Методика проведения гистероскопии

Газовая гистероскопия

Расширяющая среда

При газовой гистероскопии для расширения полости матки используют углекислый газ. Впервые об использовании СО₂ при гистероскопии сообщил Rubin в 1925 г. Для подачи газа в полость матки используют гистерофлятор. При проведении диагностической гистероскопии достаточное давление в полости матки составляет 40-50 мм рт.ст., а скорость потока газа - более 50-60 мл/мин. При этом наиболее важный показатель - скорость подачи газа. При подаче газа со скоростью 50-60 мл/мин неопасно даже его попадание в вену, так как углекислый газ легко растворяется в крови. При скорости подачи СО₂ более 400 мл/мин возникает ацидоз, поэтому проявляется токсический эффект СО₂ в виде нарушения сердечной деятельности, а при скорости подачи газа 1000 мл/мин наступает смерть (Lindemann и соавт., 1976; Galliant, 1983). При давлении более 100 мм рт.ст. и скорости подачи СО₂ более 100 мл /мин описаны случаи газовой эмболии. Поэтому для подачи газа в полость матки недопустимо использование лапароскопического инсуффлятора или каких-либо других приборов, не предназначенных для гистероскопии. Это может привести к неконтролируемой подаче газа с высокой скоростью и вызвать вышеописанные осложнения.

Диагностическая гистероскопия обычно продолжается в течение нескольких минут, и небольшое количество газа, попадающего в брюшную полость, обычно быстро абсорбируется, не вызывая каких-либо осложнений. Иногда при хорошей проходимости маточных труб газ попадает в брюшную полость, при этом возможны небольшие боли в правом плече, самостоятельно купирующиеся через некоторое время. Газовая гистероскопия проста в выполнении и даёт очень хороший обзор полости матки, особенно у пациенток в постменопаузе и в пролиферативной фазе менструального цикла. При наличии крови в полости матки СО₂ вызывает образование пузырьков, ограничивающих обзор. В такой ситуации необходим переход на жидкостную гистероскопию.

СО₂ не поддерживает горение, поэтому его можно безопасно использовать в электрохирургии, как это делали на этапе внедрения гистероскопической стерилизации путём коагуляции устьев маточных труб.

Но для длительных операций углекислый газ неприемлем, так как не обеспечивает адекватные условия из-за значительной утечки через маточные трубы, канал шейки матки и операционный канал.

Кроме того, газовую гистероскопию нежелательно проводить при деформации шейки матки, когда невозможно создать достаточную герметичность и достичь полноценного расширения полости матки, а при попытке использования адаптерных шеечных колпачков существует риск травмы шейки матки. При прорастании миометрия раковой опухолью герметичное закрытие шейки матки адаптером может способствовать разрыву тела матки даже при незначительном давлении газа.

В связи с возможным риском газовой эмболии СО₂ не используют при выскабливании полости матки. К недостаткам газовой гистероскопии также можно отнести сложности с приобретением СО₂.

Применение углекислого газа целесообразно при проведении диагностической гистероскопии и отсутствии кровянистых выделений.

Таким образом, газовая гистероскопия имеет следующие недостатки:

1. Невозможность проведения оперативных вмешательств в полости матки.
2. Невозможность проведения гистероскопии при маточном кровотечении.
3. Риск газовой эмболии.
4. Дороговизна.

Техника

При проведении газовой гистероскопии лучше не расширять канал шейки матки, но при необходимости в цервикальный канал вводят расширители Гегара до № 6-7.

В зависимости от величины шейки матки подбирают колпачок-адаптер соответствующего размера. В канал адаптера вводят расширитель Гегара до № 6-7, с помощью которого (после снятия пулевых щипцов с шейки матки) колпачок надевают на шейку матки и фиксируют на ней путём создания в колпачке отрицательного давления при помощи специального шприца или вакуумного отсоса.

После извлечения расширителя из канюли адаптера в полость матки вводят корпус гистероскопа без оптической трубки. Через канал корпуса в полость матки вводят 40-50 мл изотонического раствора хлорида натрия (для промывания полости матки от крови), затем с помощью отсоса раствор удаляют.

К оптической трубке гистероскопа подключают световод, оптику фиксируют к корпусу гистероскопа. К одному из вентилей в корпусе присоединяют трубку для поступления СО₂ из гистерофлятора со скоростью 50-60 мл/мин, при этом давление в полости матки не должно превышать 40-50 мм рт.ст.

Жидкостная гистероскопия

Расширяющая среда

Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию. При достаточно чёткой видимости жидкостная гистероскопия позволяет легко контролировать течение гистероскопических операций.

Жидкость подают в полость матки под определённым давлением. Очень низкое давление будет ухудшать обзор, не позволяя адекватно расширять полость матки и тампонировать повреждённые сосуды. Слишком высокое давление обеспечит прекрасную видимость, но при этом жидкость будет под давлением поступать в циркуляторную систему с риском значительной жидкостной перегрузки и метаболических нарушений. Следовательно, желательно контролировать давление в полости матки на уровне 40-100 мм рт.ст. Измерение внутриматочного давления желательно, но не обязательно.

Жидкость, оттекающую через кран оттока или расширенный цервикальный канал, необходимо собирать и постоянно измерять её объём. Потери жидкости не должны превышать 1500 мл. При диагностической гистероскопии эти потери обычно не превышают 100-150 мл, при малых операциях - 500 мл. При перфорации матки сразу же резко возрастает потеря жидкости, она прекращает оттекать через кран или шейку матки, оставаясь в брюшной полости.

Различают высоко- и низкомолекулярные жидкости для расширения полости матки.

Высокомолекулярные жидкие среды: 32% декстран (гискон) и 70% декстроза. Они поддерживают необходимое растяжение полости матки, не смешиваются с кровью и обеспечивают хороший обзор. Введения шприцем в полость матки даже 10-20 мл такого раствора достаточно для обеспечения чёткого обзора. Но высокомолекулярные растворы достаточно дороги и очень вязки, что создаёт трудности при работе. Необходимы тщательная очистка и промывка инструментов во избежание закупорки кранов для подачи и оттока жидкости при высыхании этих растворов. Наиболее значительный недостаток этих сред - возможность анафилактической реакции и коагулопатии. Если гистероскопия затягивается, декстран может попасть в брюшную полость и, абсорбировавшись в сосудистое русло вследствие своих гиперосмолярных свойств, вызвать его перегрузку, что может привести к отёку лёгких или ДВС-синдрому. Cleary и соавт. (1985) в своих исследованиях показали, что на каждые 100 мл высокомолекулярного декстрана, попавшего в сосудистое русло, объём циркулирующей крови увеличивается на 800 мл. Кроме того, абсорбция этих растворов из брюшной полости происходит медленно и достигает пика лишь к 3-4-м суткам.

Ввиду всех этих недостатков высокомолекулярные жидкие среды в настоящее время используют крайне редко, а в некоторых странах (например, в Великобритании) их запрещено использовать при гистероскопии.

Низкомолекулярные растворы: дистиллированная вода, физиологический раствор, растворы Рингера и Гартмана, 1,5% раствор глицина, 3 и 5% раствор сорбитола, 5% раствор глюкозы, маннитол. Это основные расширяющие среды, применяемые в современной гистероскопии.

1. Дистиллированная вода может быть использована при диагностической и оперативной гистероскопии, непродолжительных манипуляциях и операциях. Важно знать, что при абсорбции более 500 мл дистиллированной воды в сосудистое русло возрастает риск внутрисосудистого гемолиза, гемоглобинурии и, следовательно, почечной недостаточности.
2. Физиологический раствор, растворы Рингера и Гартмана - доступные и дешёвые среды. Эти жидкости изотоничны плазме крови и легко выводятся из сосудистой системы, не создавая серьёзных проблем. Изотонические растворы успешно используют при проведении гистероскопии на фоне маточного кровотечения, так как они легко растворяются в крови, вымывают из полости матки кровь и фрагменты отсечённых тканей, обеспечивают достаточно хорошую видимость. Эти растворы неприемлемы в электрохирургии из-за их электропроводности, рекомендованы только для диагностической гистероскопии, операций с механическим рассечением тканей и лазерной хирургии.
3. Для электрохирургических операций применяют неэлектролитные растворы глицин, сорбитол и маннитол. Допустимо использование 5% раствора глюкозы, реополиглюкина и полиглюкина. Они достаточно дёшевы и доступны, но при их использовании необходим тщательный контроль за объёмом вводимой и выводимой жидкости. Разница не должна превышать 1500-2000 мл во избежание значительного увеличения объёма циркулирующей крови, приводящего к электролитным нарушениям, отёку лёгких и головного мозга.
   • Глицин - 1,5% раствор аминокислоты глицина, впервые его использование описано в 1948 г. (Nesbit и Glickman). При абсорбции глицин метаболизируется и выводится из организма почками и печенью. Поэтому глицин назначают с осторожностью при нарушении функции печени и почек. Случаи гипонатриемии разведения были описаны как при трансуретральной резекции предстательной железы, так и при внутриматочной резектоскопии.
   • 5% сорбитол, 5% глюкоза - изотонические растворы, легко смешиваются с кровью, обеспечивают достаточно хорошую видимость, быстро выводятся из организма. При попадании большого количества этих растворов в сосудистое русло возможны гипонатриемия и послеоперационная гипергликемия.
   • Маннитол - гипертонический раствор, оказывающий сильное диуретическое действие, преимущественно выводит натрий и очень мало - калий. Вследствие этого маннитол может стать причиной значительных электролитных нарушений и отёка лёгких.

Итак, жидкие среды, применяемые для расширения полости матки, имеют следующие недостатки:

• Уменьшение поля зрения на 30°.
• Увеличение риска инфекционных осложнений.
• Риск анафилактического шока, отёка лёгких, коагулопатии при использовании высокомолекулярных растворов.
• Возможность перегрузки сосудистого русла со всеми вытекающими последствиями.

Техника

При проведении жидкостной гистероскопии с использованием различных механических приспособлений для подачи жидкости желательно максимально расширить цервикальный канал для лучшего оттока жидкости (расширители Гегара до № 11-12).

При использовании системы с постоянной подачей и оттоком жидкости и операционного гистероскопа (Continuous flow) целесообразно расширение цервикального канала до № 9-9,5.

Телескоп помещают в корпус гистероскопа и фиксируют запирающим замком. К гистероскопу присоединяют гибкий световод с источником света, проводник, соединяющий прибор со средой для расширения полости матки, и видеокамеру. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяют подачу жидкости, предназначенной для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют камеру.

Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигают внутрь. Выжидают время, необходимое для достаточного расширения полости матки. Ориентирами, позволяющими убедиться, что гистероскоп находится в полости, служат устья маточных труб. Если осмотру мешают пузырьки газа или кровь, надо немного подождать, пока оттекающая жидкость не вынесет их наружу.

Сначала лучше вводить гистероскоп с полуоткрытым краном для притока жидкости и полностью открытым краном для оттока. При необходимости эти краны можно частично закрывать или полностью открывать для регулирования степени растяжения полости матки и улучшения видимости.

Поочерёдно тщательно осматривают все стенки полости матки, область устьев маточных труб, а на выходе - цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструально-овариального цикла, форму и величину полости матки, наличие патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб.

При обнаружении очаговой патологии эндометрия проводят прицельную биопсию с помощью биопсийных щипцов, проведённых через операционный канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии телескоп удаляют из матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Кюретаж может быть механическим и вакуумным.

Основными причинами плохой видимости могут быть пузырьки газа, кровь и недостаточное освещение. При использовании жидкостной гистероскопии необходимо тщательно следить за системой подачи жидкости во избежание поступления воздуха под давлением, а также поддерживать оптимальную скорость подачи жидкости для отмывания полости матки от крови.

Микрогистероскопия

В настоящее время известны два вида микрогистероскопа Hamou - I и II. Их характеристики были представлены выше.

Микрогистероскоп I - оригинальный инструмент многоцелевого назначения. С его помощью можно обследовать слизистую оболочку матки как макро-, так и микроскопически. Макроскопически слизистую оболочку осматривают, используя панорамный обзор, микроскопическое исследование клеток проводят, используя контактный метод после прижизненной окраски клеток.

Сначала проводят обычный панорамный осмотр, при этом особое внимание уделяют по возможности атравматичному прохождению через цервикальный канал под постоянным контролем зрения.

Постепенно продвигая гистероскоп, осматривают слизистую оболочку цервикального канала, затем панорамно осматривают всю полость матки, вращая эндоскоп. При подозрении на атипические изменения в эндометрии меняют прямой окуляр на боковой и проводят панорамный осмотр слизистой оболочки полости матки с 20-кратным увеличением. При таком увеличении можно оценить плотность железистых структур эндометрия, а также наличие или отсутствие дистрофических и других изменений, характер расположения сосудов. При этом же увеличении проводят детальный осмотр слизистой оболочки цервикального канала, особенно его дистального отдела (цервикоскопия). Затем проводят микрокольпогистероскопию.

Первый этап обследования шейки матки при помощи микрогистероскопа (20-кратное увеличение) - кольпоскопия. Затем шейку матки обрабатывают раствором метиленового синего. Увеличение меняют на 60-кратное и проводят микроскопическое исследование прямым окуляром путём касания его дистального конца тканей шейки матки. Винтом фокусируют изображение. Такое увеличение позволяет исследовать клеточные структуры, выявить атипические участки. Особое внимание при этом обращают на зону трансформации.

Второй этап микрокольпоскопии - осмотр шейки матки с увеличением изображения в 150 раз, обследование на клеточном уровне. Осмотр проводят через боковой окуляр, дистальный конец прижат к эпителию. При таком увеличении осматривают только патологические участки (например, зоны пролиферации).

Методика микрокольпогистероскопии достаточно сложна, требует большого опыта не столько в гистероскопии, сколько в цитологии и гистологии. Сложность оценки изображения заключается ещё и в том, что осмотр клеток проводят после прижизненной окраски. По перечисленным причинам микрогистероскоп I и микрокольпогистероскопия не нашли широкого применения.

Микрогистероскоп II широко используют в оперативной гистероскопии. Эта модель позволяет проводить панорамный осмотр полости матки без увеличения, макрогистероскопию с 20-кратным увеличением и микрогистероскопию при увеличении в 80 раз. Методика применения такая же, как описана выше. С использованием микрогистероскопа II проводят оперативные гистероскопические вмешательства с применением полужёстких и жёстких хирургических эндоскопических инструментов. Кроме того, с этим же телескопом используют резектоскоп.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]