Что вызывает рефлюкс-нефропатия?

В настоящее время выделяют четыре возможных механизма развития фокального нефросклероза: коллаптоидное поражение паренхимы (ишемия); аутоиммунное поражение почечной ткани; гуморальная теория рефлюкс-нефропатии; иммунное поражение почек.

Продолжает дискутироваться вопрос о роли инфекции мочевой системы (ИМС) в формировании рефлюкс-нефропатии. Однако диагностика рефлюкс-нефропатии, до дебюта инфекции мочевых путей, свидетельствует о возможности формирования рефлюкс-нефропатии под воздействием стерильного пузырно-мочеточниковым рефлюкса даже в антенатальный и неонатальный период. Основной причиной предположения о ведущей роли инфекционного процесса в формировании склероза почечной ткани является то, что поводом к нефро-урологическому обследованию больных очень часто служит инфекция мочевых путей и атака пиелонефрита.

В настоящее время установлено, что изменения клеточной энергетики играют большую роль при патологии почек, в частности при тубулопатиях, почечной недостаточности,тубулоинтерстициальном компоненте. Нарушения клеточной энергетики можно определить по изменениям митохондриальной активности. Почечная ткань при рефлюкс-нефропатии находится в состоянии гипоксии, которая может быть обусловлена как расстройствами почечного кровотока, так и митохондриальной нестабильностью.

В основе формирования рефлюкс-нефропатии лежит ретроградный ток мочи из лоханки в собирательную систему почек при повышении внутрилоханочного давления. Внутрипочечный рефлюкс (пиелотубулярный, пиелоинтерстициальный, пиелосубкапсулярный, пиеловенозный, пиелопаравазальный, пиелосинусовый), называемый также пиелотубулярным обратным током, рассматривается как один из основных факторов, способствующих развитию нефросклероза. Возникновение биполярного склероза у детей с рефлюкс-нефропатией объясняется также анатомическими особенностями сосочков. Комплексные или составные сосочки находятся в области полюсов почек. Они имеют множественные каналы в центральной вогнутой части сосочка, по которым возможен как физиологический, так и обратный ток мочи. Эти каналы (протоки Беллини) широко раскрыты в центральной части сложного сосочка. Простые сосочки, локализующиеся вдоль центральной части лоханки, благодаря конической форме и щелевидным протокам Беллини, являются барьером для ретроградного тока мочи. При этом также играют роль повреждения стенки лоханки, приводящие к расстройству её "отсасывающей" функции. Под влиянием интраренальных рефлюксов происходят морфологические изменения практически всех структурно-функциональных элементов почечной паренхимы: лимфоплазмоцитарная или макрофагальная инфильтрация интерстициальной ткани почек с разрастанием соединительной ткани; изменения проксимальных и дистальных канальцев (очаговая атрофия и дистрофия с разрывами их базальных мембран); утолщение стенок сосудов, сужение их просвета, явления облитерирующего эндартериита и тромбоза вен; изменения гломерул в виде перигломерулярного склероза, сегментарного гиалиноза, спадения гломерул на фоне незрелости клубочков. Прогрессирование необратимых изменений в почках происходит за счет увеличения зон соединительно-тканного перерождения почечной паренхимы, располагающихся вокруг "первичных" рубцов.

Выделяются три гистологических маркера рефлюкс-нефропатии: диспластические элементы, которые рассматриваются как следствие аномалии эмбрионального развития почки; обильные воспалительные инфильтраты, являющиеся отражением перенесенных воспалений почечной ткани,то есть признаком хронического пиелонефрита; обнаружение протеина Tamm-Horsfall, наличие которого свидетельствует о внутрипочечном рефлюксе.

Результаты светооптических и электронно-микроскопических исследований почек у больных пузырно-мочеточниковым рефлюксом показывают, что рефлюкс-нефропатия характеризуется задержкой роста почек и дифференцированием нефрона с ультраструктурными признаками дисплазии, выраженными признаками нефросклероза с вовлечением в склеротический процесс сосудов паренхимы и капилляров клубочков и стромы. Характерна также картина нефрогидроза.

Особенности патогенеза рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста. Наиболее тяжелое поражение паренхимы выявлено у детей первого года жизни при пузырно-мочеточниковым рефлюксе 3-й и особенно 4-й степени.

Наличие склеротических изменений в паренхиме почки имеет место у 60-70% больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Наибольший риск формирования нефросклероза наблюдается на первом году жизни и составляет 40% по сравнению со старшими возрастными группами (25%). Указанная особенность обусловлена высокой частотой внутрипочечного рефлюкса (ВР) в раннем возрасте, обусловленного незрелостью сосочкового аппарата и высоким уровнем внутрилоханочного давления. У новорожденных рефлюкс-нефропатия диагностируется в 20-40 % случаев развития пузырно-мочеточникового рефлюкса. причем из них в 30-40% наблюдаются различные типы почечной дисплазии /гипоплазия, сегментарная гипоплазия, кистозная дисплазия). С возрастом, по мере созревания сосочкового аппарата, наблюдается снижение частоты внутрипочечного рефлюкса и формирование рефлюкс-нефропатии. Развитие рефлюкс-нефропатии до двух лет наблюдается чаще, особенно при двустороннем рефлюксе и пузырно-мочеточникового рефлюксе высоких степеней. Вышеназванная закономерность объясняется высокой частотой рефлюкс-нефропатии при 3-4 степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, которая коррелирует с уровнем внутрилоханочного давления и выраженностью нарушения уродинамики, а также высокой вероятностью нарушения эмбриогенеза почечной ткани.

Таким образом, можно выделить факторы риска развития рефлюкс-нефропатии: двусторонний пузырно-мочеточниковыйо рефлюкс высокой степени, пороки развития и дисплазия почек, рецидивирующая ИМВП, НДМП, особенно по гипорефлекторному типу.

Факторы риска развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии: отягощенный генеалогический анамнез по почечной патологии, небольшая масса при рождении, большое количество стигм дизэмбриогенеза, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, лейкоцитурия без клинических проявлений, необоснованные повторяющиеся подъемы температуры, боли в животе, особенно связанные с актом мочеиспусканием, расширение чашечно-лоханочной системы плода и новорожденного по данным УЗИ почек.