Симптомы тромбоцитопатий

Симптомы приобретенных и наследственных тромбоцитопатий характеризуются кровоточивостью сосудисто-тромбоцитарного (микроциркулярного) типа: петехии, экхимозы (кровоизлияния в подкожно-жировую клетчатку), кровоточивость из слизистых носа, десен, мочеполовых органов.

Геморрагический синдром отличается полиморфизмом, асимметричностью, полихромностью и сочетанным характером (петехии или экхимозы и кровотечения из слизистых), разной степенью выраженности геморрагии в зависимости от воздействия экзогенных тромбоцитарных ингибиторов. Типичны длительные кровотечения при небольших порезах и травмах. В отличие от гемофилии не характерны гемартрозы и мышечные гематомы.

При разных вариантах дефекта тромбоцитов тяжесть заболевания варьирует от легкой кровоточивости (склонность к «синячковости» при незначительных травмах кожные геморрагии при «трущей» тело одежде, на месте сдавления резинками или при энергичном давлении на конечность периодические необильные носовые кровотечения «семейные» длительные менструации у женщин и др.) до обильных носовых, маточных, желудочно-кишечных кровотечений, распространенной кожной пурпуры. Нередко небольшие хирургические вмешательства вызывают обильные кровотечения. Кожный геморрагический синдром может быть в виде петехии, экхимозов. Часто «минимальная кровоточивость» настолько распространена среди родственников, что это объясняют «семейной слабостью сосудов», «семейной чувствительностью» и т. д. Именно у больных с наследственными тромбоцитопатиями развивается обычно кровоточивость как осложнение после приема лекарственных препаратов, которые у миллионов людей этой реакции не вызывают. У них же часты носовые кровотечения при инфекциях. Длительные торпидные к обычной терапии гематурии тоже могут быть проявлением тромбоцитопатии (обычно у таких больных в анамнезе либо в момент обследования можно обнаружить и другие проявления повышенной кровоточивости). Время появления первых признаков кровоточивости может быть самым различным, но чаще это ранний или дошкольный возраст. Весной и зимой кровоточивость более выраженная. Наиболее стойкий и тяжелый геморрагический синдром из перечисленных наследственных тромбоцитопатии отмечается при тромбастении.

Тромбастения Гланцманна

В основе заболевания лежит генетически обусловленное снижение содержания гликопротеина IIb-IIIа на поверхности мембран тромбоцитов, вследствие чего развивается неспособность тромбоцитов связывать фибриноген, образовывать агрегацию между клетками и вызывать ретракцию кровяного сгустка. Диагностика тромбастении Гланцманна основывается на отсутствии агрегации тромбоцитов в ответ на воздействие физиологических активаторов (АДФ, тромбин, коллаген, адреналин) и отсутствии или недостаточной ретракции кровяного сгустка. При этом агрегация тромбоцитов с ристоцетином не нарушена.

Синдром Бернар-Сулье

Тромбопатия, наследуемая по рецессивно-аутосомному типу, основа которой в отсутствии на поверхностной мембране тромбоцитов рецепторов гликопротеина b (гликокальцина). Для клиники характерны умеренная тромбоцитопения, гигантские размеры тромбоцитов (до 5-8 мкм), отсутствие агрегации тромбоцитов в ответ на добавление ристоцетина, бычьего фибриногена агрегация с АДФ или коллагеном сохранена.

Врожденная то иммунная форма тромбоцитопении

Врожденная изоиммунная форма тромбоцитопении возникает при наличии у плода тромбоцитарного антигена PLAI и отсутствии его у матери. В результате этого наступает сенсибилизация беременной, синтез ею антитромбоцитарных антител, которые через плаценту проникают к плоду и вызывают у него лизис тромбоцитов.

Симптомы синдрома Бернар-Сулье. У новорожденного в первые часы жизни появляются на коже петехиальные и мелко-пятнистые геморрагии. При более тяжелом течении и позднем появлении геморрагического синдрома могут появиться кровоизлияния на слизистых оболочках, а также пупочные кровотечения и внутричерепные геморрагии. Наблюдается увеличение селезенки.

Диагностика синдрома Бернар-Сулье. Диагноз подтверждается наличием тромбоцитопении и положительной реакцией тромбоагглютинации кровяных пластинок ребенка в сыворотке крови матери. Тромбоцитопения держится от 2-3 до 12 нед, несмотря на то, что геморрагический синдром купируется от начала терапии в первые дни жизни.

Трансиммунная, врожденная транзиторная тромбоцитопения новорожденных

Эта форма тромбоцитопении развивается у новорожденных, рожденных от матерей, больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Причина развития этой формы тромбоцитопении заключается в том, что аутоантитела матери через плаценту попадают к плоду и вызывают у него лизис тромбоцитов. Клиника может быть слабо выражена, тромбоцитопения носит транзиторный характер.

Установление по клинико-анамнестическим данным типа кровоточивости и его вида (наследственный или приобретенный) дополняется лабораторными тестами оценки гемостаза с целью выявления тромбоцитопатии, для чего определяют: число, размеры и морфологию тромбоцитов наличие антитромбоцитарных антител (при тромбоцитопении) время кровотечения адгезию тромбоцитов к стекловолокну, индуцированную агрегацию тромбоцитов под воздействием АДФ, тромбина, арахидоновой кислоты и других агрегантов ретракцию кровяного сгустка ультраструктуру тромбоцитов при электронном микроскопировании типирование мембранных рецепторов специфическими моно- и поликлональными антителами.

Для установления наследственного характера тромбоцитопатии и определения типа наследования составляются родословные с привлечением к обследованию родственников трех степеней родства, у которых имеется повышенная кровоточивость.

При аутосомно-доминантном наследовании однотипные нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза прослеживаются в манифестных формах по вертикали в каждом поколении при рецессивном типе наследования заболевание проявляется в стертых формах в боковых ветвях родословной.

Диагноз и дифференциальная диагностика тромбоцитопатий. Тромбоцитопатии можно заподозрить уже на основании анамнеза. Обязательным является составление родословной с тщательным сбором сведений о кровоточивости у родственников. Эндотелиальные пробы (манжеточная, жгута, баночная, на резистентность капилляров), как правило, положительные. Может быть увеличена длительность кровотечения. Количество тромбоцитов и показатели свертывающей системы крови могут быть нормальными. Окончательный диагноз возможен лишь при лабораторном исследовании свойств тромбоцитов: их адгезивной способности к стеклу и коллагену (снижены лишь при болезнях Виллебранда и Бернара-Сулье), агрегационной активности с АДФ, адреналином, тромбином, коллагеном, ристоцетином. При этом обследование должно проводиться в динамике не только у ребенка, но и у его родителей, а также у «кровоточащих» родственников.

Атромбия, тромбоцитопатия с дефектом реакции освобождения наследуются обычно по аутосомно-доминантному типу, поэтому у одного из родителей больного дефект свойств тромбоцитов находят обязательно. Тромбастения нередко наследуется аутосомно-рецессивно, в связи с чем выявление гетерозиготного носителя среди родителей может быть затруднено. В то же время есть семьи и с доминантным наследованием тромбастении.

Дифференциальную диагностику проводят с другими видами геморрагических диатезов, прежде всего с болезнью Виллебранда (опорный пункт диагностики - дефектная агрегация с ристоцетином). Изучение состояния коагуляционного звена гемостаза у больных позволяет исключить дефициты I, II, III, V и X факторов свертывания, для которых также характерен микроциркуляторный тип кровоточивости.