Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - Диагностика

Основными методами диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются рентгенологическое исследование пищевода, эзофагоскопия, сцинтиграфия с радиоактивным технецием, манометрическое исследование пищеводных сфинктеров, суточное мониторирование внутрипищеводного рН. Большую ценность пролонгированное интраэзофагеальное рН-мониторирование имеет при атипичных формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (для верификации некардиальной боли за грудиной, при хроническом кашле и предполагаемой легочной аспирации желудочного содержимого); при рефрактерности проводимого лечения; при подготовке больного к антирефлюксной операции.

Методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Дополнительными методами являются билиметрия и омепразоловый тест, тест Бернштейна, тест Степенко, стандартный кислотный рефлюксный тест, изучение клиренса пищевода, проба с применением метиленового синего, изучение протеолитической интраэзофагеальной активности по методу В.Н. Горшкова, проведение легочных функциональных тестов после интраэзофагеальной перфузии соляной кислоты.

При проведении рентгеновского исследования с целью выявления гастроэзофагеального рефлюкса больному необходимо выпить контрастную взвесь с сульфатом бария, после эвакуации которой из пищевода в желудок больной обследуется в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. Используют ряд дополнительных методических приёмов, повышающих внутрибрюшное давление (пробы Вальсальвы и Мюллера, Вайнштейна и др.). При наличии гастроэзофагеального рефлюкса барий вновь поступает в пищевод. Часто при рентгеноскопии выявляются признаки эзофагита: расширение просвета пищевода, перестройка рельефа слизистой оболочки пищевода, неровность очертаний, ослабление перистальтики. Особенно ценен рентгенологический метод для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы включает прямые и косвенные признаки. Прямым признаком является определение в средостении грыжевого мешка, основными рентгенологическими симптомами которого являются: скопление контрастного вещества в пищеводе над диафрагмой с горизонтальным уровнем бария, наличие широкого сообщения между наддиафрагмальной частью пищевода и желудком, наличие характерных складок слизистой оболочки желудка в области пищеводно-желудочного перехода, перемещение части или всей анатомической кардии выше диафрагмального отверстия. К косвенным признакам относятся: отсутствие или уменьшение газового пузыря в желудке, определение его над диафрагмой, сглаженность угла Гиса, веереобразное расположение складок слизистой оболочки желудка в пищеводном отверстии диафрагмы (3-4 складки), удлинение или укорочение грудного отдела пищевода. В сомнительных случаях целесообразно применять фармакорентгенографию - искуственную гипотонию атропином, позволяющую выявлять даже небольшие ГПОД.

Дополнительные методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Наличие гастроэзофагеальных рефлюксов может быть определено при помощи зондирования с применением метиленового синего. Через тонкий желудочный зонд пациенту вводят в желудок краситель (3 капли 2% раствора метиленового синего на 300 мл кипяченой воды), далее зонд промывают физиологическим раствором, подтягивают чуть проксимальнее кардии и шприцем отсасывают содержимое пищевода. Проба считается положительной при окрашивании содержимого пищевода в синий цвет.

Для обнаружения гастроэзофагеальных рефлюксов применим также стандартный кислотный рефлюксныи тест. Больному в желудок вводят 300 мл 0,1 М соляной кислоты и регистрируют рН с помощью рН-зонда, расположенного на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера, при проведении маневров, направленных на повышение интраабдоминального давления: глубокое дыхание, кашель, пробы Мюллера и Вальсальвы в четырех положениях (лежа на спине, правом и левом боку, лежа с опущенной на 20° вниз головой). Проба положительна, если снижение рН пищевода регистрируется не менее чем в трех положениях.

При проведении кислотного перфузионного теста или теста Бернштейна и Бейкера пациент находится в сидячем положении. Зонд вводят через нос в среднюю часть пищевода (30 см от крыльев носа). Со скоростью 100-200 капель в 1 мин вводят 15 мл 0,1 М соляной кислоты. Тест считается положительным при появлении изжоги, болей за грудиной и стихании их после введения физиологического раствора. Для достоверности тест повторяют дважды. Чувствительность и специфичность этого теста около 80%.

Более физиологичным является тест Степенко, при котором вместо соляной кислоты пациенту вводят его собственный желудочный сок.

Лабораторные исследования

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

Рекомендуемые лабораторные исследования: общий анализ крови, группа крови, резус-фактор.

Инструментальные исследования

Обязательные инструментальные исследования

Однократные:

• эзофагогастродуоденоскопия - позволяет дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь и рефлюкс-эзофагит, выявлять наличие осложнений;
• биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ: язвы, стриктуры, пищевод Барретта;
• рентгенологическое исследование грудной клетки, пищевода и желудка.

Исследования, проводимые в динамике:

• эзофагогастродуоденоскопия (при неэрозивной рефлюксной болезни можно не проводить);
• биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ: язвы, стриктуры, пищевод Барретта;

Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования

Однократные:

• 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия: увеличение общего времени рефлюкса (рН менее 4,0 более чем 5% в течение суток) и длительность эпизода рефлюкса (более 5 мин). Метод позволяет оценить рН в пищеводе и желудке, эффективность лекарственных препаратов; ценность метода особенно высока при наличии внепищеводных проявлений и отсутствии эффекта от терапии.
• Внутрипищеводная манометрия - проводят с целью оценки функционирования нижнего пищеварительного сфинктера (НПС), моторной функции пищевода.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - при ГЭРБ без изменений, проводят для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости.
• Электрокардиографическое исследование, велоэргометрия - используют для дифференциального диагноза с ИБС, при ГЭРБ не обнаруживают изменений.
• Тест с ингибитором протонной помпы - купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приёма ингибиторов протонного насоса.

Дифференциальная диагностика

При типичной клинической картине заболевания дифференциальный диагноз обычно не представляет трудностей. При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать от ИБС, бронхолёгочной патологии (бронхиальная астма и др.). Для дифференциального диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с эзофагитами иной этиологии проводят гистологическое исследование биоптатов.

Показания к консультации других специалистов

Пациента следует направлять на консультацию к специалистам при неопределенности диагноза, наличии атипичных или внепищеводных симптомов или подозрении на осложнения (стриктура пищевода, язва пищевода, кровотечение, пищевод Баррета). Может понадобиться консультация кардиолога (например, при наличии загрудинных болей, не купирующихся на фоне приёма ингибиторов протонного насоса), пульмонолога, оториноларинголога.

[1], [2], [3], [4]