Патогенетическое лечение хронического простатита

Если проведенный курс адекватной антибактериальной терапии оказался безуспешным, не нужно назначать другие антибиотики. В этом случае хорошие результаты можно получить, если начать проводить патогенетическое лечение хронического простатита. Если у больных есть симптомы обструкции (клинические или подтвержденные урофлоуметрией), показано назначение а-адреноблокаторов. Нестеропдные противовоспалительные средства назначают при ярко выраженном воспалении, финастерид - при увеличении простаты, пентозана полисульфат (гемоклар) при преобладании боли в области мочевого пузыря и первичных ирритативных нарушениях мочеиспускания. Фитотерапия также оказывается полезной у ряда пациентов. В крайнем случае, при упорном сохранении жалоб, допустима трансуретральная микроволновая термотерапия. Хирургические пособия показаны только при развитии осложнений, таких как стеноз шейки мочевого пузыря, стриктура мочеиспускательного канала.

Виды терапии хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли, имеющие хоть какую-нибудь доказательную базу или теоретические предпосылки (разработано 1PCN в порядке приоритета)

Больные на хронический простатит категории III В (синдром хронической тазовой боли), по классификации NIH, или дистрофически-дегенеративный простатит (простатоз), по приведенной в этой книге классификации, крайне трудно поддаются терапии. Основная цель лечения - купирование симптомов, для чего применяют анальгетики, а-адреноблокаторы, мышечные релаксанты, трициклические антидепрессанты - одновременно или последовательно. Занятия с психотерапевтом, массаж органов малого таза и другие виды поддерживающей консервативной терапии (диета, изменение образа жизни) нередко облегчают страдания пациентов. Следует считать перспективной фитотерапию, например применение простанорма, таденана. Опыт использования этих препаратов показал их высокую эффективность как в комплексной терапии больных на хронический простатит инфекционной природы, так и в виде монотерапии при неинфекционном простатите.

Каждая таблетка таденана содержит 50 мг экстракта коры сливы африканской, который поддерживает секреторную активность клеток простаты, нормализует мочеиспускание, регулируя чувствительность мышц мочевого пузыря к различным импульсам, обладает противовоспалительным, противосклеротическим и противоотечным действием. Эффективность препарата при хроническом простатите оценивалась на основе наблюдения за 26 пациентами с неинфекционным хроническим простатитом.

Основные клинические проявления (боли в промежности, над лоном, в паху, в мошонке; странгурия, ноктурия, поллакиурия, ослабление струи мочи, эректильная дисфункция) учитывались по трехбалльной шкале (0 - нет признака, 1 - умеренно выражен, 2 - сильно выражен). До лечения болевой синдром, дизурия и половая слабость в среднем проявлялись с силой 1,2-2,4 балла, после лечения интенсивность первых двух показателей сократилась до 0,4-0,5, однако среднее нарушение эректильной функции оставалось относительно высоким - 1,1, хотя и уменьшилось по сравнению с исходным более чем в 1,5 раза.

В лабораторных исследованиях секрета простаты важны количества лейкоцитов как признак воспаления и лецитиновых зерен - как признак функциональной активности железы. Лейкоциты подсчитывали в нативном препарате, основываясь на максимальном количестве клеток в поле зрения. Лецитиновые зерна учитывали также по трехбалльной шкале.

При поступлении в больницу у пациентов в среднем обнаруживалось 56,8 × 10³ мкл лейкоцитов в секрете простаты; количество лецитиновых зерен соответствовало в среднем 0,7 баллам. По окончании лечения в основной группе пациентов число лейкоцитов сократилось почти в 3 раза (в среднем 12,4 клетки), насыщенность мазка лецитиновыми зернами, напротив, возросла более чем в 2 раза (в среднем 1,6).

Максимальная и средняя скорости потока мочи также увеличились после двухмесячного курса приема таденана. У всех без исключения пациентов отмечено снижение баллов по шкале IPSS - в среднем с 16,4 до 6,8.

ТРУЗИ исходно зафиксировала у всех больных нарушение эхо-структуры предстательной железы; повторные картины были идентичны. Однако как ультразвуковая, так и ЛДФ подтвердили благотворное влияние таденана на микроциркуляцию в простате, отмечено уменьшение участков застоя.

Не отмечено какого-либо отрицательного влияния таденана на качественные и количественные характеристики эякулята, что позволяет с уверенностью рекомендовать его пациентам репродуктивного возраста.

Определенная ниша в патогенетическом лечении больных на хронический простатит принадлежит тыквеолу. Он содержит масло семян тыквы обыкновенной, выпускается в виде капсул, масла для приема внутрь и в виде ректальных суппозиториев. Действующее вещество - комплекс биологически активных веществ из семян тыквы (каротиноиды, токоферолы, фосфолипиды, стерины, фосфатиды, флавоноиды, витамины В1, В2, С, РР, насыщенные, ненасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты). Препарат оказывает выраженное антиоксидантное действие, угнетает ПОЛ в биологических мембранах. Непосредственный эффект на структуру эпителиальных тканей обеспечивает нормализацию дифференцировки и функций эпителия, уменьшает отек и улучшает микроциркуляцию, стимулирует обменные процессы в тканях, угнетает пролиферацию клеток простаты при аденоме предстательной железы, уменьшает выраженность воспаления, оказывает бактериостатическое действие.

Препарат оказывает гепатопротекторное, репаративное, противовоспалительное, антисептическое, метаболическое и антиатеросклеротическое действие. Гепатопротекторное действие обусловлено мембраностабилизирующими свойствами и проявляется в замедлении повреждения мембран гепатоцитов и ускорении их восстановления. Нормализует обмен веществ, уменьшает воспаления, замедляет развитие соединительной ткани и ускоряет регенерацию паренхимы поврежденной печени. Устраняет дизурические явления при гипертрофии простаты, уменьшает болевой синдром у больных простатитом, повышает потенцию, активирует иммунные системы организма.

Способ применения и дозы при аденоме простаты и хроническим простатите: по 1-2 капсулы 3 раза в сутки или ректально по 1 суппозиторию 1-2 раза в сутки. Длительность лечения от 10 суток до 3 месяцев или короткие курсы по 10-15 суток каждый месяц на протяжении 6 мес.

Особый практический интерес представляет простаты экстракт (простатилен) - пептидный препарат, выделенный методом кислотной экстракции из простаты животных. Лекарственное средство относится к новому классу биологических регуляторов - цитомединам. К этому же классу препаратов относится сампрост - действующее вещество витапроста - комплекс водорастворимых биологически активных пептидов, выделенных из предстательной желез у половозрелых бычков. Применение витапроста в ректальных суппозиториях позволяет доставить действующее патогенетическое вещество непосредственно к больному органу по лимфатическим путям. Он уменьшает отечность предстетельной железы и лейкоцитарную инфильтрацию интерстициальной ткани, кроме того, способствует снижению тромбообразования и обладает антиагрегационной активностью.

В.Н. Ткачук с соавт. (2006) наблюдали 98 больных на хронический простатит, получавших монотерапию ректальными суппозиториями витапрост. Авторы пришли к выводу, что длительность курса лечения витапростом при этом заболевании должна быть не менее 25-30 сут, а не 5-10 сут, как было рекомендовано ранее. При длительном лечении улучшаются не только ближайшие, но и отдаленные результаты. Наиболее выраженный эффект витапроста - улучшение микроциркуляции в простате, позволяющий уменьшить отек простаты, снизить основные клинические проявления заболевания (боль, расстройства мочеиспускания) и улучшить функцию предстательной железы. Это сопровождается улучшением биохимических свойств эякулята и повышением подвижности сперматозоидов. Витапрост корригирует патологические сдвиги в системе гемокоагуляции и иммунитета.

В настоящее время существует форма препарата витапрост-плюс, содержащая наряду с 100 мг основного действующего вещества 400 мг ломефлоксацина. Витапрост-плюс следует предпочесть у больных инфекционным простатитом; ректальное введение антибиотика одновременно с суппозиторием витапрост позволяет существенно повысить его концентрацию в очаге поражения и тем самым обеспечить более быструю и полную гибель возбудителя.

В крайне редких случаях, когда больной не может использовать суппозитории (синдром раздраженной кишки, выраженный геморрой, состояние после операции и т.п.), витапрост назначается в таблетированной форме.

В настоящее время проблема гиповитаминоза приобрела новое значение. На пройденных этапах эволюции человек потреблял разнообразную пищу и получал большую физическую нагрузку. Сегодня рафинированная еда в сочетании с гиподинамией приводит порой к серьезным метаболическим нарушениям. В.Б. Спиричев (2000) полагает, что дефицит витаминов носит характер полигиповитаминоза, сопровождается недостатком микроэлементов и наблюдается не только зимой и весной, но и в летне-осенний период, т.е. служит постоянно действующим фактором.

Для нормальной работы мужской половой системы, помимо прочего, абсолютно необходимы цинк, который в большом количестве должен содержаться в сперме и секрете простаты, и селен - важный компонент антиоксидантной системы.

Цинк избирательно накапливается в простате, это специфический компонент ее секрета. Считается, что именно сперматозоиды - носители запаса цинка, необходимого для нормального течения всех фаз дробления оплодотворенной яйцеклетки, вплоть до ее фиксации в полости матки. Так называемый цинк-пептидный комплекс служит антибактериальным фактором простаты. При хроническом простатите и раке простаты концентрация цинка в секрете предстательной железы снижена. Соответственно, применение препаратов цинка приводит к повышению концентрации и подвижности сперматозоидов, повышает эффективность лечения больных на хронический простатит.

Роль селена более разнообразна. Этот микроэлемент- компонент каталитического центра основного фермента антиоксидантной системы (глутатионпероксидазы), обеспечивающего инактивацию свободных форм кислорода. Селен обладает выраженным защитным действием по отношению к сперматозоидам и обеспечивает их подвижность. Потребность взрослого человека в селене составляет около 65 мкг в сутки. Дефицит селена способствует повреждению клеточных мембран вследствие активации ПОЛ.

Е.А. Ефремов и соавт. (2008 г.) изучали эффективность препарата селцинк плюс, содержащего селен, цинк, витамины E, С, бета-каротин, в комплексном лечении больных на хронический простатит. Авторы обнаружили лучшие клинические результаты в группе пациентов, принимающих селцинк. Кроме того, по данным УЗИ, отмечено улучшение состояния простаты и семенных пузырьков, уменьшение их объема как за счет уменьшения

выраженности ирритативной симптоматики и улучшения дренажной функции предстательной железы, так и в результате уменьшения отека железы и восстановления дренажной функции семенных пузырьков.

Хронический простатит, особенно аутоиммунного происхождения, сопровождается существенными изменениями реологических свойств крови, поэтому в патогенетическом лечении больных на хронический простатит показаны препараты, улучшающие их.

Было проведено исследование на трех группах пациентов. Больные первой группы получали классическое базовое лечение, включающее в себя антибактериальные препараты, витаминотерапию, тканевую терапию, массаж простаты, физиолечение. Во второй группе дополнительно назначались препараты, улучшающие реологические свойства крови [декстран (реополиглюкин), пентоксифиллин (трентал) и эсцин (эскузан)]. Больным третьей группы терапия проводилась нетрадиционными методами (голодание, гомеопатия, иглорефлексотерапия, фитотерапия) в сочетании с базовой.

При анализе клинической симптоматики и лабораторных показателей у 43 больных первой группы установлено, что до лечения дизурические явления имели место у 16 из них (37,2%). Боли локализовались в основном в низу живота и паховых областях у 14 человек (32,6%). При пальцевом обследовании простаты увеличение ее размеров было диагностировано у 33 больных (76,8%), железа контурировалась четко у большинства больных (26 человек; 60,5%). Консистенция ее в основном была плотно-эластичной (28 больных; 65,1%). Болезненность при пальпации отмечали 24 человека (55,8%). В анализе секрета простаты число лейкоцитов было повышено у 34 больных (79%), лецитиновые зерна в малом количестве обнаружены у 32 пациентов (74,4%).

Всем больным было проведено базовое консервативное лечение хронической простатита: антибиотикотерапия с учетом результатов бактериологического обследования в течение 7-10 сут; нестероидные противовоспалительные препараты, витаминотерапия, тканевая терапия; физиолечение аппаратом «Луч-4», массаж простаты (по показаниям) 5-6 раз, через сутки.

Через 12-14 сут после начала лечения отмечены следующие изменения в клинической симптоматике и лабораторных показателях: дизурические явления уменьшились в 1,2 раза, боли в крестцово-поясничной области и промежности также уменьшились в 1,2 раза. Размеры железы нормализовались у 15 больных (34,9%). Боль при пальпации снизилась в 2,4раза. В анализе секрета простаты количество лейкоцитов уменьшилось в 1,4 раза, количество макрофагов, слоистых телец и лецитиновых зерен увеличилось. Лечение было признано эффективным у 63% больных. Исследование показателей гемореологии и гемостаза показало отсутствие достоверного улучшения реологии крови, а показатели тромбинемии даже увеличились. Вязкость крови после лечения оставалась достоверно выше нормы, вязкость плазмы также не изменялась. Однако жесткость эритроцитов, незначительно уменьшаясь, стала недостоверно выше контрольных цифр. На фоне лечения нормализовалась стимулированная агрегация эритроцитов, а их спонтанная агрегация не изменилась достоверно. Уровень гематокрита сохранялся высоким и до, и после лечения.

Изменение гемостаза заключались в незначительном увеличении гипокоагуляции по внутреннему пути свертывания на фоне лечения больных на хронический простатит. Протромбиновое время и количество фибриногена не изменились и были в пределах нормальных значений. Количество РФМК достоверно возрастало в 1,5 раза к окончанию лечения, а время ХП-зависимого фибринолиза оставалось увеличенным в 2 раза. Изменения количества антитромбина III и тромбоцитов были несущественными.

Таким образом, классическое лечение, включающее антибактериальные препараты, витаминотерапию, тканевую терапию, физиолечение и массаж, не приводит к нормализации параметров гемореологии у больных на хронический простатит, а параметры гемостаза к окончанию лечения даже ухудшаются.

У 23 из 68 больных (33,8%) второй группы до лечения установлено преобладание жалоб на рези и чувство жжения при мочеиспускании. Боль локализовалась в основном в низу живота и в паховых областях - 19 больных (27,9%). Размеры простаты, определяемые пальпаторно, были увеличены у 45 больных (66,2%), при этом контуры и бороздка четко определялись у половины пациентов (51,5%), консистенция была плотноэластичной также у половины больных (57,3%) и в основном однородной (89,7%). Болезненность при пальпации отмечал 41 человек (60,3%). В анализе секрета простаты увеличение числа лейкоцитов наблюдалось у 47 человек (69,1%), снижение количества лецитиновых зерен - у почти такого же количества больных (41, или 60,3%).

Всем больным было проведено консервативное лечение, которое состояло из двух этапов. На первом этапе проводилось лечение препаратами, улучшающими реологические свойства крови [декстран (реополиглюкин), пентоксифиллин (трентал А) и эсцин (эскузан)]. За этот период проведено бактериологическое исследование секрета. С 6-х суток начата антибактериальная терапия, которая проводилась согласно выявленной чувствительности микрофлоры. Всем больным назначались нестероидный противовоспалительный препарат индометацин витамины B1 и В6, витамин Е, тканевая терапия, физиолечение аппаратом «Луч-4», массаж простаты.

У 26 больных (38,2%) отмечалось улучшение самочувствия после первого курса лечения, то есть после приема реологических препаратов. Пациенты отмечали уменьшение или исчезновение боли, чувства тяжести в промежности, улучшение мочеиспускания. Через 12-14 суток от начала заболевания выявлены изменения в клинических симптомах, объективном состоянии простаты и лабораторных показателях. Мочеиспускание нормализовалось у всех больных. Боль в промежности исчезла, а в низу живота значительно уменьшилась (с 27,9 до 5,9%). Размеры предстательной железы нормализовались у 58 больных (85,3%) за счет купирования отека и застойных явлений. Значительно уменьшилась болезненность при пальпации железы. Количество лейкоцитов в секрете простаты снизилось. Патологические изменения сохранялись лишь у 8 человек (11,8%). Лечение было признано эффективным у 84% больных.

Во второй группе больных в общепринятую схему лечения были введены препараты, улучшающие реологические свойства крови, и в конце лечения v пациентов наблюдались значительные положительные сдвиги в гемореологических и гемостатических показателях. Все показатели реологии крови уменьшились и стали достоверно неотличимы от контроля, кроме стимулированной агрегации эритроцитов, снизившейся до 2,5±0,79 у.е. (контроль - 5,75±0,41 у.е.) (/К0,05). При непараметрическом пересчете недостоверными оказались позитивные сдвиги показателей вязкости крови и стимулированной агрегации эритроцитов; остальные групповые сдвиги были достоверными.

Исследование гемостаза также показало положительную динамику показателей. АЧТВ сократилось до нормы. Протромбиновое время также нормализовалось. Количество фибриногена снизилось, но его изменение не выходило за пределы нормальных колебаний. Показатели ОФТ и ХП-зависимого фибринолиза достоверно уменьшились в 1,5 раза, но остались выше контрольных. Изменения уровня антитромбина III и тромбоцитов были несущественными и не выходили за пределы нормы.

Таким образом, у второй группы больных с хроническим простатитом, которым в общепринятую схему лечения были введены препараты, улучшающие реологические свойства крови [декстран (реополиглюкин), пентоксифиллин (трентал) и эсцин (эскузан)], были получены значительные положительные сдвиги в гемореологических и гемостатических показателях. В первую очередь нормализовалась вязкость крови за счет уменьшения жесткости эритроцитарных мембран, снижения уровня гематокрита и агрегации эритроцитов. Эти сдвиги, вероятно, привели к снижению тромбинемии и улучшению свертывания и фибринолиза, не влияя на уровень антитромбина III и количество тромбоцитов.

При анализе клинической симптоматики и лабораторных показателей у 19 больных третьей группы до лечения установлены рези при мочеиспускании и чувство жжения в мочеиспускательном канале у 6 человек (31,6%), боли в низу живота и в паховых областях- также у 6 пациентов (31,6%). При пальцевом обследовании простаты увеличение ее размеров отмечалось у 12 пациентов (63,1%), у 10 человек (52,6%) контуры железы и бороздка определялись четко, а у 7 (36,8%) были смазаны. По консистенции железа у половины больных была плотно-эластической. Боли при пальпации отмечал 1 пациент (5,2%), умеренную болезненность - 7 человек (36,8%). Увеличение числа лейкоцитов в секрете простаты наблюдалось у 68,4% больных, количество лецитиновых зерен было снижено у 57,8% пациентов.

В основу лечения больных третьей группы был положен метод разгрузочно-диетической терапии в сочетании с рефлексотерапией, гомеопатией и фитотерапией и дополненный традиционным лечением. Иглорефлексотерапия включала корпоральное и аурикулярное воздействие. Использовались биологически активные точки общего действия (расположенные в низу живота, пояснично-крестцовой области, на голени и стопе, а также отдельные точки акупунктуры в шейном отделе позвоночника). Для фитотерапии применялись настойки пиона, календулы, аралии, заманихи, стеркулии и женьшеня. Гомеопатические средства назначались дифференцированно.

Был применен метод разгрузочно-диетической терапии - от 7 до 12 суток голода. Предварительно проводилось расширенное слепое зондирование желчного пузыря и печени. Все больные отмечали ухудшение состояния на 5-6-е сутки голода, головную боль, слабость, разбитость, субфебрильную температуру тела. В анализе секрета простаты возрастало количество лейкоцитов. Особенно резкое увеличение числа лейкоцитов в секрете было отмечено у 9 больных (47,3%). Это обострение заболевания связано, вероятно, с активацией очага хронического воспаления за счет повышения местного тканевого иммунитета. В этот период к лечению добавляли антибактериальную терапию согласно индивидуальной бактериограмме. Всем больным назначали противовоспалительные препараты и витамины. С 7-9-х суток начинались курсы иглорефлексотерапии, фитотерапии, гомеопатии, тканевой терапии, физиолечение, массаж простаты.

Через 12-14 суток после начала лечения дизурия уменьшилась более чем у половины больных, боли исчезли у 74% пациентов, размеры железы нормализовались у 68,4%. Положительный эффект от проведенного лечения был отмечен у 74% больных. Показатели гемореологии и гемостаза у больных третьей группы до лечения были неотличимы от нормы, кроме незначительного, но достоверного снижения количества тромбоцитов и удлинения ХП-зависимого фибринолиза. Это, вероятно, было связано с тем, что на нетрадиционные методы лечения соглашались больные с более легким течением хронического простатита. На фоне лечения гемореологические показатели незначительно изменялись: вязкость крови несколько уменьшалась, вязкость плазмы и стимулированная агрегация эритроцитов незначительно возрастали, жесткость эритроцитов уменьшалась, спонтанная агрегация эритроцитов и гематокрит увеличивались.

Изменения показателей гемостаза при лечении традиционными методами характеризовались незначительным удлинением времени свертывания крови. Увеличивалось количество фибриногена. ОФТ становился выше контрольных показателей. ХП-зависимый фибринолиз сокращался в 1,5 раза. Уровень антитромбина III не изменялся. В отличие от двух предыдущих групп, на фоне лечения возрастало количество тромбоцитов.

Таким образом, у больных на хронический простатит, лечение которым проводилось традиционными методами, происходили разнонаправленные изменения гемореологии и гемостаза, которые характеризовались тромбогенными сдвигами к окончанию лечения (повышение гематокрита и количества тромбоцитов, усиление спонтанной агрегации эритроцитов, нарастание количества фибриногена и результатов ОФТ). Лечение хронического простатита оказалось эффективным у 74% больных.

Сравнение показателей гемореологии в трех группах пациентов позволило установить, что наиболее выраженный лечебный эффект достигнут у больных второй группы на фоне использования реопротекторов. У них показатели вязкости крови, гематокрита, коэффициента жесткости эритроцитов нормализовались. Менее выраженные изменения происходили у больных третьей группы, а в первой группе на фоне лечения указанные показатели почти не изменились. В результате у больных второй и третьей групп получен наилучший клинический эффект.

Таким образом, классическое лечение, включающее в себя антибактериальные препараты, витаминотерапию, тканевую терапию, массаж простаты и физиопроцедуры, не приводит к нормализации параметров гемореологии, а параметры гемостаза даже ухудшаются к окончанию лечения; общая эффективность терапии - 63%.

У больных второй группы, дополнительно получавших препараты, улучшающие реологические свойства крови [декстран (реополиглюкин), пентоксифиллин (трентал) и эсцин (эскузан], были получены значительные положительные сдвиги гемореологических и гемостатических показателей. Как следствие, лечение было эффективным у 84% больных.

Таким образом, для лечения больных на хронический простатит, лечение можно проводить препаратами, улучшающие реологические свойства крови. Применение реопротекторов целесообразно назначать в начале лечения, в течение 5-6 суток интенсивно (внутривенно), и продолжать в поддерживающих дозах до 30-40 суток. Базисными препаратами можно считать декстран (реополиглюкин), пентоксифиллин (трентал) и эсцин (эскузан). Декстран (реополиглюкин) при внутривенном введении циркулирует в кровеносном русле до 48 часов. Он разжижает кровь, вызывает дезагрегацию форменных элементов, плавно снижает гиперкоагуляцию. Препарат вводится из расчета 20 мг/кг в сутки в течение 5-6 сут. Действие декстрана (реополиглюкина) проявляется через 18-24 ч после введения, при этом коагуляционная активность и реологические свойства крови нормализуются к 5-6-м сут.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]