Как лечится нейробластома?

В настоящее время программное лечение нейробластомы проводят в соответствии с группой риска. К независимым факторам риска относят возраст пациента старше одного года и наличие амплификации N МУС гена. Многие исследовательские группы вводят различные дополнительные факторы риска.

Эффективность лечения оценивают по критериям ответа на лечение:

• полная ремиссия (CR) - опухоль не определяется;
• очень хорошая частичная ремиссия (VGPR) - уменьшение объёма опухоли на 90-99%;
• частичная ремиссия (PR) - уменьшение объёма опухоли более чем на 50%;
• смешанная ремиссия (MR) - нет новых очагов, уменьшение старых очагов более чем на 50%, увеличение некоторых очагов не более чем на 25%;
• нет ремиссии (NR) - уменьшение очагов менее чем на 50%, увеличение некоторых очагов не более чем на 25%;
• прогрессия (PROG) - новые очаги или увеличение старых более чем на 25% либо поражение костного мозга de novo.

Лечение нейробластомы должно быть комплексным. Хирургическое удаление опухоли основано на принципе возможно более полного иссечения в пределах здоровых тканей. Препятствием для соблюдения этого принципа может быть расположение опухоли в труднодоступных областях. Результаты большинства исследований показывают, что полное удаление первичной опухоли улучшает выживаемость.

Тактика лечения зависит от стадии процесса и группы риска.

При I-II стадии выделяют группу «наблюдения», для которой не предусмотрено проведение химиотерапии. В эту группу входят пациенты младше года без амплификации N МУС-гена и без жизнеугрожающих симптомов (тяжёлое общее состояние, выраженная дыхательная, почечная недостаточность и др.). Некоторые исследователи включают в эту группу также детей старше года с нейробластомой 1-IIа стадии без амплификации N MYC-гена и без жизнеугрожающих симптомов.

Частота излечения пациентов группы низкого риска превышает 90%. К этой группе большинство исследователей относят I-II стадию заболевания при отсутствии амплификации N МУС и стадию IVS при наличии благоприятных биологических факторов (благоприятный гистологический тип, гиперплоидность и отсутствие амплификации N МУС-гена). В I стадии лечение ограничивается хирургическим иссечением опухоли и наблюдением. При сохранении остаточной опухоли проводят химиотерапию. Наличие тяжёлых жизнеугрожающих осложнений - показание к проведению химиотерапии. Наиболее широко используют карбоплатин, циклофосфамид, доксорубицин и этопозид. При отсутствии эффекта возможно применение лучевой терапии. Ведение IVS стадии в ряде случаев (отсутствие тяжёлых осложнений и профессии опухоли) ограничивается только наблюдением. В исследовании, включавшем 80 детей с IVS стадией нейробластомы. выживаемость при использовании данной тактики составила 100%; при развитии симптомов проведение низкодозной химиотерапии позволило добиться выживаемости в 81% случаев. По данным ряда исследований, резекция опухоли в этих случаях не приводит к повышению выживаемости.

К средней группе риска относят пациентов младше года с нейробластомой III-IV стадии и отсутствием NMyC-амплификации, а также пациентов старше года с нейробластомой стадии III, отсутствием N МУС-амплификации и благоприятным гистологическим вариантом опухоли. Излечение пациентов средней группы риска возможно в 70% случаев. При этом наиболее высокие показатели излечения наблюдают у детей младше года. Химиотерапия включает те же препараты, что и для группы низкого риска, но её длительность и кумулятивные дозы цитостатиков увеличиваются.

Наиболее сложная задача - лечение пациентов группы высокого риска, к которой относят случаи с NМУС-амплификацией и/или неблагоприятным гистологическим вариантом опухоли и IV стадией у детей старше года. Выживаемость в этой группе низка и составляет 10-40%. Даже при агрессивной тактике лечения нередко наблюдается развитие рецидивов.

Стандартный подход - использование высокодозных режимов химиотерапии с включением циклофосфамида, ифосфамида, цисплатина, карбоплатина, винкристина, доксорубицина, дакарбазина и этопозида. Место расположения первичной опухоли подлежит последующему облучению. 

Определённую роль в улучшении результатов лечения играет аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. В крупном рандомизированном исследовании в группе детей, получивших высокодозную химиотерапию с аутологичной пересадкой очищенных гемопоэтических стволовых клеток, 3-летняя бессобытийная выживаемость составила 34% (в группе детей, получавших только консолидирующую химиотерапию, - лишь 18%). В этом же исследовании было показано преимущество применения изотретиноина (13-цис-ретиноевая кислота) в течение 6 мес после окончания химиотерапии. Бессобытийная выживаемость в течение 3 лет при использовании дифференцирующей терапии данным препаратом оказалась значительно выше.

В настоящее время исследуются новые терапевтические подходы к лечению нейробластомы высокого риска. Определённые успехи достигнуты при использовании моноклональных антител к антигенам нейробластомных клеток. Накоплен опыт использования химерных иммуноглобулинов к ганглиозиду 2, экспрессируемому на клетках нейробластомы. После связывания антитела на опухолевой клетке в результате активации комплемента или антителозависимой цитотоксичности происходит её лизис. Метод используют у пациентов группы высокого риска в качестве адъювантной терапии при наличии опухоли минимального объёма. Направленная радиотерапия йобенгуаном (I¹³¹) оказалась успешной у ряда пациентов с остаточной опухолью. На стадии клинических испытаний находятся новые методы трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (миелоаблативные режимы с йобенгуаном-1¹³¹, тандемная трансплантация и др.).

Лучевая терапия

Результаты проведённых исследований не показали преимуществ в отношении выживаемости пациентов с нейробластомой, получавших радиотерапию. В настоящее время облучение применяют при наличии остаточной опухоли после проведения химиотерапии или с паллиативной целью. Доза облучения составляет 36-40 Гр. У детей младшего возраста следует тщательно рассчитывать максимально допустимую лучевую нагрузку на различные органы и ткани и возможные негативные последствия на растущий организм.

Нейробластома - одна из наиболее своеобразных опухолей человека, способная и к самостоятельной регрессии, и к бурному росту. Прогноз при этом заболевании зависит от возраста пациента и ряда биологических признаков. Наиболее актуальны в настоящее время в отношении нейробластомы следующие проблемы:

• целесообразность проведения массового скрининга;
• определение группы детей, не нуждающихся в терапии (группа наблюдения);
• лечение рецидивов и рефрактерных форм опухоли;
• поиск лекарственных средств целенаправленного действия на клетки нейробластомы;
• возможность противоопухолевой вакцинации.

Решение этих вопросов может коренным образом изменить прогноз одного из наиболее частых злокачественных заболеваний у детей.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]