл) и HbAlc (%).

Изучение функциональных и структурных показателей сердца проводили с помощью ЭхоКГ.

Для анализа данных использовали методы описательной статистики - среднее (М) и стандартное отклонение. Для сравнения количественных переменных использовали t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок и критерий Фишера для суточного мониторирования. Значение р < 0,05 принималось как показатель достоверности различий.

В динамике было прослежено изменение суточного профиля АД. Суточный ритм АД более интенсивно уменьшался в I группе. Как известно, лабильность и резистентность - стабилизация АД устанавливается с помощью определения индекса времени (ИВ), который по разным данным у здоровых лиц не превышает 10-25%. Стабильная артериальная гипертония диагностируется при ИВ не менее 50% в дневное и ночное время.

Анализ данных показывает, что статистически достоверно (р < 0,001) снижаются показатели ИВСАД, ИВДАД (день и ночь) у больных I группы (при добавлении омакора в состав стандартной терапии) и ИВДАДДН, ИВДАДН, ИВСАДН у больных II группы. При этом наблюдается тенденция к стабилизации нормального АД у больных I группы и значительное уменьшение ИВДАДДН в обеих группах.

Снижение АД на 13 % в ночное время («dipper») отмечалось в I группе у 8 (38,95%) больных, во II группе регистрировалось у 3 больных (14,3%). В I группе АД снизилось незначительно у одного больного (4,8%) - «поп dipper», а во II группе - у 2 (9,6%), чрезмерное снижение («over dipper») регистрировалось у 4 (19,2%) больных, превышение уровня САД в ночное время над дневным уровнем («night peaker») наблюдалось у 9 (42,9%) больных.

У больных I группы вариабельность АД в дневное время достоверно (р < 0,01) снижалась, уменьшение ее в ночное время было недостоверным (р > 0,05).

Во II группе больных, лечившихся комплексными стандартными препаратами, несмотря на улучшения вариабельности АД, полученные данные были статистически незначимы.

При сравнении показателей суточного ритма АД до и после лечения достоверно (р < 0,001) обнаружилось большее снижение САДср, ДАДср (день и ночь), ВарСАДдн и ВарДАДдн в I группе с достоверным различием между данными I и II групп. Наблюдаемое уменьшение ВарСАДн и ВарДАДн у больных I и II групп оказалось недостоверным (р > 0,05).

В начале лечения наряду с повышенным суточным профилем АД в обеих группах регистрировались гипертриглицеридемия, увеличение ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, глюкозы натощак и HbAlc в крови.

При проводимой терапии было выявлено снижение уровня ОХС у всех обследуемых больных. Показатели ОХС в I и II группах уменьшались с 230,1±6,2 до 202,4±6,5 (р < 0,01) и с 230,0±6,2 до 222,1±5,9 (р > 0,05) соответственно.

Гипертриглицеридемия является одним из наиболее характерных количественных изменений липопротеидов. По данным некоторых авторов, существует прямая корреляционная связь между ТГ и ЛПОНП, что было обнаружено и нами.

При проведении исследования в обеих группах были выявлены нарушения липидного профиля крови в виде качественных и количественных изменений липопротеидов. Проводимая терапия в обеих группах снижала уровень ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ, повышала уровень ЛПВП, при этом у больных, принимавших наряду со стандартной терапией омакор, полученные данные были достоверными.

За время наблюдения во II группе у одного больного регистрировался ИМ, ангинозные боли приобретали прогрессирующий характер и уровень АД не поддавался проводимой терапии. В период наблюдения смертность ни в одной из групп не наблюдалась.

Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии проводимой терапии на АД в обеих группах. Однако у больных, получавших наряду со стандартной терапией омакор, АД снизилось до целевого уровня.

Известно, что нарушенная функция эндотелия сосудов обнаруживается у лиц с факторами риска ССЗ, обусловленных атеросклерозом, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты оказывают прямой эффект на вазомоторную функцию эндотелия и могут вызвать умеренное снижение АД. Обычно наблюдается снижение АД на 2-5 мм рт. ст., эффект может быть сильнее при более высоком исходном уровне АД и носить дозозависимый характер. Применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот снижает вазоспастический ответ на действие катехоламинов и, возможно, ангиотензина. Указанные эффекты дополняют снижающее влияние на АД антигипертензивной лекарственной терапии.

В нашем исследовании наблюдалось достоверное уменьшение показателей липидного профиля и углеводного обмена (уровня глюкозы и HbAlc) при применении омега-3 полиненасыщенных жирных кислот - омакора. Проводимая стандартная терапия во II группе не оказывала достоверного влияния на сывороточную концентрацию ОХС.

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты способствуют функциональной активности ЛПВП по обратному транспорту ХС из тканей, в том числе из артериальной стенки, в печень, где ХС катаболизирует до желчных кислот (ЖК). В ЛПОНП омега-3 ПНЖК обогащают ТГ, липопротеиды лучшим субстратом для фермента липопротеидлипазы, что объясняет низкий уровень ТГ у людей, употребляющих омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Таким образом, у лиц из популяции, потребляющей больше морепродуктов, по-видимому, развиваются антиатерогенные свойства в системе транспорта липидов. Также наличие омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в липопротеидных частицах увеличивает рецепторное удаление из кровотока ЛПОНП как печенью, так и периферическими тканями, и наконец, повышает экскрецию ЖК продуктов катаболизма ХС с кишечным содержимым. В основе одного из механизмов омега-3 ПНЖК лежит влияние на синтез в печени ТГ и обогащенных ими ЛПОНП, вследствие чего уменьшается содержание в плазме крови этих потенциально атерогенных липидных соединений при встраивании в них омега-3 ПНЖК, которые, в основном, потребляются с пищей. Более высокие дозы имеют более сильный эффект, например, 4 г/день снижают уровень ТГ на 25-40 %. Американская ассоциация по изучению сердца в рекомендациях 2003 г. указывает на то, что ежедневная добавка 2-4 г эйкозапентаеновой и докозалексаеновой кислот может снизить уровень ТГ на 10-40%. В работе отмечено, что у больных СД 2-го типа при лечении омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами снижается уровень ТГ. Наряду со снижением уровня ТГ, омега-3 ПНЖК вызывает увеличение антиатерогенного ХСЛПВП на 1-3%.

По лабораторным данным, полученным в конце нашего исследования, изменения показателей гликемического контроля в обеих группах были одинаковыми. Оказалось, что препарат омакор не вызывает повышения уровня глюкозы в крови у больных сахарным диабетом 2-го типа с сопутствующим МС.

В докладе рабочей группы Европейского общества кардиологов по внезапной смерти приведен список медикаментозных средств, которые имеют прямое электрофизиологическое влияние на сердце. Из этих средств только бета-блокаторы сравнимы с высокоочищенными ω-3 ПНЖК по эффекту снижения частоты внезапной смерти после перенесенного инфаркта миокарда. Высокозначимые результаты Лионского диетологического исследования сердца и Индийского исследования убедительно подтвердили профилактический эффект омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, также известны их кардиопротективные свойства.

Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует о том, что препарат омакор может быть использован в лечении МС, являющегося кластером факторов, приводящих к ССЗ и внезапной смерти, которые усугубляются наличием комбинированной гиперлипидемии, артериальной гипертонии и сопутствующего сахарного диабета 2-го типа. Такая схема лечения, возможно, также уменьшает развитие различных осложнений артериальной гипертонии (инфаркт миокарда, криз ГБ, ишемический инсульт, диабетическая кома и т. д.). В то же время простота лечения (1 капсула в день), низкие частота и опасность побочных эффектов обусловливают малую величину отношения риск/польза и позволяют считать, что лечение омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами заслуживает широкого использования в кардиологической практике.

Ш. Р. Гусейнова. Применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа // Международный медицинский журнал №4 2012