Диагностика пищевода Барретта

Методы диагностики

1. Одним из основных методов диагностики, который помогает заподозрить пищевода Барретта, является фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Этот метод позволяет дать визуальную оценку пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода и взять биопсионный материал для проведения гистологического и, по необходимости, иммуногистохимического исследования.

Обязательное проведение биопсии во время эндоскопического исследования в педиатрической практике показано:

1. пациентам любого возраста с эндоскопической картиной пищевода Барретта;
2. пациентам с рентгенологически или эндоскопически подтвержденной стриктурой пищевода;
3. больным с папилломами, расположенными на расстоянии 2 см и выше Z-линии;
4. пациентам с "коротким" пищеводом,
5. больным с рентгенологически подтвержденным гастроэзофагеальным рефлюксом высокой степени;
6. пациентам, имеющим в анамнезе оперативные вмешательства на пищеводе и желудке, в случае сохранения или появления клиники ГЭРБ.

К эндоскопическим маркерам возможной эктопии эпителия относятся:

• "островки" чужеродного цилиндрического эпителия,
• т.н. высокие продольные щелевидные эрозии,
• разнообразные папилломы, расположенные на расстоянии 2 и более см проксимальнее Z-линии.

P.Spinelli и соавторы приводят следующие эндоскопические варианты пищевода Барретта:

• "язычки пламени" как продолжение желудочной слизистой в нижней части пищевода,
• циркулярная манжетка со смещением Z-линии,
• нечеткая манжетка с "мальпигиевыми островками".

Большое значение придается длине эмулированных участков, так как известно, что в длинных сегментах (длина более 3 см) риск развития аденокарциномы пищевода в 10 раз выше, чем в коротких (длина менее 3 см). Короткие сегменты пищевода Барретта встречаются в 10 раз чаще, чем длинные.

Для диагностики барреттовского эпителия можно использовать хромоэзофагогастроскопию. Толуидиновый синий, индиго кармин или метиленовый синий селективно окрашивают метаплазированную слизистую, оставляя пищеводный эпителий неокрашенным. Раствор Люголя селективно окрашивает многослойный плоский эпителий пищевода, оставляя интактным цилиндрический эпителий.

Весьма перспективным следует считать внедрение в практику видеоинформационных эндоскопических систем с цифровой регистрацией и анализом изображения, которые дают возможность выявлять минимальные патологические изменения. В частности, применение флюоресцентной эндоскопии позволит проводить раннюю диагностику пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода.

2. "Золотым стандартом" в диагностике пищевода Барретта является гистологическое исследование пищеводных биоптатов. Чрезвычайно важно соблюдать процедуру взятия биопсионного материала при подозрении на пищевод Барретта: биоптаты берутся из четырех квадрантов, начиная с гастроэзофагеального соединения и далее проксимально каждые 1-2 см, а также из любого подозрительного участка.

Существуют рекомендации, согласно которым необходимо проводить биопсию целого сегмента слизистой оболочки пищевода Барретта с интервалом в 2 с. или 1 см вдоль всей длины видимого сегмента, а также всех подозрительных участков.

Вместе с тем, следует помнить, что анатомическая зона пищеводно-желудочного перехода не совпадает с таковой, выявляемой эндоскопически. В связи с ним для достоверной диагностики состояния пищевода необходимо взятие биоптатов на 2 и более см проксимальнее Z-линии.

Существуют различные классификации измененного эпителия. Зарубежные автры выделяют три типа эпителия Барретта:

1. фундальный;
2. переходный или нардиальный;
3. цилиндроклеточный.

Возможно выделение также четвертого варианта - промежуточный тип эпителия.

Также существует классификация, которая предусматривает четыре гистологические формы метаплазированного эпителия с определенными каждой форме морфологическими параметрами:

1. характерная форма, которой присуща ворсинчато-ямочная поверхность слизистой оболочки, наличие в покровном эпителии цилиндроцитов со слизью и бокаловидных клеток, а в эпителии желез - париетальных (непостоянно) и всех нейроэндокринных клеток (НЭК);
2. кардиальная форма характеризуется отсутствием бокаловидных клеток в покровном эпителии, а также главных, париетальных и бокаловидных клеток в эпителии желез при сохранении всех видов нейроэндокринных клеток;
3. фундальная формы отличается от кардиальной в основном присутствием в эпителии желез главных и париетальных клеток;
4. индифферентная форма или "пестрая" включает в себя очаговые признаки всех форм, указанных выше.

По данным исследований, у взрослых наиболее часто встречаются характерная (65%) и индифферентная (25%) формы, значительно реже - кардиальная (6,5%) и фундальная (3,5%),

У детей несколько чаще встречаются кардиальная (50% случаев) и характерная (38%) формы пищевода Барретта, реже - фундальная (3,5%) и индифферентная (2,5%),

Особое внимание уделяется выявлению дисплазии в метаплазированном тителии и определении ее степени, так как известно, что дисплэзия, особенно "высокой" степени, является морфологическим маркером возможной малигнизации. В настоящее время существуют критерии для верификации степеней дисплазии, хорошо известные морфологам. Обычно различают три степени дисплазии. Иногда выделяют два варианта: дисплаэию высокой и низкой степени. Частота выявления дисплазии при пищеводе Барретта, по данным разных авторов, колеблется в диапазоне от 12,9% до 45% случаев. Наиболее часто малигниэация дисплазированного эпителия пищевода Барретта возникает у лиц с предшествующей индифферентной формой - 77,2%.

Исходя из вышеизложенного, нетрудно представить риск-ситуацию для развития малигнизации при пищеводе Барретта: индифферентная форма с дисплазией 3-ей (высокой) степени.

Анализируя полученные морфологические данные, следует помнить о возможной гипердиагностике пищевода Барретта и преувеличении степени риска развития аденокарциномы пищевода. Так в одном из исследований обнаружено, что у 95% больных с гастроэзофагеальным рефлюксом определяется цилиндрический эпителий на расстоянии 3 см и более выше Z-линии. Приведенные данные позволяют задать логичный вопрос: всегда ли обнаружение в пищеводе желудочного эпителия фундального (и, тем более, кардиального) типа должно нас прогностически настораживать в аспекте канцерогенеза?

По мнению ряда авторов, цилиндроклеточный тип слизистой наименее подвержен малигнизации, а вероятность последней наиболее высока при неполной кишечной метаплазии, т.е. при появлении в эпителии пищевода бокаловидных клеток. Приведенная точка зрения является в настоящее время доминирующей среди специалистов, занимающихся пищеводом Барретта.

3. Дополнительно проводимые в ряде случаен иммуногистохимические и гистохимические методы исследования также помогают в диагностике, выступая в качестве прогностических маркеров возможной малигнизации. Так в паренхиме у 86,3% больных с аденокарциномой пищевода обнаружены сульфомуцины, продукция которых зафиксирована и при 3 степени дисплаэии при ретроспективном изучении. Кроме того, доказано, что при малигниэации происходит вытеснение (или подавление) линий нейроэндокринных клеток опухолевыми клетками.

К специфическим маркерам эпителия Барретта также относят сахаразу-изомальтазу.

В работе MacLennan AJ.etal. показана 100% экспрессия виллина у больных с пищеводом Барретта. Виллин является маркером дифференцировки клеток в тонкой кишке и его исследование весьма перспективно в плане диагностики метаплазии кишечного типа при пищеводе Барретта.

Использование гистохимических и иммуногистохимических методов позволило отметить значительное увеличение соотношения железистая пролиферация/апоптоз в прогрессии метаплазия - аденокарцинома, что также может служить опухолевым маркером.

4. Рентгенологическое исследование позволяет достаточно уверенно диагностировать "классический" вариант пищевода Барретта, который предполагает наличие стриктуры в средней части пищевода, язвы Барретта и большой хиатальной грыжи. Вариант "короткого" пищевода имеет свои четкие рентгенологические критерии. При двойном контрастировании выделяют два типа рельефа слизистой: сетчатый и гладкий. Однако ряд авторов указывают на низкую чувствительность и специфичность этой находки и отмечают, что каждый третий больной с пищеводом Барретта не имеет отклонений на рентгенограмме.

Рентгенологическое исследование остается одним из решающих методов в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса и ГЭРБ, поскольку позволяет достаточно уверенно диагностировать рефлюкс как таковой, рефлюкс-ээофагит и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Косвенными признаками гастроэзофагеального рефлюкса могут служить уменьшение размеров газового пузыря желудка и выпрямление угла Гиса. В номинальных случаях рекомендуется применение водно-сифонной пробы.

5. Суточный рН-мониторинг считается в настоящее время одним из наиболее надежных методов диагностики ГЭР. С помощью этой методики можно не только зафиксировать а модификацию пищевода (снижение рН ниже 4,0), но и определить степень выраженности ГЭР, выяснить влияние различных провоцирующих факторов на его возникновение. Несмотря на то, что названная методика не позволяет "напрямую" заподозрить пищевод Барретта, она по праву остается одной из составляющих алгоритма обследования ребенка с ГЭРБ, осложнением которой является пищевод Барретта.
6. Радиоизотопные методы используются в клинической практике намного реже, чем вышеперечисленные.
7. Генетический скрининг. За последние два десятилетия в зарубежной литературе появились работы, в которых высказывались предположения о возможном семейном характере пищевода Барретта, в частности, описано несколько семей, в которых пищевод Барретта встречался более чем в одном поколении у нескольких человек. Так V.Jochem et aL. наблюдали пищевод Барретта у 6 членов одной семьи в трех поколениях. Авторами была выдвинута теория генетической предрасположенности пищевода Барретта. Предполагается, что механизм наследственной передачи совместим с аутосомно-доминантной моделью.

Существуют методы генетического скрининга развития аденокарциномы пищевода. Канцерогенез в эпителии Барретта связан с целой серией генетических нарушений, которые активируют онкогены и делают недееспособными опухолевые супрессорные гены. Маркером развития данной патологии при пищеводе Барретта является потеря гетероэиготности ряда генов, в первую очередь туморсупрессорных генов р53, р21 и еrbВ-2. Нарушение строения ДНК (анеуплоидность) клеток эпителия пищевода является вторым по значимости маркером возможного канцерогенеза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]