Анализ допплерографии артерий нижней конечности

У здоровых лиц локация НПА, ОБА, ПкА была выполнена у всех обследованных. При поражении сосудов не получены сигналы кровотока в НПА у 1,7% обследованных, в ОБА - у 2,6%, в ПкА - у 3,7%, что у 96% обследованных было следствием окклюзии сосуда в исследуемой зоне, подтвержденной по данным ангиографии. Сигналы одной из артерий: ЗББА или ПББА (АТС) - не получены у 1,8% здоровых лиц, а у больных частота локации артерий голени резко снижалась в зависимости от распространенности поражения.

В норме артериальный сигнал короткий и трехкомпонентный. Начальный звук громкий и высокочастотный, а два последующих имеют меньшую громкость и более низкую тональность. Изменение звуковой характеристики сигналов кровотока над зоной стеноза связано с повышением скорости кровотока через суженную зону и с сопутствующей турбулентностью. По мере нарастания стеноза характеристики допплеровского сигнала меняются: снижается частота, нарастает продолжительность, исчезает трехкомпонентность. При окклюзии изменения те же, что и при выраженном стенозе, но более резко выражены, сигналы имеют еще более низкую тональность и продолжаются в течение всего сердечного цикла.

Аускультативный анализ допплеровских сигналов кровотока является начальным этапом ультразвукового исследования и при определенном опыте дает хорошую возможность локации сосудов и дифференцирования нормальных и патологических сигналов кровотока. Особое значение метод приобретает при пользовании ультразвуковыми стетоскопами, не имеющими регистрирующих устройств.

Оценка допплеровских кривых скорости кровотока по артериям нижних конечностей

Регистрация допплеровских сигналов кровотока в виде аналоговых кривых скорости (допплерограмма) дает возможность провести качественный и количественный анализ скорости кровотока в исследуемых сосудах.

[1], [2]

Качественный анализ допплеровских кривых скорости кровотока

Нормальная кривая периферического артериального кровотока, так же как и аускультативный сигнал, состоит из трех компонентов:

1. наибольшее отклонение в систоле, обусловленное прямым кровотоком;
2. обратный кровоток в ранней диастоле, связанный с артериальным рефлюксом из-за высокого периферического сопротивления;
3. отклонение в поздней диастоле, вызванное кровотоком вперед за счет эластичности стенок артерий.

По мере прогрессирования стенозирующего заболевания изменяется форма пульсовой волны, трансформируясь из магистрального типа в коллатеральный. Главными критериями нарушения формы волны является исчезновение компонента обратного кровотока, притупление пика скорости и удлинение времени подъема и спада скорости пульсовой волны.

В норме для всех кривых характерным является крутой подъем и спуск, острая вершина первого компонента и выраженная волна обратного кровотока. При окклюзии ПБА деформацию допплерограмм выявляют с уровня ПкА, а при окклюзии ОПА коллатеральный тип кривой регистрируют во всех точках локации.

Количественный и полуколичественный анализ допплеровских кривых скорости кровотока в артериях нижних конечностей

Количественную оценку допплерограмм можно проводить на основе анализа как аналоговых кривых скорости кровотока, так и данных спектрограмм допплеровских сигналов кровотока в реальном масштабе времени. При количественной оценке анализу подвергаются амплитудные и временные параметры допплерограммы, а при полуколичественной - ее расчетные индексы. Однако из-за наличия факторов, изменяющих форму допплеровской кривой скорости, существуют проблемы, связанные с интерпретацией и количественной оценкой допплерограмм. Так, амплитуда кривой зависит от положения датчика и угла наклона его относительно оси кровотока, глубины проникновения ультразвука в ткани, удаленности датчика от основного участка сужения, установки усиления, фоновых помех, наложения венозных шумов и т. д. Если пучок ультразвука пересекает сосуд частично (не по всей оси) и, особенно если он направлен к оси сосуда под углом, приближающимся к 90^е, получаются ошибочные результаты. В связи с этим рядом исследователей был предложен (как более предпочтительный) полуколичественный метод оценки допплерограммы - расчет отношений, характеризующих форму волны и представляющих собой относительные индексы (например, индекс пульсации, демпинг-фактор), на величину которых влияние указанных выше причин не распространяется. Однако и этот метод ряд авторов подвергает критике, отдавая предпочтение количественной оценке сигналов кровотока по данным спектрального анализа; другие исследователи надежность неинвазивнои оценки сосудистого поражения связывают только с дуплексным сканированием, при котором определение и анализ сигналов кровотока проводится в визуализируемом участке сосудистой системы.

В то же время существует ряд ситуаций, когда единственно возможным и диагностически значимым неинвазивным методом оценки сосудистого поражения становится анализ формы и количественная оценка допплерограммы: когда ограничены возможности измерения ССД при невозможности наложения манжеты в положении проксимально к датчику, когда место наложения манжеты совпадает с хирургической раной, при оценке состояния подвздошных артерий, а также когда в несжимаемых в результате кальцификации или склероза артериальной стенки сосудах определяют ложно высокое ССД, несмотря на наличие артериального заболевания. По удачному выражению J. Yao et al., регистрация пульсовой волны периферических артерий позволяет распознавать ишемию конечностей, подобно тому, как ЭКГ используют для диагностики ишемии миокарда.

Спектральный анализ допплеровских сигналов кровотока

Спектральный анализ допплеровских сигналов кровотока получил большое распространение при работе с непрерывноволновыми допплеровскими системами для оценки окклюзирующих поражений экстракраниальных отделов каротидного бассейна, когда зона исследования находится в непосредственной близости от расположения датчика и можно исследовать сосуды на протяжении.

Доступность периферических артерий для локации кровотока лишь в отдельных точках, где они максимально приближены к поверхности тела, и различная степень удаления основных участков поражения от точки исследования снижают значение спектрального анализа для оценки периферических поражений. Так, по данным, запись сигналов допплеровского спектра дистальнее основного участка поражения более чем на 1 см является диагностически незначимой и практически не отличается от допплеровских сигналов, записанных проксимально к участку стеноза. Спектры допплеровских сигналов кровотока общих бедренных артерий при 50%-м монофокусном стенозе подвздошных артерий различной локализации - корреляция данных спектрального анализа со степенью стеноза отсутствует: спектральное расширение (SB) - основной показатель стеноза, характеризующий турбулентный профиль потока, - колеблется в широких пределах - от 19 до 69%. Причина столь широкого разброса величин SB при одной и той же степени сужения становится понятной, если вспомнить схему возникновения турбулентности потока. В сосуде поток крови имеет ламинарный характер. Уменьшение поперечного сечения при стенозе приводит к увеличению скорости потока. Когда после сужения сосуд резко расширяется, наблюдается «отрыв потока», движение у стенок затормаживается, возникают обратные потоки, формируется турбулентность. Далее поток вновь приобретает ламинарный характер. Поэтому спектр, полученный тотчас после сужения сосуда и имеющий спектральное расширение 69%, является в данном случае единственно диагностически значимым.

Максимальный допплеровский сдвиг частот в систолу, определяющий скорость кровотока, возрастает при стенозе и снижается при окклюзии. Индекс сосудистого сопротивления уменьшался при переходе от стеноза к окклюзии, а спектральное расширение при этом возрастало. Наибольшие изменения наблюдались для индекса пульсации при переходе от нормы к окклюзии.

Сравнительная оценка данных спектрального анализа допплеровских сигналов кровотока и аналоговых кривых скорости показала, что наиболее чувствительными признаками развития окклюзирующего заболевания оказались: уменьшение или исчезновение волны обратного кровотока, увеличение соотношения A/D (преимущественно за счет удлинения фазы замедления), снижение IP_GKи появление ДФ<1. Так, реверсивный кровоток в ОБА отсутствовал у всех больных при окклюзии подвздошной артерии и стенозе >75%. Однако при окклюзии ПБА мы наблюдали реверсивный кровоток в артериях голени у 14% больных и в подколенной артерии у 4,3% больных. Такие же наблюдения описаны М. Hirai, W. Schoop. Наиболее показательным, а потому получившим наибольшее распространение индексом окклюзирующего заболевания является индекс пульсации Гёслинга-Кинга - IP_GK. Изменения IP_GKв норме и при односегментарном проксимальном поражении выражались в нарастании величины IР_вкв дистальном направлении; при этом значение IР_екоБАв норме было наиболее высоким, составляя в среднем 8,45 ± 3,71, а индивидуальные колебания находились в пределах 5,6-17,2. IP_GKдостоверно снижался при окклюзии и резко падал при стенозе. Снижение 1Р_екоБАпо сравнению с нормой отмечено нами при окклюзии ПБА, а более дистально расположенное поражение артерий голени не влияло на этот показатель. Полученные данные согласуются с результатами других авторов, которые показали зависимость IP_GKкак от проксимального, так и от дистального поражения:

При изолированных поражениях ПБА или артерий голени падение IP_GKна соответствующих уровнях также оказалось высокодостоверным. При многоуровневых поражениях динамика IP_GKимела важное значение для диагностики прежде всего дистальных поражений.

Сегментарное систолическое артериальное давление в нижних конечностях

Для возникновения кровотока между двумя точками сосудистой системы необходимо существование разницы давлений (градиента давления). В то же время по мере продвижения артериальной пульсовой волны к периферии нижних конечностей систолическое давление увеличивается. Это увеличение является следствием отражения волны от области с относительно высоким периферическим сопротивлением и различий в податливости (compliance) стенок у центральных и периферических артерий. Таким образом систолическое давление, измеренное на лодыжке, в норме будет выше, чем на плече. В этой ситуации для поддержания кровотока в дистальном направлении необходимо, чтобы диастолическое и среднее давление постепенно снижались. В то же время исследования физиологов показали, что при окклюзирующих заболеваниях существенное падение диастолического давления в нижних конечностях наступает только при наличии тяжелого проксимального стеноза, тогда как максимальное систолическое давление уменьшается при меньших степенях заболевания. Поэтому определение максимального систолического артериального давления является более чувствительным неинвазивным методом диагностики артериального сужения.

Первым измерение сегментарного систолического давления при окклюзирующих заболеваниях нижних конечностей предложил Т. Winsor в 1950 г., а неинвазивное измерение сегментарного систолического давления с помощью допплеровского метода впервые описано в 1967 г. R. Ware и С. Laenger. Метод включает применение пневматической манжеты, которую плотно накладывают вокруг исследуемого сегмента конечности, и может быть использован там, где возможно наложение манжеты. Давление в манжете, при котором восстанавливается кровоток (что регистрируют при допплерографии), в дистальном по отношению к манжете участке конечности при декомпрессии представляет собой систолическое АД на уровне манжеты, или сегментарное систолическое давление. Необходимыми условиями для получения точных результатов являются достаточная скорость декомпрессии манжеты, проведение повторных (до трех раз) измерений и соответствующая длина и ширина манжеты.

Размеру манжет для измерения сегментарного систолического давления зарубежные исследователи уделяют особое внимание. После длительной и широкой дискуссии по этому вопросу Американская ассоциация кардиологов разработала рекомендации, согласно которым ширина пневматической манжеты должна составлять 40% окружности в исследуемом сегменте или превышать на 20% диаметр исследуемого участка конечности, а длина манжеты должна вдвое превышать ее ширину.

Для проведения многоуровневой манометрии необходимо иметь 10 манжет: 6 плечевых и 4 бедренных. Плечевые манжеты накладывают на оба плеча для определения давления в плечевых артериях и на обе голени ниже коленного сустава и над лодыжкой, а бедренные манжеты накладываются на бедро в верхней и нижней трети. Измерение ССД на всех четырех уровнях нижней конечности проводят по сигналам от дистальных отделов сосудистой системы: ЗББА - у лодыжки или АТС - в первом межпальцевом промежутке. В расположенную вокруг конечности манжету нагнетают воздух до уровня, превышающего на 15-20 мм рт. ст. систолическое артериальное давление. Допплеровский датчик устанавливают над артерией дистальнее манжеты. Затем начинают медленно выпускать воздух из манжеты до момента восстановления допплеровских сигналов кровотока. Давление, при котором восстанавливается кровоток в точке регистрации дистальнее манжеты, представляет собой систолическое давление на ее уровне. Вначале определяют давление на верхних конечностях на уровне плеча по сигналам от плечевой артерии. Нередко в норме - при отсутствии поражений артерий, снабжающих кровью верхние конечности, - выявляют умеренную асимметрию АД, равную 10-15 мм рт. ст. В связи с этим системным давлением считают большее АД. Затем проводят измерение сегментарного систолического давления на всех четырех уровнях нижней конечности, начиная с нижней манжеты по сигналам от дистальных отделов сосудистой системы (как уже говорилось, ЗББА - у лодыжки или АТС - в первом межпальцевом промежутке). При отсутствии сигналов от АТС, что может быть связано с анатомическими вариантами ее развития, например, при рассыпном типе, можно лоцировать ПББА над областью голеностопного сустава. При наличии сигналов кровотока от обеих артерий измерение давления проводят по той, на которой получено большее значение сегментарного систолического давления на всех четырех уровнях, а по второй артерии измерение сегментарного систолического давления проводят на двух уровнях голени - для исключения возможного поражения артерии. Целесообразно соблюдать последовательность измерений от дистальной манжеты к проксимальной, так как иначе измерение давления в дистальных манжетах будет проходить в условиях постокклюзионной реактивной гиперемии.

Для того чтобы исключить влияние на профиль сегментарного систолического давления индивидуальных отличий, по величине системного давления рассчитывают предложенный в 1950 г. Т. Winsor индекс давления (ИД) для каждого уровня манжеты. Индекс давления представляет собой отношение давления, полученного на конкретном уровне, к системному давлению, измеренному на плече (в отечественной литературе индекс давления еще называют лодыжечным индексом давления (ЛИД), хотя, если быть точным, последний отражает лишь отношение давления на лодыжке (IV манжета) к системному давлению. Обычно формируют полный профиль сегментарного систолического давления для каждой конечности на основе абсолютных величин сегментарного систолического давления и индекса давления на всех уровнях конечности.

В норме сегментарное систолическое давление, измеренное в верхней трети бедра, может превышать плечевое на 30-40 мм рт. ст., что обусловлено необходимостью подачи избыточного давления в манжету для компрессии мышечной массы бедра.

Индекс давления, превышающий 1.2, указывает на отсутствие гемодинамически значимого поражения АПС. Если ИД₁ находится в пределах 0.8-1.2, то весьма вероятно наличие стенозирующего процесса в АПС. При ИД₁ менее 0,8 имеет место окклюзия АПС).

Разность сегментарного систолического давления между конечностями в верхней трети бедра, равная или превышающая 20 мм рт. ст., позволяет предположить наличие окклюзирующего заболевания выше паховой складки на стороне с меньшим давлением. В то же время подобное снижение давления в верхней трети бедра может иметь место при сочетанном поражении ПБА и ГБА. В этих ситуациях для выявления распространения заболевания на АПС полезен метод компрессионного измерения сегментарного систолического давления в ОБА наряду с анализом допплерограмм кровотока по ОБА.

В норме градиент сегментарного систолического давления между двумя соседними манжетами при четырех-манжеточной методике измерения не должен превышать 20-30 мм рт. ст. Градиент, превышающий 30 мм рт. ст., позволяет предполагать наличие выраженного стенозирующего процесса, а при окклюзии он равен или превышает 40 мм рт. ст.

Пальцевое давление нижних конечностей обычно определяют при подозрении на окклюзию пальцевых артерий или подошвенной дуги. В норме систолическое давление в пальцах составляет около 80-90% от плечевого давления. Индекс давления палец/плечо ниже 0,6 считают патологическим, а значение его ниже 0,15 (или абсолютное значение давления меньше 20 мм рт. ст.) обычно имеет место у пациентов с болями в покое. Принцип измерения пальцевого давления тот же, что и на остальных уровнях нижних конечностей, а специальные пальцевые манжеты должны иметь размер 2,5 х 10 см или превышать диаметр исследуемого пальца в 1,2 раза.

Измерение пальцевого давления в клинической практике с помощью УЗДГ используют редко в связи с затруднениями в локации пальцевых артерий стоп, в особенности дистальнее места наложения пальцевой манжеты. Проблема локации пальцевых артерий существует и у здоровых лиц, а у больных с декомпенсацией артериального кровообращения в связи с редукцией кровотока, облитерацией дистальных сосудов, явлениями гиперкератоза и другими причинами локация дистальных сосудов методом УЗДГ становится трудновыполнимой. Поэтому для измерения пальцевого давления обычно используют метод фотоплетизмографии.

Несмотря на успехи неинвазивной диагностики в установлении факта артериального окклюзирующего заболевания, сохраняются трудности в точном определении уровня поражения.

Наиболее сложной остается проблема точной локализации и количественной оценки поражений АПС, особенно в сочетании с поражением ПБА. Как показали исследования зарубежных клиник, успешная диагностика таких сочетанных поражений с помощью допплеровского метода достигается только у 71-78% больных. В. Brener et al. показали, что у 55% больных с ангиографически доказанным поражением аорто-подвздошного сегмента ССД в верхней трети бедра (I манжета) было нормальным, а у 31 % больных с окклюзией ПБА без поражения подвздошных артерий ССД на I манжете было выше системного.

Компрессионное измерение артериального давления в общей бедренной артерии

В практике сосудистой хирургии при решении вопроса о выборе необходимого уровня реконструкции требуется оценка состояния общих бедренных и подвздошных артерий, в первую очередь на основании такого важного гемодинамического параметра, как АД. Однако даже наиболее проксимально накладываемая на бедро манжета отражает давление в дистальных отделах ОБА и проксимальных отделах ее основных ветвей. В связи с этим нами была использована методика измерения компрессионного артериального давления (КАД) в ОБА, которая представлена на схеме. Пневматическую камеру педиатрической манжеты размером 5,0 х 9,0 см накладывают на место проекции бедренной артерии под пупартовой связкой после предварительной пальпации пульса ОБА или локации сигналов кровотока в ОБА. В камере создают давление в 10 мм рт. ст., выпускники перекрывают так, что создают замкнутый контур между манжетой и измерительной системой. В период исследования проводят постоянную локацию сигналов кровотока по ЗББА или АТС. Бедренную манжету постепенно придавливают ладонью руки исследователя до исчезновения сигналов кровотока (когда компрессия ладонью не давала эффекта, применяли изготовленную из плотной пластмассы пластину, соответствующую по размеру манжете, которую накладывали на пневматическую камеру, что обеспечивало ее равномерное сжатие). Давление, при котором возникают сигналы кровотока (после декомпрессии), равно давлению в ОБА.

Метод компрессионного измерения ССД в ОБА впервые описан J. Colt; дальнейшее развитие метод получил в работах. Он апробирован на группе здоровых лиц: обследовано 15 человек в возрасте от 26 до 54 лет (средний возраст 38,6 года) без признаков сердечно-сосудистой патологии. Величина КАД в ОБА сопоставлена с системным артериальным (плечевым) давлением, при этом индекс КАД составил 1,14 ± 0,18 (колебания 1,0-1,24).

[3], [4], [5], [6], [7]

Ультразвуковая допплерография в оценке степени ишемии нижних конечностей

Тяжесть ишемического синдрома нижних конечностей при окклюзирующих заболеваниях брюшной аорты и ее ветвей обусловлена недостаточностью периферического кровообращения и зависит от локализации окклюзии или стеноза, наличия многоэтажных поражений, проходимости дистального сосудистого русла и степени развития коллатерального кровообращения.

Клиническое описание тяжести сосудистого заболевания конечностей было впервые предложено R. Fontaine, который выделял 3 стадии: перемежающаяся хромота (I), боль в покое (II) и гангрена или язвы конечностей (III). Позднее эта градация была расширена разделением больных с перемежающейся хромотой в зависимости от дистанции ходьбы. На этом принципе построена классификация, разработанная А.В. Покровским в 1979 г., которую используют и в настоящее время. Согласно этой классификации, I стадия заболевания - боли в нижних конечностях - возникает после прохождения более 1000 м; IIА - дистанция 200-1000 м; IIБ - дистанция 25-200 м; III - дистанция менее 25 м или боль в покое; IV- наличие гангрены или язв конечностей.

Степень ишемических проявлений в нижних конечностях определяют суммацией гемодинамического эффекта выраженности и этажности поражения сосудистой системы нижних конечностей на периферическом уровне, и потому изменения регионарной гемодинамики в дистальных отделах могут быть критериями в оценке степени ишемии нижних конечностей.

Проведенное раздельно для больных с одно- и многоэтажными окклюзия-ми при одной и той же степени ишемии изучение регионарной гемодинамики показало, что достоверной разницы параметров регионарной гемодинамики между этими группами больных нет. Несомненно, архитектоника тромбооблитерирующего поражения оказывает влияние на течение и сроки хронической артериальной недостаточности. Однако стадию заболевания определяет функциональное состояние регионарного кровообращения.

В клинической практике наиболее принятой является оценка степени ишемии нижних конечностей по величине основных параметров УЗДГ (ССД и ИД на уровне лодыжки, ЛСК) в сопоставлении с формой допплерограммы. В то же время полезным оказывается сопоставление параметров артериального и венозного давления на основе определения постокклюзионного венозного давления на уровне лодыжки (ПОВД) и расчетного артерио-венозного индекса (АВИ), вычисляемого по формуле: АВИ=ПОВД/ССД х 100%.

Методика определения ПОВД та же, что и ССД: при снижении компрессионного давления в IV манжете на лодыжке первые пульсовые удары соответствуют ССД, а при дальнейшем снижении давления регистрируют низкочастотный венозный шум, момент появления которого отражает величину ПОВД.

Сопоставление данных ультразвуковых методов с изучением микроциркуляции кожи ног по результатам лазерной допплерометрии и чрескожного мониторирования парциального давления О₂ и СО₂ показало, что у некоторых больных, отнесенных к IV стадии, показатели регионарной гемодинамики соответствуют II стадии, а трофические язвы возникали в результате травматического повреждения целостности кожных покровов в условиях нарушенного кровообращениями не являлись истинными ишемическими язвами. Таким образом, оценка степени ишемии нижних конечностей при наличии язвенно-некротических изменений является наиболее сложной задачей, требующей комплексного подхода на основе изучения состояния макро- и микрогемодинамики.

Повышение ПОВД и АВИ на фоне снижения сегментарного систолического давления достоверно отмечают во II стадии ишемии, что обусловлено результатом сброса артериальной крови из артериол непосредственно в венулы, минуя капиллярное ложе. Целесообразность артерио-венозного шунтирующего кровотока заключается в том, что он способствует увеличению скорости кровотока по магистральным артериям ниже уровня окклюзии и тем самым, предотвращает их закупорку.

Уменьшающийся по мере нарастания ишемии артериальный приток приводит к снижению значений ПОВД. Однако величина АВИ, отражающего состояние шунтирующего кровотока, практически не меняется, а нарастающая гипоксия тканей является результатом снижения кровообращения мягких тканей стопы на фоне нарастающего истощения второго механизма компенсации - дилатации системы микроциркуляции с угнетением вазоконстрикторных реакций.

Измерение ПОВД и АВИ позволяет понять процессы развития хронической ишемии нижних конечностей и формирования механизмов компенсации кровообращения, к которым относят артерио-венозный шунтирующий кровоток и вазодилатацию в системе микроциркуляции.

При оценке степени ишемии по данным неинвазивной диагностики необходимо принимать во внимание этиологию заболевания. Так, при сахарном диабете (а также при облитерирующем эндартериите, тромбангиите) показатели гемодинамики могут значительно отличаться от таковых при атеросклерозе, особенно в начальный период заболевания сахарным диабетом, что связано с преимущественным поражением артерий стопы при сохраняющейся проходимости артерий голени до уровня лодыжки в течение длительного времени. При сахарном диабете показатели ИД у лодыжки будут соответствовать норме или превышать ее, а изменения допплерограмм у лодыжки и на уровне тыла стопы будут незначительными и не соответствующими тяжести ишемических поражений в пальцах стопы. В этих условиях диагностическую значимость приобретают методы изучения микроциркуляции, такие как лазерная допплерфлоуметрия и чрескожное мониторирование парциального давления О₂ и СО₂.

Алгоритм исследования больных с поражением артерий нижних конечностей

Скрининговое исследование на догоспитальном этапе позволяет дифференцировать обструктивное поражение периферических артерий от нейроортопедических нарушений. Установленный факт артериального заболевания определяет необходимость проведения полного комплекса неинвазивного обследования периферических артерий, позволяющего выявить локализацию и протяженность поражения, степень гемодинамических расстройств, вид поражения. При необходимости хирургического лечения показано аорто-артериографическое исследование для определения возможности проведения и необходимого объема хирургической реконструкции.

[8], [9], [10], [11], [12]

Ошибки и недостатки методов ультразвуковой неинвазивной диагностики заболеваний артерий нижних конечностей

Ультразвуковое допплеровское исследование периферических артерий, как и любой другой инструментальный диагностический метод, содержит потенциальные возможности для диагностических ошибок, как объективного, так и субъективного характера. К последним относится квалификация и опыт исследователя, точность расчетов, педантичность при соблюдении всех условий методики.Объективные причины достаточно разнообразны и требуют специального рассмотрения.

• Невозможность обследования сосудов на протяжении - это возможно только в фиксированных точках, что исключает точную топическую диагностику поражения. Дуплексное сканирование решает проблему лишь частично, так как отдельные участки сосудистой системы нижних конечностей, такие как средняя треть ПБА, область трифуркации подколенной артерии и проксимальные отделы артерий голени, остаются недоступными для визуализации у большинства обследуемых из-за глубинного залегания сосудов и мощной мышечной массы в этих зонах.
• Ошибки при измерении артериального давления в нижних конечностях.
  • У тучных больных вследствие избыточной подкожно-жировой клетчатки и мышечной массы бедра измеряемое сегментарное систолическое давление оказывается ложновысоким из-за необходимости под большим давлением накачивать бедренную манжету для полной компрессии артерий; при этом различия плечевого и бедренного давления могут достигать 50-60%, тогда как прямое пункционное измерение давления на тех же уровнях не выявляет существенных различий. Поэтому у данной категории больных рекомендуют измерять давление на голени.
  • У больных диабетом или с хронической почечной недостаточностью сосудистая стенка может быть пропитана солями кальция настолько, что становится несжимаемой, и потому измерение сегментарного систолического давления у данной категории больных теряет смысл.
  • Нередко может иметь место завышенное давление в верхней трети голени, существенно превалирующее над давлением в нижней трети бедра и связанное с особенностями развития костных образований в этой зоне и с необходимостью создания повышенного давления в компрессионной манжете.
• Имеются затруднения при измерении пальцевого давления на стопах методом ультразвуковой допплерографии, так как локация пальцевых артерий дистальнее наложенной пальцевой манжеты редко оказывается выполнимой. Обычно в этих целях используется метод фотоплетизмографии.
• В последнее время была показана нелинейная зависимость лодыжечного сегментарного систолического давления от плечевого (системного): при системном давлении ниже 100 и выше 200 мм рт. ст. лодыжечное сегментарное систолическое давление было ниже нормы (до 25%), а в интервале 100-200 мм рт. ст. оно было равно или выше плечевого. Таким образом, при гипо- и гипертензии индекс давления может быть меньше единицы.

• 5. При интерпретации формы волны допплерограммы для избежания ошибок следует помнить, что в норме может отсутствовать компонент обратного кровотока в подколенных артериях в 10-11% случаев, в задней большеберцовой - в 4% и артерии тыла стопы - в 8%. Третий компонент допплерограммы сохраняется в подвздошных и общих бедренных артериях у всех здоровых лиц, в подколенных, задних большеберцовых и артериях тыла стопы он может отсутствовать в 22, 4 и 10% соответственно. В норме в 2-3% случаев также возможно отсутствие локации одной из артерий голени из-за анатомических особенностей их развития (рассыпной тип строения).
• 6. Особенности развития компенсаторного коллатерального кровообращения, осуществляющего коррекцию артериальной недостаточности, могут быть причиной как ложноположительных, так и ложноотрицательных диагностических ошибок.
  • А. Хорошо развитые коллатеральные сосуды с высокой ЛСК в подвздошно-бедренной зоне при окклюзии подвздошной артерии могут быть причиной ошибочной диагностики.
  • Анализ подобных ошибок показал, что в их основе лежит хорошо развитое коллатеральное кровообращение подвздошно-бедренной зоны. Использование синхронной записи ЭКГ может оказаться полезным в сложных случаях диагностики поражений подвздошных артерий.
  • Б. Хорошо развитое коллатеральное кровообращение в бассейне артерий голени является частой причиной ложноположительной оценки состояния артерий голени и ошибочных показаний к проведению реконструктивных операций в аорто-подвздошной и бедренно-подколенной зонах. Это важно, так как эффективность хирургического лечения зависит от состояния путей оттока, функцию которого осуществляют артерии голени. Ошибочная дооперационная диагностика дистального сосудистого русла конечностей ограничивает операцию лишь ревизией сосудов с проведением интраоперационной ангиографии.
  • В. Декомпенсация коллатерального кровообращения, в особенности при многоуровневых поражениях, затрудняет диагностику поражения нижележащих сегментов артерий нижних конечностей. Трудности в оценке состояния артерий ног при окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий, сопровождающейся выраженной недостаточностью коллатерального кровообращения, отмечены разными исследователями у 15-17% больных. Значимость этой проблемы возрастает у больных, нуждающихся в повторных операциях. Количество этих больных в связи с широким развитием реконструктивной сосудистой хирургии возрастает с каждым годом, а повторные операции нередко приводят к повреждению путей компенсирующего коллатерального кровообращения.
• 7. Отсутствие информации об объемном кровотоке, суммирующем магистральное и коллатеральное русло, при использовании УЗДГ затрудняет диагностику поражения ПБА при окклюзиях АПС. Количественный анализ допплерограмм с использованием индекса пульсации и демпинг-фактора оказывается чувствительным в подобной ситуации только у 73% больных. Включение в комплекс неинвазивнои диагностики плетизмографических методик, таких как объемная сегментарная сфигмография (иногда ее называют «объемная сегментарная плетизмография»), включенная в обязательный перечень методов ангиологических лабораторий ведущих зарубежных клиник, но незаслуженно обойденная вниманием специалистов в нашей стране, повышает чувствительность диагностики поражения указанной локализации до 97%.
• 8. Возможности ультразвуковой допплерографии в определении только гемодинамически значимых (>75%) поражений уже недостаточны в современных условиях, когда в связи с появлением щадящего и сосудосохраняющего ангиопластического лечения стенозирующих поражений созданы условия для профилактического лечения, более эффективного на ранних стадиях развития заболевания.

Поэтому будет значительно возрастать необходимость внедрения в клинику метода дуплексного сканирования, позволяющего выявлять заболевание на ранних стадиях, определять вид и характер поражения сосудов, показания к выбору того или иного метода лечения у большинства больных без предварительной ангиографии.

• Возможности ультразвуковой допплерографии в определении поражения ГБА, даже гемодинамически значимого, ограничены, и у большинства больных диагноз поражения ГБА ставится только предположительно или является случайной ангиографической находкой. Поэтому успешная неинвазивная диагностика поражения ГБА и степени ее гемодинамической недостаточности возможна только с помощью дуплексного сканирования.

В заключение необходимо отметить, что внедрение метода ультразвуковой допплерографии в клиническую диагностику ишемии нижних конечностей имело неоценимую и революционную по своей сути значимость, хотя не нужно забывать и об ограничениях и недостатках метода. Дальнейшее повышение диагностической значимости ультразвуковой диагностики связано как с использованием всего арсенала возможностей ультразвуковых методов, так и с комплексированием их с другими неинвазивными методами диагностики сосудистых заболеваний с учетом клиники и этиологии заболевания у каждого конкретного больного, широким распространением нового поколения ультразвуковой аппаратуры, реализующей новейшие технологии трехмерного сканирования сосудов.

Однако оценка возможностей диагностики поражений сосудов нижних конечностей может оказаться недостаточно полной, так как поражения артерий зачастую сочетаются с заболеванием вен нижних конечностей. Поэтому ультразвуковая диагностика поражений ног не может быть полной без оценки анатомо-функционального состояния их обширной венозной системы.

[13], [14], [15]