Хроническая мезентериальная ишемия

Хроническая мезентериальная ишемия («абдоминальная ангина»)

Медленно прогрессирующая в течение длительного времени непроходимость висцеральных артерий может привести к развитию коллатерального кровообращения, не сопровождаться выраженными расстройствами и не проявляться четкой симптоматикой. Это подтверждают данные патологоанатомов.

Выделяют две группы факторов, приводящих к хроническому нарушению висцерального кровообращения:

1. интравазальные;
2. экстравазальные.

Среди интравазальных причин на первом месте - облитерирующий атеросклероз и неспецифический аортоартериит. Реже наблюдаюся гипоплазия аорты и ее ветвей, аневризмы непарных висцеральных сосудов, фибромускулярная дисплазия.

Экстравазальная причина - сдавление непарных висцеральных ветвей серповидной связкой диафрагмы или ее медиальной ножкой, нейроганглионарной тканью солнечного сплетения, опухолями хвоста поджелудочной железы или ретроперитонеального пространства. При этом сдавлению чаще всего подвергается чревный ствол.

Из всех причин, перечисленных выше, основная - атеросклероз.

Подводя итоги многочисленным исследованиям и собственным наблюдениям, А. Марстон (1989) дает следующее современное представление о хронической ишемии кишечника:

1. основная причина - атеросклероз висцеральных артерий.

Частота поражения увеличивается с возрастом. В большинстве случаев такие поражения слабо выражены, и «критический стеноз» встречается редко, примерно в 6% случаев;

2. частота поражения чревного ствола и верхней брижеечной артерии приблизительно одинакова, тогда как поражение нижней брыжеечной артерии наблюдается реже;
3. макроскопический вид кишечника не зависит от наличия артериальной непроходимости;
4. не обнаруживается связи между степенью артериальной окклюзии, выявляемой при аутопсии, и симптомами желудочно-кишечного тракта, отмечаемыми при жизни.

Таким образом, стеноз и окклюзия висцеральных артерий при их хроническом поражении - более частая находка патологоанатомического, а не клинического исследования. Объяснить трудности раннего выявления хронической ишемии кишечника можно тем обстоятельством, что благодаря компенсаторным механизмам, перераспределяющим кровоток в кишечной стенке, функции кишечника, в том числе и всасывание, остаются нормальными практически до того момента, когда повреждение станет необратимым. Коллатеральное кровообращение способствует тому, что даже при полной окклюзии висцеральных артерий в кишке не возникает симптоматики сосудистой недостаточности. Однако по мере дальнейшего снижения артериального притока возникает ишемия мышечного слоя кишки и связанная с этим боль, поскольку кровоток становится недостаточным для обеспечения усиленной перистальтики, вызванной приемом пищи. Кровообращение в слизистой оболочке остается еще какое-то время нормальным и всасывательно-выделительная функция кишечника не нарушается. При дальнейшем прогрессировании процесса кровоток снижается ниже того уровня, который необходим для защиты слизистой оболочки от бактериального повреждения, и развивается очаговый или массивный инфаркт.

Большое практическое значение имеет классификация хронической мезентериальной ишемии Б. В. Петровского и соавт. (1985), согласно которой выделяют три стадии:

• / стадия - относительная компенсация. На этой стадии дисфункция желудочно-кишечного тракта незначительная и заболевание выявляется случайно при обследовании больных по какому-либо другому поводу;
• // стадия (субкомпенсация) - характеризуется выраженной дисфункцией кишечника, болью в животе после приема пищи;
• /// стадия (декомпенсация) - проявляется дисфункцией кишечника, постоянными болями в животе, прогрессирующим похуданием.

А. Марстон выделяет следующие стадии развития ишемии кишечника:

• 0 - нормальное состояние;
• I - компенсаторное поражение артерий, при котором отсутствует нарушение кровотока в покое и после приема пищи и нет симптоматики;
• II - поражение артерий прогрессирует до такой степени, что кровоток в покое остается нормальным, но реактивная гиперемия отсутствует. Об этом свидетельствует боль после еды;
• III - недостаточность кровоснабжения с уменьшением кровотока в покое. Состояние, аналогичное болям в покое при ишемии конечностей;
• IV - инфаркт кишки.

Симптомы ишемии кишечника:

Первые клинические проявления хронической мезентериальной ишемии появляются во II стадии по классификации Б. В. Петровского.

Ведущими клиническими симптомами являются следующие:

1. Боль в животе. Боль при хронической мезентериальной ишемии многими обозначается как «брюшная жаба», «абдоминальная перемежающаяся хромота». Основные ее черты:

• четко связана с приемом пищи, возникает через 20-40 минут после еды;
• не имеет четкой локализации (может ощущаться в эпигастрии, вокруг пупка, в проекции толстого кишечника);
• носит схваткообразный, спастический характер;
• купируется нитратами и спазмолитиками в начальном периоде;
• значительно усиливается при прогрессировании патологического процесса в мезентериальных артериях.

2. Дисфункция кишечника. Хроническая ишемия кишечника приводит к его дисфункции, что проявляется выраженным метеоризмом и урчанием в животе после еды, запором; при длительном течении заболевания появляется диарея.
3. Аускультативные признаки абдоминальной ишемии. Характерные признаки мезентериальной ишемии обнаруживаются при аускультации живота:

• систолический шум в точке, расположенной на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком (проекция верхней мезентериальной артерии);
• усиление кишечных перистальтических шумов после еды.

4. Прогрессирующее похудание больных. При выраженной мезентериальной ишемии отмечается снижение массы тела больных.
   Это обусловлено отказом больных от еды (так как прием пищи вызывает значительные боли в животе) и нарушением всасывательной способности кишечника.
5. Данные аортоангиографии. Аортоангиография позволяет верифицировать диагноз мсзентериальной ишемии (обнаруживается сужение и престенотическое расширение, деформация верхней или нижней мезентериальной артерии).

При аускультации живота часто удается выявить характерные для хронической ишемии симптомы: систолический шум, определяемый в точке, расположенной на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует локализации верхней брижеечной артерии, и усиление кишечных шумов после еды.

Находками аортоангиографии при данной патологии могут быть стеноз и престенотическое расширение, окклюзия и деформация висцеральных артерий.

Эффективного консервативного средства лечения, способного остановить прогрессирование заболевания, нет. Следовательно, постоянно существует угроза острого нарушения висцерального кровообращения. Учитывая это, хирурги, занимающиеся проблемой хронической ишемии у нас в стране, рекомендуют проводить хирургическое лечение во II (субкомпенсация) и III (декомпенсация) стадии заболевания. Что касается I (компенсация) стадии, то корреляцию кровотока по висцеральным ветвям рекомендуется проводить лишь в тех случаях, когда больных оперируют по поводу поражения брюшной аорты или других ее ветвей, так как в этом случае могут усугубляться гемодинамические условия в висцеральных ветвях. При хорошо развитом коллатеральном кровотоке на фоне ангиографически выявляемого поражения висцеральных артерий операцию целесообразно отложить.

К хирургическому вмешательству прибегают только в тех случаях, когда у больных сохраняется болевой синдром при наличии установленной артериальной непроходимости, а также тогда, когда полное клиническое обследование исключает какой-либо другой генез симптоматики.

[1], [2], [3], [4], [5]