Печеночная энцефалопатия - Лечение

Лечение печёночной энцефалопатии можно разделить на три основных пункта:

1. Установление и устранение факторов, способствующих развитию печёночной энцефалопатии.
2. Меры, направленные на снижение образования и абсорбции аммиака и других токсинов, образующихся в толстой кишке. Они включают уменьшение количества и модификацию пищевых белков, изменение кишечной микрофлоры и внутрикишечной

Лечение печёночной прекомы и комы

Острая печёночная энцефалопатия:

1. Выявляют факторы, способствующие развитию энцефалопатии.
2. Очищают кишечник от азотсодержащих веществ:
   1. останавливают гниение
   2. делают фосфатную клизму
3. Назначают безбелковую диету и по мере выздоровления медленно повышают содержание белка в пище
4. Назначают лактулозу или лактитол
5. Назначают неомицин внутрь по 1 г 4 раза в сутки в течение 1 нед
6. Поддерживают калорийность пищи, количество жидкости и электролитный баланс
7. Отменяют диуретики, контролируют уровень электролитов в сыворотке крови

Хроническая печёночная энцефалопатия:

1. Избегают применения азотсодержащих лекарств
2. Ограничивают содержание белка в пище в пределах переносимого - около 50 г в сутки, рекомендуя потреблять в основном растительные белки
3. Обеспечивают опорожнение кишечника по меньшей мере 2 раза в день
4. Назначают лактулозу или лактитол
5. При ухудшении состояния переходят на лечение, применяемое при острой энцефалопатии среды (антибиотики, лактулоза или лактитол), стимуляцию опорожнения толстой кишки (клизмы, лактулоза или лактитол).
6. Назначение препаратов, модифицирующих соотношение нейромедиаторов прямым (бромокриптин, флумаземил) или непрямым (аминокислоты с разветвлённой цепью) путём. В настоящее время в клинической практике эти методы применяются мало.

Выбор метода лечения зависит от клинической картины: субклинической, острой или персистирующей хронической энцефалопатии

Диета

При острой печёночной энцефалопатии количество пищевых белков необходимо уменьшить до 20 г в сутки. Калорийность пищи поддерживают на уровне 2000 ккал в сутки или выше при приёме внутрь или парентеральном питании.

Во время выздоровления содержание белка увеличивают на 10 г через день. При возникновении рецидива энцефалопатии возвращаются к предыдущему уровню белка в пище. У больных, выздоравливающих после острого эпизода комы, содержание белка в пище вскоре доводят до нормы. При хронической энцефалопатии больным необходимо постоянно ограничивать количество пищевых белков во избежание развития психопатологических симптомов. Обычное содержание белка в пище составляет 40-60 г в сутки.

Растительные белки переносятся лучше, чем животные. У них меньший аммониегенный эффект и они содержат мало метионина и ароматических аминокислот. Кроме того, растительные белки оказывают более выраженное слабительное действие, при их применении увеличивается поступление пищевых волокон; это ведёт к усилению связывания и выведения азота, содержащегося в бактериях толстой кишки. Приём растительной пищи может быть затруднен из-за развития метеоризма, диареи и вздутия живота.

В острых случаях можно полностью исключить из пищи белки на срок от нескольких дней до нескольких недель - это не принесёт вреда больному. Даже при хронической энцефалопатии у больных, у которых потребление пищевых белков ограничивалось в течение многих месяцев, редко встречаются клинические признаки белковой недостаточности. Ограничение белка показано только больным с признаками энцефалопатии. В остальных случаях при заболеваниях печени можно успешно назначать высокобелковую диету; это достигается одновременным применением лактулозы или лактитола.

Антибиотики

Назначаемый перорально неомицин успешно уменьшает образование азотистых соединений в кишечнике. Несмотря на то что только небольшое количество этого препарата всасывается из кишечника, его можно обнаружить в крови больных, поэтому длительное применение неомицина может привести к снижению слуха или глухоте. Его следует назначать только в острых случаях по 4-6 г/сут в несколько приёмов в течение 5-7 дней. При этом улучшение клинического состояния больных сложно связать с изменением фекальной микрофлоры.

Метронидазол в дозе 200 мг 4 раза в сутки внутрь, по-видимому, действует так же эффективно, как и неомицин. Его не следует применять в течение длительного времени из-за дозозависимого токсического воздействия на ЦНС. При острой печёночной коме назначают лактулозу, а если её действие наступает медленно или оказывается неполным, добавляют неомицин. Эти два препарата являются синергистами, вероятно потому, что воздействуют на разные группы бактерий.

Лактулоза и лактитол

Слизистая оболочка кишечника человека не содержит ферменты, расщепляющие эти синтетические дисахариды. Принимаемая перорально, лактулоза достигает слепой кишки, в которой она расщепляется бактериями с образованием преимущественно молочной кислоты; рН каловых масс понижается. Это способствует росту бактерий, расщепляющих лактозу; при этом рост аммониегенных микроорганизмов, таких как бактероиды, подавляется. Лактулоза может «детоксицировать» жирные кислоты с короткой цепью, образующиеся при наличии крови и белков. В присутствии лактулозы и крови бактерии толстой кишки в основном расщепляют лактулозу. Это имеет особое значение при печёночной энцефалопатии, вызванной кровотечением. При применении лактулозы осмотическое давление в толстой кишке повышается.

Механизм действия этого препарата точно не известен. Кислая реакция каловых масс может уменьшить ионизацию и, следовательно, абсорбцию аммиака, а также аминов и других токсичных азотсодержащих соединений; при этом содержание аммиака в кале не возрастает. В толстой кишке лактулоза более чем в 2 раза увеличивает образование бактерий и растворимых соединений азота. В результате азот не абсорбируется в виде аммиака и уменьшается образование мочевины.

При назначении лактулозы нужно стремиться к образованию у больного кислого кала без диареи. Препарат назначают в дозе 10-30 мл 3 раза в сутки, что приводит к двукратной дефекации полужидким калом.

Эффективность лактитола по сравнению с лактулозой

• Сходное действие в толстой кишке
• Столь же эффективен при печёночной энцефалопатии
• Действует более быстро
• Более удобен в употреблении (порошкообразный)
• Менее сладкий
• В меньшей степени вызывает диарею и метеоризм

Побочные эффекты включают в себя метеоризм, диарею и боли в кишечнике. Диарея может быть настолько сильной, что уровень натрия в сыворотке крови превышает 145 ммоль/л, уровень калия снижается и развивается алкалоз. Объём циркулирующей крови уменьшается, в результате чего нарушается функция почек. Такие осложнения развиваются особенно часто, если суточная доза препарата превышает 100 мл. Некоторые побочные эффекты могут быть связаны с примесью в сиропе лактулозы других Сахаров. Кристаллическая лактулоза может оказаться менее токсичной.

Лактитол (бета-галактозидсорбитол) представляет собой второе поколение дисахаридов. Его легко получать в химически чистой кристаллической форме, из которой можно приготовить порошок. Этот препарат не инактивируется и не абсорбируется в тонкой кишке, но расщепляется бактериями толстой кишки. Порошкообразный лактитол более удобен в употреблении, чем жидкая лактулоза, и может быть использован как сахарозаменитель. Он приятнее на вкус и менее приторный. Суточная доза составляет приблизительно 30 г.

Лактитол так же эффективен при лечении хронической и острой портосистемной энцефалопатии, как и лактулоза. Лактитол действует быстрее лактулозы и в меньшей степени вызывает диарею и метеоризм.

Лактулозу и лактитол используют для лечения субклинической формы печёночной энцефалопатии. При их применении улучшаются результаты психометрических тестов. В дозе 0,3-0,5 г/кг в сутки лактитол хорошо переносится больными и достаточно эффективен.

Очищение кишечника при помощи слабительных средств. Печёночная энцефалопатия развивается на фоне запоров, а ремиссии связаны с возобновлением нормального действия кишечника. Поэтому у больных с печёночной энцефалопатией необходимо обратить особое внимание на роль клизм и очищения кишечника сульфатом магния. Можно применять клизмы с лактулозой и лактозой, а после них - с чистой водой. Все клизмы должны быть нейтральными или кислыми, чтобы понизить абсорбцию аммиака. Клизмы с сульфатом магния могут привести к опасной для больного гипермагниемии. Фосфатные клизмы безопасны.

[1], [2], [3], [4], [5],