УЗИ признаки повреждений и заболеваний плечевого сустава

Повреждения ротаторной манжеты.

Как уже отмечалось выше, ультразвуковое исследование является высокочувствительным методом оценки состояния ротаторной манжеты. Речь, в первую очередь, идет о выявлении травматических повреждений, которые характеризуются выраженными отличиями как по морфологии, так и по остроте процесса. Разрывы ротаторной манжеты могут быть полными и частичными, продольными и поперечными. Острые разрывы имеют поперечную конфигурацию, тогда как для хронических разрывов более характерно продольное направление и они принимают овальную или треугольную форму. Хронические разрывы ротаторной манжеты обычно присутствуют у пожилых людей, у которых наблюдаются выраженные дегенеративно-дистрофические процессы в суставе (см. ниже импинджемент синдром). Такие разрывы могут быть даже бессимптомны.

Наиболее часто повреждаются сухожилия надостной и подостной мышц, реже - подлопаточной мышцы. При разрывах подлопаточной мышцы обычно наблюдается дислокация сухожилия длинной головки бицепса.

Существует множество классификаций разрывов ротаторной манжеты. Основная классификация разрывов предусматривает их деление в зависимости от объема повреждения на частичные и полные. Полные разрывы, в свою очередь, подразделяются также на несколько групп. Первая классификация основывается на наибольшем расстоянии между разорванными концами сухожилий. При небольших разрывах диастаз составляет менее 1 см, при средней протяженности - от 1 до 3 см, при больших - более 3 см, при массивных более 5 см. Классификация, базирующаяся на степени вовлечения сухожилий мышц, составляющих ротаторную манжету, выделяет также несколько групп повреждений. К первой группе разрывов относят все частичные (внутриствольные, внутрисуставные, внесуставные) или полные разрывы менее 1 см. Ко второй группе - полные разрывы надостной мышцы. К третьей - полные разрывы сухожилия более 1 мышцы. К четвертой - массивные разрывы с остеоартритом.

В классификации предусмотрена также информация о давности повреждения. Различают острые -менее 6 недель, подострые - от 6 недель до полугода, хронические - от 6 месяцев до года, застарелые - более года.

Классификация разрывов ротаторной манжеты

Полный разрыв ротаторной манжеты.

При полном разрыве надостной мышцы как в продольном, так и при поперечном сканировании обнаруживается нарушение целостности ее контуров. В месте разрыва надостной мышцы видна гипо- или анэхогенная расщелина с неровными, размытыми контурами. Вследствие травмы, плечевой сустав через образовавшуюся сухожильную щель напрямую сообщается с субакромиально-субдельтовидной сумкой. Сообщение кортикального слоя плечевой кости через сухожильную щель с субакромиально-субдельтовидной сумкой является основным признаком полного разрыва.

При сканировании визуализируется увеличение объема субакромиально-субдельтовидной сумки, обнажается бугристость плечевой кости в месте прикрепления дельтовидной мышцы. Постепенно развивается атрофия дельтовидной мышцы в виде уменьшения ее толщины, неоднородности структуры, неровности контуров. Может образоваться грыжа дельтовидной мышцы, которая выглядит как опухолевидное образование эластичной консистенции, уменьшающееся в объеме во время напряжения мышцы.

Частичный разрыв ротаторной манжеты.

При этих разрывах лишь часть волокон сухожилий ротаторной манжеты повреждается. Существует несколько типов частичных разрывов ротаторной манжеты: внутрисуставной, внесуставной и внутриствольный. Их схематическое изображение представлено на рисунках. При частичном разрыве надостной мышцы в области манжеты определяется небольшой гипо- или анэхогенный участок с неровными четкими контурами. Наиболее часто встречаются внутриствольные частичные разрывы.

Легче всего их визуализировать в ортогональной проекции. Самые редкие внесуставные разрывы - у которых область разрыва обращена в сторону дельтовидной мышцы и сообщается с субдельтовидной-субакромиальной сумкой.

При внутрисуставных разрывах полость разрыва обращена в полость сустава и выпота, как правило, не наблюдается. Выделяют еще один вид разрывов, так называемые отрывные, при которых наблюдается отрыв хрящевого или кортикального слоя плечевой кости.

При этом визуализируется гиперэхогенный линейный фрагмент, окруженный гипоэхогенным участком. При повторном повреждении надостной мышцы в субдельтовидной и субакромиальной сумках, в акромиально-ключичном сочленении появляется выпот. Необходимо принимать во внимание, что мощный мышечный слой может затушевывать наличие выпота в суставе. Флюктуация жидкости лучше всего определяется по заднему краю дельтовидной мышцы или со стороны подмышечной впадины.

Эхографические критерии разрыва ротаторной манжеты.

1. Отсутствие визуализации манжеты плечевого сустава. Наблюдается при больших разрывах, когда манжета отрывается от большого бугра и происходит ее ретракция под акромиальный отросток. В таких случаях дельтовидная мышца примыкает к головке плечевой кости и между дельтовидной мышцей и головкой отсутствует эхосигнал от ротаторной манжеты.
2. Прерывистость ее контуров. Возникает в случае, когда дефект в месте разрыва ротаторной манжеты заполняется жидкостью. Наблюдается выраженная асимметрия при сравнении со здоровым плечом.
3. Появление гиперэхогенных зон в проекции ротаторной манжеты. Этот признак не является столь надежным, как предыдущие. Гиперэхогенные зоны обычно возникают в случаях замещения грануляционной тканью зон разрыва. Симптом следует рассматривать как признак разрыва ротаторной манжеты только в случае выраженной асимметрии по сравнению с противоположным плечом.
4. Наличие небольшой гипоэхогенной полоски в области ротаторной манжеты заставляет думать о надрыве надостной мышцы. Эти изменения часто сопровождаются субакромиальным и субдельтовидным бурситом.

Импинджемент синдром и повреждения ротаторной манжеты.

Важно помнить, что разрывы ротаторной манжеты в пожилом возрасте не являются следствием травм, а часто наступают вследствие дегенеративных изменений в суставе и в составляющих его элементах. В результате дегенеративных изменений возникает протрузионный тендинит, вплоть до полного дегенеративного разрыва ротаторной манжеты плеча. Это может сопровождаться бурситом не только в субакромиальной, но и в субдельтовидной сумке. Излюбленными локализациями этих изменений являются основание сухожилия надостной, подостной мышцы и большого бугорка плечевой кости. Все эти изменения могут привести к развитию так называемого импинджемент синдрома. Это заболевание характеризуется стойкими дегенеративными изменениями паракапсулярных тканей плечевого сустава и сопровождается разнообразными клиническими проявлениями. Оно часто протекает с выраженным болевым синдромом и сопровождается различной степенью ограничения объема движения в суставе.

Причинами развития импинджемент синдрома являются: микротравматические повреждения капсулы, травма плечевого сустава, осложненная разрывом ротаторной манжеты, а также такие заболевания, как ревматоидный артрит и диабетическая артропатия.

Различают 3 стадии заболевания, которые обычно следуют друг за другом.

Первая стадия (отек и кровоизлияние). Боль проявляется после физической нагрузки, характерны ночные боли. Чаще всего возникает в молодом возрасте. На этом этапе определяется симптом "дуги" или "арки болезненного отведения", когда при отведении больной руки появляется боль в пределах 60-120 градусов активной абдукции. Это указывает на то, что происходит соударение большого бугорка плечевой кости, передне-наружнего края акромиона и корако-акромиальной связки. Между этими структурами в месте прикрепления вращательной манжеты происходит ее ущемление.

При УЗ-исследовании в суставной сумке отмечается неравномерное утолщение сухожилия надостной мышцы с наличием гиперэхогенных участков фиброза. В проекции верхушки акромиального отростка лопатки, в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бугру плечевой кости, отмечается его утолщение и субакромиальный бурсит.

Вторая стадия (фиброз и тендинит). Наблюдаются болезненные явления в плечевом суставе при полном отсутствии активных движений. Встречаются в возрасте от 25 до 40 лет. В сухожильно-мышечном и связочном комплексе плечевого сустава происходят дегенеративные изменения. В результате снижается стабилизирующая функция сухожильного аппарата.

При УЗ-исследовании отмечается неоднородность структуры сухожилия надостной мышцы, появление множественных мелких гиперэхогенных включений. В межбугорковой ямке визуализируются утолщенные, неровные контуры длинной головки двуглавой мышцы плеча с единичными точечными обызвествлениями и выпотом.

Третья стадия (разрывы ротаторной манжеты). У пациентов наблюдается устойчивая болевая контрактура при пассивных движениях и почти полная утрата движений в плечевом суставе. Наблюдается у лиц старше 40 лет. В результате полость плечевого сустава значительно уменьшается в объеме, суставная капсула становится ригидной и болезненной. В периартикулярных тканях и в синовиальной оболочке развивается адгезивный капсулит.

Разрывы сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Разрывы сухожилия двуглавой мышцы плеча возникают при подъеме тяжестей или резком разгибании согнутой в локтевом суставе руки. Наиболее часто разрывы происходят в возрасте от 40 лет и старше. Предрасполагающими факторами являются дегенеративные изменения в сухожилии. Основные симптомы: резкая боль, хруст в момент травмы, снижение силы руки на сгибание. В верхней части плеча - участок западения. Разорванная часть сокращается в дистальном направлении и выбухает под кожей. Необходимо помнить, что оценка состояния сухожилия длинной головки бицепса чрезвычайно важна, так как такая информация помогает при поиске возможного разрыва ротаторной манжеты.

Частичные разрывы. При частичных разрывах сухожилия бицепса в синовиальной оболочке отмечается выпот, волокна сухожилия прослеживаются, однако имеется прерывистость и разволокнение в месте разрыва. При поперечном сканировании гиперэхогенное сухожилие будет окружено гипоэхогенным ободком.

Полные разрывы. При полном разрыве сухожилие двуглавой мышцы плеча не визуализируется. На эхограммах в месте разрыва определяется гипоэхогенный участок неоднородной структуры с нечеткими неровными контурами. Образуется небольшое углубление (канавка) вследствие западения мышечной ткани. При продольном сканировании можно увидеть разорванную часть сухожилия и сокращенную мышцу. В режиме энергетического картирования в данной зоне отмечается усиление кровотока.

Как правило, на практике при травматических повреждениях мы имеем дело с сочетанной патологией. Часто, при сочетанных разрывах сухожилий надостной и подлопаточных мышц, наблюдается дислокация и сублюксация сухожилия двухглавой мышцы. В таких случаях нужно искать место его смещения, так как межбугорковая бороздка будет пуста. Чаще всего сухожилие бицепса смещается в сторону подлопаточной мышцы.

Переломы плечевой кости.

Клинически достаточно трудно дифференцировать острые повреждения ротаторной манжеты плечевого сустава и повреждения ротаторной манжеты при переломах головки плечевой кости. При УЗИ в области перелома поверхность кости неровная, фрагментированная. Часто переломы головки плечевой кости сочетаются с повреждением ротаторной манжеты. При УЗ-ангиографии на ранней стадии в зоне срастания перелома, как правило, отмечается выраженная гиперваскуляризация. Иногда, с помощью ультразвука удается визуализировать свищевой ход, а также полости после остеосинтеза плечевой кости металлической пластиной.

Тендинит и теносиновит двуглавой мышцы.

Теносиновит двуглавой мышцы достаточно часто встречающаяся патология при импинджемент синдроме. Однако, он может сочетаться и с тендинитами ротаторной манжеты. В синовиальной оболочке сухожилия бицепса отмечается выпот, волокна сухожилия прослеживаются полностью. При поперечном сканировании гиперэхогенное сухожилие будет окружено гипоэхогенным ободком. При хроническом теносиновите синовиальная оболочка будет утолщена. При УЗ-ангиографии, как правило, отмечается усиление степени васкуляризации.

Тендинит и тендинопатии ротаторной манжеты.

В результате частых ушибов плечевого сустава, присоединения инфекции, нарушения обмена веществ в сухожилиях ротаторной манжеты плеча могут возникать патологические изменения, проявляющиеся явлениями тендинита, дистрофического кальциноза, мукоидной дегенерации.

Тендинит. Наличие тендинита характерно для пациентов молодого возраста, обычно младше 30 лет. При ультразвуковом исследовании отмечается появление гипоэхогенных участков неправильной формы, с неровными контурами. Сухожилие утолщено, увеличено в объеме и, как правило, локально. Увеличение толщины сухожилия на стороне поражения уже на 2 мм, по сравнению с контрлатеральной стороной, может свидетельствовать в пользу тендинита. При УЗ-ангиографии может наблюдаться повышенная васкуляризация, которая отражает гиперемию мягких тканей.

Калъцифицирующий тендинит. Кальцифицирующий тендинит проявляет себя выраженной болезненностью. При УЗ-исследовании в сухожилиях при этом определяется множество мелких обызвествлений.

Мукоидная дегенерация. Мукоидная дегенерация, по-видимому, лежит в основе гипоэхогенных проявлений при разрывах ротаторной манжеты, которые происходят при прогрессировании дегенеративных процессов в сухожилии.

Первоначально мукоидная дегенерация проявляется при ультразвуковом исследовании в виде мелких гипоэхогенных точечных участков, которые затем приобретают диффузный характер.

Представляется довольно трудным дифференцировать наличие дегенеративных процессов в сухожилиях, обусловленных прогрессированием воспалительных изменений, возрастных изменений или системных заболеваний, таких как ревматоидный артрит.

Субакромиально-субдельтовидный бурсит.

Субакромиальная сумка - самая большая сумка плечевого сустава. Неопределяемая в норме, при патологических изменениях в плечевом суставе она увеличивается в размерах и располагается по контуру ротаторной манжеты под дельтовидной мышцей.

Выпот в суставных сумках плечевого сустава может возникать: при разрывах ротатора, воспалительных заболеваниях плечевого сустава, синовитах, метастатическом поражении. При травматических или геморрагических бурситах содержимое имеет неоднородную эхоструктуру.

При гипертрофии синовиальной оболочки, выстилающей сумку, могут определяться различные разрастания, неровность толщины стенок сумки

В острой фазе при УЗ-ангиографии отмечается усиленная васкуляризация. Впоследствии внутри сумки могут образовываться кальцификаты.

Разрывы акромио-клавикулярного сустава.

Повреждения в акромио-клавикулярном суставе могут мимикрировать разрывы ротаторной манжеты, так как сухожилие надостной мышцы проходит прямо под этим суставом. Пациенты испытывают резкую боль при поднятии руки через сторону вверх. Различают полные и неполные разрывы ключично-акромиального сочленения. При разрыве одной ключично-акромиальной связки возникает неполный вывих акромиального конца ключицы, а при разрыве и клювовидно-ключичной связки - полный. При полном разрыве ключица выступает вверх, наружный ее конец отчетливо прощупывается под кожей. При движении плечом ключица остается неподвижной. При неполном вывихе ключица сохраняет связь с акромионом, наружный конец ключицы прощупать не удается. При надавливании на ключицу вывих довольно легко устраняется, но стоит прекратить давление - возникает вновь. Это так называемый симптом "клавиши", служащий достоверным признаком разрыва акромиально-ключичной связки.

Эхографически разрывы ключично-акромиального сочленения проявляются увеличением расстояния между ключицей и акромионом лопатки, по сравнению с контрлатеральной стороной. Если в норме ключица и акромион находятся на одном уровне, то при разрывах ключица смещается кверху, изменяются границы уровней. В месте разрыва визуализируется гипоэхогенный участок - гематома, видны разорванные концы утолщенной связки. Разрыв волокон подлежащей субакромиальной сумки сопровождается возникновением симптома "гейзера".

Другой наиболее типичной патологией данного сустава является остеоартроз. При данной патологии капсула сустава растягивается за счет синовиита, в нем появляются отдельные фрагменты и "суставные мыши". В дистальном конце ключицы может наблюдаться остеолизис. Эти изменения наиболее часто встречаются у игроков контактных видов спорта и тяжелоатлетов. Очень часто патологические изменения в этом суставе пропускаются специалистами, выполняющими ультразвуковое исследования, так как все внимание сосредоточено на плечевом суставе.

Повреждения передней суставной губы.

При травматических повреждениях в плечевом суставе, сопровождающихся разрывом суставной капсулы в плече-лопаточном сочленении, наблюдается так называемый синдром Банкарта (Bankart), который характеризуется разрывом передней суставной губы. Наличие выпота в плече-лопаточном суставе и растяжения капсулы позволяют при ультразвуковом исследовании с помощью конвексного датчика выявить разрыв хрящевой ткани. Разрыв Банкарта при ультразвуковом исследовании сопровождается нарушением целостности контуров передней суставной губы и появлением жидкости в полости сустава, вызывающих утолщение и выбухание капсулы

Повреждения задней суставной губы.

Если повреждение затрагивает заднюю суставную губу плече-лопаточного сочленения, то наличие разрыва хрящевой ткани и наличие отрывных костных фрагментов головки плечевой кости будут носить название синдрома Хилл-Сакса (Hill-Sachs). По аналогии с разрывами передней суставной губы при ультразвуковом исследовании также отмечается нарушение целостности контуров задней суставной губы, появление жидкости, выбухание и утолщение капсулы.

Ревматоидный артрит.

Дегенеративные изменения и разрывы сухожилий при воспалительных ревматических заболеваниях эхографически не отличаются от изменений другого происхождения.

При ревматоидном артрите преимущественно поражается полость сустава и сумки, а также суставная поверхность кости, в виде эрозий. Эрозии визуализируются как мелкие дефекты костной ткани, неправильной формы с острыми краями. Поддельтовидная сумка, как правило, заполнена жидкостным содержимым. Очень часто при данном заболевании выявляются атрофии мышц. Межмышечные перегородки становятся изоэхогенными и отдифференцировать группы мышц затруднительно.

В острую фазу заболевания отчетливо выявляется гиперваскуляризация в мягких тканях, которая обычно не наблюдается в фазу ремиссии.

С помощью методики УЗ-ангиографии возможно проведение динамического контроля лечения при ревматоидном артрите.

Таким образом, мы можем заключить, что ультразвуковое исследование является важным методом визуализации изменений в плечевом суставе.

Современные возможности ультразвука позволяют нам использовать его как для первичной диагностики патологических изменений в суставе, так и для мониторинга лечения. Простота и надежность ультразвуковых методик обеспечивают ему несомненный приоритет перед другими инструментальными методами.