Рентгенодиагностика заболеваний слюнных желез

Крупные слюнные железы (околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная) имеют сложное трубчато-альвеолярное строение: они состоят из паренхимы и протоков I-V порядков (соответственно междолевые, междольковые, внутридольковые, вставочные, исчерченные).

Околоушная железа. Ее рост и формирование происходят до 2 лет. Размеры железы у взрослого: вертикальный 4-6 см, сагиттальный 3-5 см, поперечный 2-3,8 см. Длина околоушного (стенонова) протока 40-70 мм, диаметр 3-5 мм. В большинстве случаев проток имеет восходящее направление (косо сзади кпереди и вверх), иногда - нисходящее, реже форма его прямая коленчатая, дугообразная или раздвоенная. Форма железы неправильно-пирамидальная, трапециевидная, иногда полулунная, треугольная или овальная.

С целью исследования околоушной железы выполняют рентгенограммы в лобно-носовой и боковой проекциях. В лобно-носовой проекции ветви железы проецируются кнаружи от нижней челюсти, а в боковой они накладываются на ветвь нижней челюсти и занижнечелюстную ямку. Выходя из железы на уровне переднего края ветви, проток открывается в преддверие полости рта соответственно коронке второго верхнего моляра. На лобно-носовых рентгенограммах происходит проекционное укорочение протока. Наиболее оптимальные условия для изучения протока создаются на ортопантомограммах.

Поднижнечелюстная слюнная железа имеет уплощенно-округлую, яйцевидную или эллипсовидную форму, длина ее 3-4,5 см, ширина 1,5-2,5 см, толщина 1,2-2 см. Основной поднижнечелюстной (вартонов) выводной проток имеет длину 40-60 мм, ширину 2-3 мм, в устье до 1 мм; как правило, он прямой, реже дугообразный, открывается по обе стороны от уздечки языка.

Размеры подъязычной слюнной железы 3,5x1,5 см. Подъязычный (бартолинов) выводной проток имеет длину 20 мм, ширину 3-4 мм, открывается по обе стороны уздечки языка.

В связи с анатомическими особенностями (узкий проток открывается в нескольких местах подъязычной складки или в поднижнечелюстной проток) произвести сиалографию подъязычной железы не удается.

Инволютивные изменения крупных слюнных желез проявляются уменьшением размеров желез, происходит удлинение и сужение просвета протоков, они приобретают сегментарный, четкообразный вид

В зависимости от этиологии и патогенеза различают следующие заболевания слюнных желез:

1. воспалительные;
2. реактивно-дистрофические сиалозы;
3. травматические;
4. опухолевые и опухолеподобные.

Воспаление слюнной железы симптомы проявляются в виде воспалительных заболеваний протока слюнной железы, и  получило название «сиалодохит», паренхимы железы - «сиаладенит». Инфицирование паренхимы слюнных желез происходит через протоки из полости рта или гематогенно.

Острое воспаление слюнной железы является относительным противопоказанием к проведению сиалографии, так как возможно ретроградное инфицирование при введении контрастного вещества. Диагноз устанавливают на основании клинической картины результатов серологического и цитологического исследований слюны.

Хронические неспецифические симптомы воспаления слюнных желез делят на интерстициальные и паренхиматозные.

В зависимости от выраженности изменений в железе на сиалограммах выделяют три стадии процесса: начальную, клинически выраженную и позднюю.

Методики рентгенологических исследований включают бесконтрастную рентгенографию в различных проекциях, сиалографию, пневмосубмандибулографию, компьютерную томографию и их сочетания.

Хронический паренхиматозный сиаладенит поражает преимущественно околоушные железы. В этих случаях наблюдается лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы, местами отмечается запустевание протоков в сочетании с их кистозным расширением.

В начальной стадии на сиалограмме выявляются округлые скопления контрастного вещества диаметром 1-2 мм на фоне неизмененных паренхимы и протоков.

В клинически выраженной стадии резко сужены протоки II-IV порядков, контуры их ровные и четкие; железа увеличена, плотность паренхимы уменьшена, появляется большое количество полостей диаметром 2-3 мм.

В поздней стадии в паренхиме происходят образование абсцессов и рубцевание. Видны множественные различной величины и формы (преимущественно округлые и овальные) скопления контрастного вещества в полостях абсцессов (диаметр их от 1 до 10 мм). Протоки IV и V порядков на сиалограмме сужены, на отдельных участках отсутствуют. Масляное контрастное вещество задерживается в полостях до 5-7 мес.

При хроническом интерстициальном сиаладените отмечаются разрастание стромы, гиалинизация с замещением и сдавлением паренхимы и протоков фиброзной тканью. Преимущественно поражаются околоушные железы, реже - поднижнечелюстные.

В начальной стадии процесса выявляются сужение протоков HI-V порядков и некоторая неравномерность изображения паренхимы железы.

В клинически выраженной стадии протоки II-IV порядков значительно сужены, плотность паренхимы уменьшена, железа увеличена, контуры протоков ровные, четкие.

В поздней стадии все протоки, включая основной, сужены, контуры их неровные, на отдельных участках не контрастируются.

Диагноз специфических хронических сиаладенитов (при туберкулезе, актиномикозе, сифилисе) устанавливают с учетом серологических и гистологических исследований (обнаружение друз при актиномикозе, микобактерий при туберкулезе). У больных туберкулезом выявление на рентгенограмме обызвествлений в железе имеет важное диагностическое значение. На сиалограмме обнаруживают множественные полости, заполненные контрастным веществом.

Хронический сиалодохит. Преимущественно поражаются протоки околоушных желез .

В начальной стадии на сиалограмме главный выводной проток неравномерно расширен или не изменен, расширены протоки I-II, иногда II- IV порядков. Расширенные участки протоков чередуются с неизмененными (вид четок).

В клинически выраженной стадии просвет протоков значительно расширен, контуры их неровные, но четкие. Участки расширения чередуются с местами сужения.

В поздней стадии на сиалограмме участки расширения и сужения протоков чередуются; иногда ход протоков прерывается.

Слюнно-каменная болезнь (сиалолитиаз) - хроническое воспаление слюнной железы, при котором в протоках образуются конкременты (слюнные камни). Наиболее часто поражается поднижнечелюстная, реже - околоушная и крайне редко - подъязычная железа. На долю слюнно-каменной болезни приходится около 50 % всех случаев заболеваний слюнных желез.

Один или несколько камней располагаются преимущественно в местах изгиба основного протока, масса их колеблется от нескольких долей грамма до нескольких десятков граммов. Они локализуются в поднижнечелюстной слюнной железы.

Диагноз устанавливают после проведения рентгенологического или ультразвукового исследования. Камни могут располагаться в главном выводном протоке или в протоках I-III порядков (их принято называть «камни железы»). Камни в большинстве случаев обызвествлены и на рентгенограмме определяются в виде четко очерченных плотных теней округлой или неправильно-овальной формы. Интенсивность тени вариабельна, определяется химическим составом и величиной камней. Для диагностики камней вартонова протока поднижнечелюстной слюнной железы применяют внутриротовую рентгенографию дна полости рта вприкус, а при подозрении на «камни железы» - рентгенографию нижней челюсти в боковой проекции При рентгенографии околоушной слюнной железы производят рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции и снимки в лобно-носовой проекции.

С целью выявления необызвествленных (рентгенонегативных) камней и оценки изменений в слюнной железе особое значение имеет сиалография с применением водорастворимых препаратов. На сиалограммах камни имеют вид дефекта наполнения. Иногда они обволакиваются, пропитываются контрастным веществом и становятся видимыми на снимке.

В начальной стадии на сиалограмме определяется расширение всех протоков, расположенных за конкрементом (стадия ретенции слюны).

В клинически выраженной стадии участки расширения и сужения протоков чередуются.

В поздней стадии в результате повторных обострений возникают рубцовые изменения, приводящие к образованию дефектов наполнения. Контуры протоков железы неровные.

Рентгенологически выявляют камни размером 2 мм и более, лучше видны камни, расположенные в железе.

В группу реактивно-дистрофических процессов включены болезнь Шегрена и болезнь Микулича.

Болезнь и синдром Шегрена. Заболевание проявляется прогрессирующей атрофией паренхимы слюнных желез с развитием фиброзной соединительной ткани и лимфоидной инфильтрации.

В начальной стадии заболевания изменения на сиалограммах отсутствуют. В дальнейшем появляются экстравазаты вследствие повышения проницаемости стенок протоков. В поздних стадиях возникают полости округлой и овальной формы диаметром до 1 мм, протоки III-V порядков оказываются незаполненными. По мере прогрессирования заболевания полости увеличиваются, контуры их становятся нечеткими, протоки не заполняются, основной проток расширен. В целом сиалографическая картина такая же, как при хроническом паренхиматозном сиаладените.

Болезнь Микулича. Заболевание сопровождается лимфоидной инфильтрацией или развитием грануляционной ткани на фоне хронического воспалительного процесса.

На сиалограмме основной проток слюнной железы сужен. Лимфоидная ткань, сдавливая протоки в воротах долек, делает невозможным заполнение мельчайших протоков контрастным веществом.

Доброкачественные в злокачественные образования слюнных желез. На сиалограммах при злокачественных опухолях ввиду их инфильтративного роста граница между нормальной тканью и опухолью нечеткая, соответственно опухоли виден дефект наполнения. При доброкачественных опухолях определяется дефект наполнения с четкими контурами. Заполнение протоков в периферических отделах опухоли позволяет предположить доброкачественный характер процесса. Диагностические возможности расширяются при комбинации сиалографии с компьютерной томографией.

При подозрении на злокачественную опухоль сиалографию предпочтительнее проводить с применением водорастворимых контрастных веществ, которые выделяются и рассасываются быстрее, чем масляные. Это важно, так как у некоторых больных в дальнейшем планируется проведение лучевой терапии.

Ультразвуковая диагностика заболеваний слюнных желез. Метод позволяет диагностировать сиаладениты в разных стадиях их развития, дифференцировать их от лимфаденита внутрижелезистых лимфатических узлов.

На эхограммах хорошо визуализируются камни независимо от степени их минерализации.

При новообразованиях слюнных желез появляется возможность уточнить их локализацию и распространенность.