Ультразвуковая анатомия молочной железы

Анатомические структуры молочной железы легко дифференцируются при использовании современной ультразвуковой аппаратуры. Изображение молочной железы в норме широко варьирует и зависит от соотношения жировой, соединительной и железистой ткани. В отличие от рентгеновской маммографии, УЗИ молочных желез позволяет визуализировать томографический срез изображения фрагмента молочной железы от кожных покровов до грудной стенки.

На эхограмме молочной железы женщины детородного периода можно дифференцировать следующие составные части и структуры.

1. Кожа.
2. Сосок.
3. Подкожная зона (подкожный жировой пласт, передний листок расщепленной фасции).
4. Связки Купера.
5. Паренхима молочной железы, фиброгландулярная зона (железистая часть с нежными фибриллярными волокнами, межпаренхимальная внутриорганная лимфатическая сеть, жировая ткань).
6. Млечные протоки.
7. Ретромаммарная жировая клетчатка (визуализируется не всегда).
8. Грудные мышцы.
9. Ребра.
10. Межреберные мышцы.
11. Плевра.
12. Лимфатические узлы (визуализируются не всегда).
13. Внутренние грудные артерия и вена.

Кожа. На эхограмме кожные покровы представлены более или менее ровной гиперэхогенной линией с толщиной, в норме составляющей 0,5-7 мм. При утолщении кожи она может визуализироваться в виде двух гиперэхогенных линий, разделенных тонкой эхогенной прослойкой. Изменения контуров и толщины кожных покровов могут означать воспалительный, послеоперационный или злокачественный процесс в поверхностных или в более глубоких отделах молочной железы.

Сосок визуализируется как округлое, хорошо отграниченное образование от средней до низкой эхогенности. Часто за соском наблюдается акустическая тень. Этот акустический феномен обусловлен соединительнотканными структурами млечных протоков. Проведение ультразвуковых исследований субареолярной области в косых проекциях позволяет четко визуализировать позадисосковую область. Кожа в области ареолы менее эхогенна, чем над остальной молочной железой, а субареолярные структуры всегда более эхогенны из-за отсутствия в этой области подкожной клетчатки.

Подкожная зона. В раннем репродуктивном возрасте подкожный жир практически полностью отсутствует. У очень молодых женщин жировая клетчатка может быть представлена тонким гипоэхогенным пластом или вытянутыми гипоэхогенными включениями под кожей. С возрастом отмечается увеличение толщины гипоэхогенного подкожного пласта на эхограммах. С наступлением процессов инволюции жировая ткань становится менее однородной. В ее гипоэхогенной эхоструктуре начинают определяться гиперэхогенные линейные включения соединительной ткани. Жировая клетчатка приобретает вид округлых, расположенных в несколько рядов гипоэхогенных структур. Это происходит за счет утолщения связок Купера, которые как бы гиперэхогенной капсулой охватывают отдельные скопления жира, формируя жировую дольку. Очень часто по бокам от жировой дольки определяются симметричные боковые акустические тени. При избыточном содержании жировой ткани в молочной железе многократное чередование боковых акустических теней от соседних жировых долек мешает четкой дифференциации эхоструктуры органа. Сдавливание датчиком тканей молочной железы позволяет уменьшить или свести на нет эти нежелательные артефакты. На границе жировой клетчатки и паренхимы располагается передний листок расщепленной фасции в виде гиперэхогенной полосы. От нее отходят перпендикулярные коже гиперэхогенные перегородки - связки Купера.

Связки Купера визуализируются также в виде линейных гиперэхогенных нитей, охватывающих гипоэхогенные жировые дольки. С возрастом ультразвуковая дифференциация связок Купера улучшается. Иногда позади связок Купера определяется акустическая тень, которая может имитировать патологические процессы в молочной железе. Изменение угла падения ультразвуковой волны за счет перемещения датчика или изменения положения молочной железы позволяет избавиться от данного артефакта.

В нормальном состоянии внутриорганные лимфатические сосуды не визуализируются. В случае их расширения при воспалении или опухолевой инфильтрации внутриорганная лимфатическая сеть сосудов может визуализироваться в виде продольных и поперечных гипоэхогенных трубчатых структур, идущих к коже.

Передний контур паренхимы является волнистым за счет выбухания в местах прикрепления связок Купера. Обычно эхогенность паренхимы имеет промежуточное значение между эхогенностью жира и фасциальных структур. В молодом возрасте паренхима (фиброгландулярная часть) молочной железы представлена изображением единого зернистого пласта от высокой до средней степени эхогенности. В эхоструктуре этого единого массива практически невозможно дифференцировать наличие нежных, лишенных коллагена соединительнотканных фибриллярных волокон. Эхография позволяет выявлять изменение паренхимы в виде увеличения "зерна" фиброгландулярного комплекса с 16 по 28 день менструального цикла. В этот период эхоструктура паренхимы представляет собой чередование более эхогенных участков фиброгландулярной ткани с трубчатыми гипоэхогенными структурами млечных протоков. Эхоструктура паренхимы также зависит от количества и соотношения фиброгландулярной и жировой тканей. Эта пропорция изменяется с возрастом и гормональным статусом (состояние беременности, лактации, менопауза), количеством предшествовавших беременностей.

Центральные отделы молочной железы заняты млечными протоками. В гормонально спокойной молочной железе млечные протоки всегда спавшиеся и практически не визуализируются. Если они и определяются, то диаметр терминальных и интерлобарных протоков не превышает 2 мм. Самый большой диаметр протоков (до 3 мм) отмечается в области млечного синуса (позади соска). В лактирующей молочной железе, а также во 2 фазе менструального цикла млечные протоки визуализируются в виде линейных и извитых гипоэхогенных трубчатых структур более 2 мм в диаметре, радиально сходящихся от основания молочной железы к соску. Нередко на одном срезе визуализируются как поперечные, так и продольные фрагменты разных протоков в виде чередования округлых и вытянутых гипоэхогенных структур. У молодых женщин с богатым гландулярным компонентом по внутреннему контуру протоков можно визуализировать гиперэхогенные тяжи, располагающиеся вдоль главной оси протока. Задней границей молочной железы является изображение заднего листка расщепленной фасции в виде параллельной коже гиперэхогенной линии.

Ретромаммарная область состоит из ретромаммарной жировой клетчатки, грудных мышц, ребер, межреберных мышц и плевры.

Ретромаммарный жир визуализируется в виде маленьких гипоэхогенных долек между гиперэхогенными линиями заднего листка расщепленной фасции и переднего фасциального футляра большой грудной мышцы. При отсутствии ретромаммарного жирового пласта изображение заднего листка расщепленной фасции может сливаться с изображением передней фасции грудных мышц.

Большая и малая грудные мышцы визуализируются в виде разнонаправленных параллельных коже гипоэхогенных пластов, разделенных поперечными гиперэхогенными перегородками. С двух сторон от мышц в виде гиперэхогенных линий визуализируются грудные фасции. Идентификация мышечных пластов является гарантией того, что исследован весь массив молочной железы.

Кроме того, выявление задней границы железы позволяет дифференцировать опухоли мягких тканей грудной стенки от опухолей собственно молочной железы.

Ультразвуковая картина ребер изменяется в зависимости от хрящевой или костной части. Поперечное изображение хрящевой части ребер демонстрирует овальное образование с небольшим количеством отражений от внутренней структуры. Данное изображение может быть ошибочно принято за доброкачественное солидное образование молочной железы или лимфатический узел. Различить эти структуры помогает то, что ребро располагается под мышцей, а лимфатический узел - кпереди или на фоне мышцы. При повышенной кальцинации позади хрящевого сегмента ребер может появиться слабая акустическая тень. Латеральные, всегда оссифицированные в норме сегменты ребер визуализируются в виде гиперэхогенных полумесяцев с выраженной акустической тенью.

Межреберные мышцы определяются в межреберных промежутках в виде гипоэхогенных структур различной толщины с типичным мышечным рисунком.

Плевра в виде гиперэхогенной линии является самой глубокой структурой, которую можно различить во время эхографии молочных желез.

В большинстве случаев регионарные лимфатические узлы молочной железы в норме не дифференцируются от окружающих тканей. При использовании ультразвуковых приборов высшего класса, оснащенных специализированными высокочастотными датчиками, иногда возможна визуализация нормального лимфатического узла, особенно в проекции подмышечной части молочной железы рядом с грудными мышцами. Нормальные лимфатические узлы имеют вытянутую форму с гипоэхогенным ободком краевого синуса вокруг эхогенного центра - ворот лимфатического узла. Горизонтальный диаметр нормального лимфатического узла обычно не превышает 1 см. Наиболее часто внутренние лимфатические узлы молочной железы можно визуализировать в проекции верхнего наружного квадранта. При увеличении размеров и изменении эхоморфологической структуры все группы лимфатических узлов хорошо визуализируются в виде гипоэхогенных образований шаровидной формы. По данным Pamilo (1993) эхография позволяет выявлять метастазы рака молочной железы в подмышечные лимфатические узлы в 73% случаев, в то время как пальпация и рентгеновская маммография - только в 32%.

Внутренние грудные артерия и вена визуализируются на продольных эхограммах параллельно грудным мышцам в 1 и 2 межреберьях в виде гипоэхогенных трубчатых структур. По данным Adler (1993) нормальный кровоток в молочных железах определяется при цветовом допплеровском картировании в 69% случаев. Имеются работы, в которых авторы дифференцируют нормальный кровоток в молочной железе от изменений, которые происходят в этих сосудах при возникновении злокачественной опухоли (соотношение максимальной и минимальной скоростей кровотока). В других публикациях подчеркивается невозможность такой дифференциальной диагностики с помощью допплерографии. Таким образом, ввиду недостаточности опыта данных исследований и противоречивости публикуемых результатов нецелесообразно рекомендовать использовать метод Допплера как самостоятельную диагностическую методику отдельно от ультразвукового исследования в В-режиме.

Ультразвуковое изображение молочных желез в разные возрастные периоды

Молочная железа пубертатного периода состоит из жира, недоразвитых протоков, железистых элементов и визуализируется в виде смешанной эхогенности структур позади соска.

Послепубертатная молочная железа характеризуется гиперэхогенным изображением железистой ткани, окруженной небольшими гипоэхогенными участками жировых структур.

Молочная железа взрослой женщины имеет много вариантов ультразвукового изображения, в частности можно выделить следующие типы.

Ювенильный тип. Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5-2,0 мм. Основная масса железы представлена изображением железистых структур в виде единого мелкозернистого пласта повышенной эхогенности. Во вторую фазу менструального цикла гиперэхогенное изображение железистых структур чередуется с гипоэхогенными трубчатыми (в продольном сечении) или округлых (в поперечном сечении) структурами млечных протоков.

Ранний репродуктивный тип. Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5-2,0 мм. Подкожная жировая клетчатка определяется либо в виде небольшого количества вытянутых гипоэхогенных структур, либо в виде единого гипоэхогенного пласта толщиной 2-3 см. Железистая часть визуализируется в виде единого гиперэхогенного мелкозернистого пласта, либо на его фоне определяются гипоэхогенные округлые скопления жировой ткани. Во вторую фазу менструального цикла изображение гиперэхогенной железистой ткани чередуется с изображением гипоэхогенных фрагментов млечных протоков. Передний контур паренхимы железы имеет волнообразную форму за счет выпячиваний в местах прикрепления связок Купера. Связки Купера, фасции, фибриллярная интерлобарная ткань плохо дифференцируются.

Предменопаузальный тип. Кожа визуализируется в виде гиперэхогенной линии толщиной 2,0-4,0 мм. Определяется хорошо выраженный подкожный жировой пласт в виде округлых гипоэхогенных структур. Скопления гипоэхогенного жира, окруженные гиперэхогенными ободками соединительной ткани, представляют собой жировые дольки. Частичное замещение железистой ткани на жировую характеризуется появлением на фоне гиперэхогенной железистой ткани многочисленных участков гипоэхогенного жира. Во 2 фазе менструального цикла на этом фоне появляются множественные изображения гипоэхогенных структур млечных протоков. Часто в ретромаммарном пространстве определяется жировая ткань в виде гипоэхогенных небольших округлых включений. Связки Купера, фасции, фибриллярная интерлобарная ткань хорошо дифференцируются в виде разнонаправленных гиперэхогенных тяжей.

Постменопаузальный тип. Кожа визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий, между которыми определяется тонкая гипоэхогенная прослойка. Толщина кожи может быть различной. Практически вся молочная железа состоит из гипоэхогенных жировых долек в виде округлых гипоэхогенных структур с выраженным гиперэхогенным ободком. Иногда между жировыми дольками определяются единичные включения гиперэхогенной железистой ткани. Соединительнотканные структуры характеризуются утолщенными гиперэхогенными связками Купера, а также гиперэхогенными линейными включениями в жировой ткани и в изображении наружного контура млечных протоков.

Молочная железа во время беременности и лактации. Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5-2,0 мм. Практически все изображение железы состоит из крупнозернистой гиперэхогенной железистой ткани (гипоэхогенный жир оттеснен к периферии). На поздних этапах беременности и во время лактации на фоне гиперэхогенной железистой ткани хорошо дифференцируются гипоэхогенные, более 2,0 мм в диаметре, млечные протоки.