Портальная гипертензия - Диагностика

Визуализация системы воротной вены

Неинвазивные методы

Неинвазивные методы исследования позволяют определить диаметр воротной вены, наличие и выраженность коллатерального кровообращения. Следует обращать внимание на наличие любых объёмных образований. Исследование начинают с наиболее простых методов - УЗИ и/или КТ. Затем при необходимости прибегают к более сложным методам визуализации сосудов.

1. Ультразвуковое исследование

Необходимо исследовать печень в продольном направлении, по ходу рёберной дуги, и в поперечном, в эпигастральной области. В норме всегда удаётся увидеть воротную и верхнюю брыжеечную вены. Сложнее бывает увидеть селезёночную вену.

При увеличении размеров воротной вены можно предположить портальную гипертензию, но этот признак не является диагностическим. Обнаружение коллатералей подтверждает диагноз портальной гипертензии. УЗИ позволяет достоверно диагностировать тромбоз воротной вены, в её просвете иногда можно выявить участки повышенной эхогенности, обусловленные наличием тромбов.

Преимуществом УЗИ перед КТ является возможность получить любое сечение органа.

Допплеровское ультразвуковое исследование

Допплеровское УЗИ позволяет выявить строение воротной вены и печёночной артерии. Результаты исследования зависят от тщательного анализа деталей изображения, технических навыков и опыта. Трудности возникают при исследовании цирротически изменённой печени небольших размеров, а также у тучных лиц. Качество визуализации повышается при цветном допплеровском картировании. Правильно проведенное допплеровское УЗИ позволяет диагностировать обструкцию воротной вены так же достоверно, как ангиография.

Клиническое значение допплеровского УЗИ

Воротная вена

• Проходимость
• Гепатофугальный кровоток
• Анатомические аномалии
• Проходимость портосистемных шунтов
• Острые нарушения кровотока

Печёночная артерия

• Проходимость (после трансплантации)
• Анатомические аномалии

Печёночные вены

• Выявление синдрома Бадда-Киари

В 8,3% случаев цирроза печени при допплеровском УЗИ выявляют гепатофугальный кровоток по воротной, селезёночной и верхней брыжеечной венам. Он соответствует тяжести течения цирроза печени и наличию признаков энцефалопатии. Кровотечение из варикозно-расширенных вен чаще развивается при гепатопетальном кровотоке.

Допплеровское УЗИ может выявить аномалии внутрипеченочных ветвей воротной вены, что важно при планировании оперативного вмешательства.

С помощью цветного допплеровского картирования удобно выявлять портосистемные шунты, в том числе после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования с помощью стентов (ТВПШ), и направление кровотока по ним. Кроме того, удаётся выявить естественные внутрипечёночные портосистемные шунты|.

Цветное допплеровское картирование эффективно в диагностике синдрома Бадда-Киари.

Печёночную артерию выявить сложнее, чем печёночную вену, в связи с её меньшим диаметром и протяжённостью. Тем не менее дуплексное УЗИ - основной метод оценки проходимости печёночной артерии после трансплантации печени.

Дуплексное УЗИ применяют для определения портального кровотока. Среднюю линейную скорость кровотока по воротной вене умножают на площадь её поперечного сечения. Значения кровотока, получаемые разными операторами, могут различаться. Этот метод применим скорее для определения острых, значительных изменений кровотока, чем для наблюдения за хроническими изменениями портальной гемодинамики.

Скорость кровотока по воротной вене коррелирует с наличием варикозно-расширенных вен пищевода и их размерами. При циррозе скорость кровотока по воротной вене обычно снижается; при её значении ниже 16 см/с вероятность развития портальной гипертензии значительно возрастает. Диаметр воротной вены обычно увеличивается; при этом можно вычислить индекс застоя, т.е. отношение площади поперечного сечения воротной вены к средней скорости кровотока по ней. Этот индекс повышен при варикозном расширении вен и коррелирует с функцией печени.

УЗИ признаки портальной гипертензии:

• увеличение диаметра воротной, селезеночной вен и недостаточное расширение портальной вены во время вдоха. Диаметр воротной вены на выдохе в норме не превышает 10 мм, на вдохе - 12 мм. Если диаметр воротной вены больше 12 мм на выдохе и почти не реагирует увеличением диаметра на вдохе - это несомненный признак портальной гипертензии. Диаметр селезеночной вены на выдохе в норме до 5-8 мм, на вдохе - до 10 мм. Расширение диаметра селезеночной вены более 10 мм - достоверный признак портальной гипертензии;
• увеличение диаметра верхней брыжеечной вены; в норме диаметр ее на вдохе до 10 мм, на выдохе - до 2-6 мм. Увеличение диаметра верхней брыжеечной вены и отсутствие увеличения его на вдохе - более достоверный признак портальной гипертензии, чем увеличение диаметра воротной и селезеночной вен;
• реканализация пупочной вены;
• определяются порто-кавальные, гастро-ренальные анастомозы.

2. Спленоманометрия - выполняется после пункции селезенки иглой диаметром 0,8 мм, которую затем соединяют с водным манометром.

В норме давление не превышает 120-150 мм. водн. ст. (8.5-10.7 мм. рт. ст.).

Давление 200-300 мм.водн.ст. свидетельствует об умеренной портальной гипертензии, 300-500 мм. водн. ст. и выше говорит о значительной гипертензии.

3. Гепатоманометрия выполняется после пункции печени, независимо от положения иглы в печени давление около синусоидов отражает давление в портальной системе. Внутрипеченочное давление в норме составляет 80-130 мм водн. ст., при ЦП - возрастает в 3-4 раза.
4. Портоманометрия - непосредственное измерение давления в воротной системе (воротной вене) можно произвести во время лапаротомии, а также при проведении трансумбиликальной портографии. При этом через бужированную пупочную вену вводится катетер до воротной вены. Условно выделяют портальную гипертензию умеренно выраженную (портальное давление 150-300 мм водн. ст.) и резко выраженную (портальное давление выше 300 мм водн. ст.).
5. Портоманометрия заканчивается портогепатографией - через катетер в портальную вену вводится контрастное вещество, при этом можно сделать суждение о состоянии сосудистого русла в печени и наличии внутрипеченочного блока.
6. Спленопортография выполняется после спленоманометрии, через катетер в селезенку вводится контрастное вещество. Спленопортография дает представление о состоянии сплено-портального русла: его проходимости, разветвлении сосудов системы воротной вены и печени, наличии анастомозов между венами селезенки и диафрагмы. При внутрипеченочном блоке на спленопортограмме видны лишь основные стволы ветвления воротной вены. При внепеченочном блоке спленопортография позволяет выяснить его расположение.
7. Гепатовенография и кавография имеют решающее значение в распознавании синдрома Бадца-Киари.
8. Эзофагоскопия и гастроскопия - позволяют выявить варикозно расширенные вены пищевода и желудка (у 69% больных), что является достоверным признаком портальной гипертензии.
9. Эзофагография - выявление варикозных венозных узлов пищевода с помощью рентгеноскопии и рентгенографии. При этом варикозно-расширенные вены пищевода определяются в виде округлых просветлений в форме цепочки или ветвящихся полосок. Одновременно можно видеть и расширение вен в кардиальном отделе желудка. Исследование надо проводить с густой бариевой взвесью в положении больного на спине.
10. Ректороманоскопия выявляет варикозные расширения вен при развитии коллатералей по мезентерико-геморровдальному пути. Под слизистой оболочкой прямой и сигмовидной кишок видны варикозно расширенные вены диаметром до 6 мм.
11. Селективная артериография (целиакография и др.) применяется редко, обычно перед хирургическим вмешательством. Метод позволяет сделать вывод о состоянии кровотока в печеночной артерии.
12. Компьютерная томография

После введения контрастного вещества появляется возможность определить просвет воротной вены и выявить варикозно-расширенные вены, расположенные в забрюшинном пространстве, а также перивисцеральные и параэзофагеальные. Варикозно-расширенные вены пищевода выбухают в его просвет, и это выбухание после введения контрастного вещества становится более заметным. Можно выявить пупочную вену. Варикозно-расширенные вены желудка визуализируются в виде кольцевидных структур, неотличимых от стенки желудка.

КТ с артериальной портографией позволяет выявить пути коллатерального кровотока и артериовенозные шунты.

13. Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет очень чётко визуализировать сосуды, так как они не участвуют в образовании сигнала, и изучить их. Её применяют для определения просвета шунтов, а также для оценки портального кровотока. Данные магнитно-резонансной ангиографии более надёжны, чем данные допплеровского УЗИ.

14. Рентгенография брюшной полости способствует выявлению асцита, гепато- и спленомегалии, кальцификации печеночной и селезеночной артерий, кальцификатов в основном стволе или ветвях воротной вены.

Рентгенологическое исследование позволяет определить размеры печени и селезёнки. Изредка удаётся выявить обызвествленную воротную вену; компьютерная томография (КТ) при этом более чувствительна.

При инфарктах кишечника у взрослых или при энтероколитах у младенцев изредка удаётся выявить линейные тени, обусловленные скоплениями газа в ветвях воротной вены, особенно в периферических областях печени; газ образуется в результате жизнедеятельности патогенных микроорганизмов. Появление газа в воротной вене может быть связано с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови. КТ и ультразвуковое исследование (УЗИ) выявляют газ в воротной вене чаще, например при гнойном холангите, при котором прогноз более благоприятен.

Томография непарной вены может выявить её увеличение, так как в неё впадает значительная часть коллатералей.

Возможно расширение тени левой паравертебральной области, обусловленное латеральным смещением расширенной полунепарной веной участка плевры между аортой и позвоночным столбом.

При значительном расширении околопищеводных коллатеральных вен они выявляются на обзорной рентгенограмме грудной клетки как объёмное образование в средостении, расположенное позади сердца.

Исследование с барием

Исследование с барием в значительной степени устарело после внедрения эндоскопических методов.

Для исследования пищевода необходимо небольшое количество бария.

В норме слизистая оболочка пищевода имеет вид длинных, тонких, равномерно расположенных линий. Варикозно-расширенные вены на фоне ровного контура пищевода выглядят как дефекты наполнения. Чаще они располагаются в нижней трети, но могут распространяться кверху и выявляться по всей длине пищевода. Их выявление облегчается тем, что они расширены и по мере прогрессирования заболевания это расширение может стать значительным.

Варикозное расширение вен пищевода почти всегда сопровождается расширением вен желудка, которые проходят через кардию и выстилают его дно; они имеют червеобразный вид, поэтому их бывает трудно отличить от складок слизистой оболочки. Иногда варикозно-расширенные вены желудка выглядят как дольчатое образование на дне желудка, напоминающее раковую опухоль. Дифференциальной диагностике может помочь контрастная портография.

15. Венография

Если при циррозе печени каким-либо методом установлена проходимость воротной вены, подтверждение с помощью венографии не является обязательным; она показана при планировании трансплантации печени или операции на воротной вене. Если по данным сцинтиграфии предполагается тромбоз воротной вены, то для верификации диагноза необходима венография.

Проходимость воротной вены имеет большое значение в диагностике спленомегалии у детей и для исключения инвазии в воротную вену гепатоцеллюлярной карциномы, развившейся на фоне цирроза.

Анатомическое строение системы воротной вены должно быть изучено перед такими операциями, как портосистемное шунтирование, резекция или трансплантация печени. Применение венографии может потребоваться для подтверждения проходимости наложенного портосистемного шунта.

В диагностике хронической печёночной энцефалопатии важное значение имеет выраженность коллатерального кровообращения в системе воротной вены. Отсутствие коллатерального кровообращения исключает этот диагноз.

Флебография может выявлять также дефект наполнения воротной вены или её ветвей, свидетельствующий о сдавлении объёмным образованием.

Воротная вена на венограммах

Если кровоток по воротной вене не нарушен, то контрастируются только селезёночная и воротная вены. В месте слияния селезёночной и верхней брыжеечной вен может выявляться дефект наполнения, обусловленный смешиванием контрастированной и обычной крови. Размеры и ход селезёночной и воротной вен подвержены значительным колебаниям. Внутри печени воротная вена постепенно разветвляется и диаметр её ветвей уменьшается. Спустя некоторое время прозрачность ткани печени уменьшается вследствие заполнения синусоидов. На более поздних рентгенограммах печёночные вены обычно не видны.

При циррозе печени венографическая картина довольно изменчива. Она может сохраниться нормальной либо на ней могут быть видны многочисленные коллатеральные сосуды и значительное искажение рисунка внутрипеченочных сосудов (картина «дерева зимой».

При внепеченочной обструкции воротной или обструкции селезёночной вены кровь начинает оттекать по многочисленным сосудам, соединяющим селезёнку и селезёночную вену с диафрагмой, грудной клеткой и брюшной стенкой.

Внутрипеченочные ветви обычно не выявляются, хотя при непротяжённой блокаде воротной вены кровь может обтекать блокированный участок по обходным сосудам, впадающим в дистальные отделы воротной вены; в этом случае внутрипеченочные вены визуализируются отчётливо, хотя и с некоторым запаздыванием.

16. Оценка печёночного кровотока

Метод непрерывного введения красителя

Печёночный кровоток можно измерять, вводя с постоянной скоростью индоцианин зелёный и установив катетер в печёночной вене. Кровоток рассчитывают по методу Фика.

Для определения кровотока необходим краситель, удаляемый только печенью и с постоянной скоростью (доказательством чего является стабильное артериальное давление) и не участвующий в энтерогепатической циркуляции. С помощью этого метода было показано снижение печёночного кровотока в положении обследуемого лёжа, при обмороке, сердечной недостаточности, при циррозе и при физической нагрузке. Печёночный кровоток увеличивается при лихорадке, но не изменяется при увеличении сердечного выброса, наблюдающемся, например, при тиреотоксикозе и беременности.

Метод, основанный на определении экстракции из плазмы

Печёночный кровоток можно измерять после внутривенного введения индоцианина зелёного, анализируя кривые концентрации красителя в периферической артерии и печёночной вене.

Если вещество экстрагируется печенью почти на 100%, что наблюдается, например, при использовании коллоидного комплекса денатурированного нагреванием альбумина с ¹³¹I, можно оценить печёночный кровоток по клиренсу вещества из периферических сосудов; в этом случае нет необходимости катетеризировать печёночную вену.

При циррозе до 20% крови, проходящей через печень, может направляться в обход нормального пути кровотока и выведение веществ печенью снижается. В этих случаях необходима катетеризация печёночной вены, чтобы измерить печёночную экстракцию и таким образом оценить печёночный кровоток.

Электромагнитные флоуметры

Электромагнитные флоуметры с прямоугольной формой импульса позволяют раздельно измерять кровоток по воротной вене и по печёночной артерии.

Кровоток по непарной вене

Основная часть крови, протекающей по варикозно-расширенным венам пищевода и желудка, попадает в непарную вену. Кровоток по непарной вене можно измерять методом термодилюции с помощью двойного катетера, устанавливаемого в непарную вену под флюороскопическим контролем. При алкогольном циррозе, осложнившемся кровотечением из варикозно-расширенных вен, кровоток составляет около 596 мл/мин. Кровоток по непарной вене значительно снижается после назначения пропранолола.

[1], [2], [3]