Чем вызывается артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)?

Факторы, определяющие уровень артериального давления у детей, многообразны, условно их можно подразделить на эндогенные (наследственность, масса тела, рост, личностные особенности) и экзогенные (диета, гиподинамия, психоэмоциональное напряжение).

Наследственная предрасположенность

На значение наследственности в патогенезе артериальной гипертензии указывают следующие факты:

• высокая корреляция артериального давления у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными;
• более высокие величины артериального давления у детей с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни.

Пока не обнаружены гены, ответственные за возникновение гипертонической болезни. Наибольший прогресс в понимании роли наследственной предрасположенности к артериальной гипертензии достигнут при изучении генов ренин-ангиотензиновой системы.

Молекула ангиотензиногена определяет уровень ангиотензина I. Определено участие гена ангиотензина в формировании профиля ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ген ангиотензиногена располагается на хромосоме 1.

Продукт гена АПФ определяет образование из ангиотензина I ангиотензина II. Ген АПФ может быть представлен длинными и короткими аллелями: так называемый Insertion/Deletion полиморфизм. DD-генотип расценивают как независимый фактор риска развития эссенциальной гипертензии. Наивысший уровень экспрессии гена АПФ свойствен эндотелию мелких мышечных артерий и артериол. Экспрессия гена АПФ резко повышена у внезапно умерших с артериальной гипертензиией.

В настоящее время признан полигенный характер наследования артериальной гипертензии. В пользу этого свидетельствуют следующие факты:

• высокая распространённость артериальной гипертензии у детей в семьях со стойким повышением артериального давления;
• повышенный уровень артериального давления и больший риск формирования гипертонической болезни у членов одной семьи при наличии трёх и более лиц с артериальной гипертензией;
• в 3-4 раза более высокая частота стабильной артериальной гипертензии среди сибсов (брат или сестра больного) и родителей пробандов (больных) по сравнению с популяционной;
• клинический полиморфизм артериальной гипертензии у детей и подростков;
• большая заболеваемость артериальной гипертензии среди сибсов мальчиков, более тяжёлое течение заболевания с кризовыми состояниями;
• в 2-3 раза более высокая конкордантность по гипертонической болезни у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными;
• зависимость риска заболевания сибса от возраста, в котором заболел пробанд (чем раньше заболевание проявилось у пробанда, тем выше риск для сибса);
• высокая вероятность повышения артериального давления в препубертатном возрасте при наличии артериальной гипертензии у обоих родителей.

Выявлена связь артериальной гипертензии с носительством генов тканевой совместимости HLA АН и В22. Получены данные, указывающие на то, что генетические факторы определяют до 38% фенотипической изменчивости систолического артериального давления и до 42% диастолического. Значительный вклад в поддержание оптимального уровня диастолического и систолического артериального давления вносят факторы среды.

Генетические факторы не всегда приводят к развитию гипертонической болезни. Влияние генов на уровень артериального давления в значительной мере модифицируется такими факторами, как стресс, потребление поваренной соли и алкоголя, ожирение, низкая физическая активность. Более того, на уровне клеток и тканей прогипертензивные эффекты генетических факторов могут ослабляться физиологическими механизмами, обеспечивающими стабильность уровня артериального давления (калликреин-кининовая система).

Потребление поваренной соли

Потребление поваренной соли - один из основных экзогенных факторов. влияющих на уровень артериального давления. В популяциях, где в пищу употребляют меньше соли. отмечают менее значительное повышение уровня артериального давления с возрастом и более низкие его средние показатели по сравнению с популяциями, где употребляют больше поваренной соли. Высказано предположение, что гипертоническая болезнь - это расплата человечества за чрезмерное употребление поваренной соли, которую почки не в состоянии вывести. Регуляторные системы организма повышают системное артериальное давление, чтобы за счёт повышения давления в почечных артериях увеличить экскрецию ионов натрия, потребляемых с пищей в чрезмерных количествах.

У лиц, предрасположенных к развитию гипертонической болезни, нарушена ауторегуляция почечного кровотока и клубочковой фильтрации, которую в норме контролирует юкстагломерулярный аппарат. При увеличении поступления ионов хлора в дистальные канальцы в области плотного пятна уменьшается сопротивление приносящих афферентных артериол. Это ведёт к увеличению скорости клубочковой фильтрации и, в конечном счёте, к увеличению экскреции избытка ионов натрия и хлора из организма. Нарушение тубулогломерулярного механизма ауторегуляции почечного кровообращения приводит к тому, что хлорид натрия задерживается в организме и способствует повышению артериального давления. Нарушение почечной экскреции натрия у больных гипертонической болезнью может быть следствием наследственного дефекта транспорта ионов через эпителиальные клетки почечных канальцев. Для предупреждения задержки натрия в организме происходит повышение системного артериального давления и, следовательно, почечного перфузионного артериального давления.

Чувствительность к солевой нагрузке относится к генетически детерминированным признакам. Известна связь артериальной гипертензии с метаболизмом натрия. Повышенный уровень внутриклеточного натрия отражает высокий риск развития артериальной гипертензии.

Избыточная масса тела

Практически все эпидемиологические исследования выявили наличие тесной связи между уровнем артериального давления и массой тела. У лиц с более высокой массой тела значения артериального давления достоверно выше по сравнению с лицами с нормальной массой.

Избыточная масса тела - распространённое явление в детской популяции. При обследовании школьников 7-17 лет лица с избыточной массой тела составили 25,8%. В американской популяции масса тела на 29% выше идеальной встречалась у 15,6% детей 10-15 лет. Отмечена тенденция к увеличению с возрастом распространённости избыточной массы тела. Так, если в 6 лет масса тела, превышающая идеальную на 20%, встречается у 2% детей, то к 14-18 годам - у 5%. Коэффициент устойчивости показателей массы тела при динамическом наблюдении в течение 6 лет составляет 0,6-0,8. Следовательно, контроль массы тела у детей лежит в основе профилактики развития ожирения у взрослых. Снижение массы тела сопровождается снижением артериального давления.

Половина детей с избыточной массой тела имеют повышенное систолическое и диастолическое артериальное давление. Избыточная масса тела ассоциируется с повышенным плазматическим уровнем триглицеридов и снижением содержания холестерина липопротеидов высокой плотности, повышенным содержанием натощак глюкозы и иммуно-реактивного инсулина в крови, снижением толерантности к глюкозе. Для сочетания этих показателей с артериальной гипертензией используют термин «метаболический вариант гипертонии». или «метаболический квартет». Недостаточность инсулиновых рецепторов клеточных мембран - генетическая причина гиперинсулинемии, гипергликемии и дислипидемии, а также значимый фактор риска артериальной гипертензии и ожирения. Основной патогенетический механизм синдрома «метаболического квартета» - низкая ассимиляция глюкозы клеткой. У этих пациентов метаболические нарушения в сочетании с дис-липидемией способствуют раннему и ускоренному развитию атеросклероза.

На частоту избыточной массы тела оказывает влияние недостаточный уровень физической активности.

Для выявления детей с избыточной массой тела используют показатели толщины кожной складки на плече, животе, массо-ростовые индексы Кетле. Коула и др. Считают, что дети со значениями индекса Кетле, превышающими 90-й перцентиль кривой распределения (приложение 3), имеют избыточную массу тела.

Однако не только избыточная, но и низкая масса тела ассоциируется с повышенным уровнем артериального давления. Так, при исследовании в течение 5 лет детей с уровнем артериального давления выше 95-го перцентиля наиболее высокий коэффициент устойчивости повышенного ДАД наблюдали в подгруппе детей с низкой массой тела. Масса тела при рождении также оказывает влияние на уровень артериального давления. Низкая масса тела при рождении сопряжена с подъемами артериального давления в подростковом возрасте.

Психоэмоциональное напряжение

В течение долгого времени механизмы развития гипертонической болезни объясняли с позиции нейрогенной теории Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова. Основу этой теории составляет концепция центральной дисрегуляции вегетативного отдела нервной системы с повышением активности симпатоадреналового звена. В настоящее время существует значительное количество клинических и экспериментальных данных, подтверждающих, что в возникновении и течении артериальной гипертензии большое значение имеют психоэмоциональные факторы.

Повышенная эмоциональная чувствительность, ранимость приводят к развитию синдрома дизадаптации. Действие стрессора преломляется через оценку его воздействия на личность и зависит от характерологических особенностей, доминирующих мотивов деятельности. Возникновение эмоционального напряжения определяет не абсолютная сила стрессора, а социально-личностное отношение к нему подростка.

В условиях стрессовой ситуации для развития или отсутствия артериальной гипертензии большое значение имеет социальная поддержка (друзей, родителей, близких). При её отсутствии стрессовая ситуация усугубляется, что ассоциируется с подъемами артериального давления, в большей степени ДАД.

При психоэмоциональном напряжении раздражение сначала воспринимают чувствительные рецепторы, импульс поступает к гипоталамическим структурам мозга, которые служат как вегетативным, так и эмоциональным центром, ответственным за активацию симпатической нервной системы. Во второй, нейрогуморальной, фазе в обеспечение психоэмоционального напряжения включаются гуморальные звенья, главные из которых - система гипофиз-надпочечники и ренин-ангиотензиновая система. На уровне гипоталамо-ретикулярных структур происходит формирование так называемого застойного очага возбуждения. Психоэмоциональное напряжение сопровождается как психологическими, так и вегетативными проявлениями. Активация симпатоадреналовой системы - неспецифический компонент адаптационной реакции и не служит ведущим фактором прессорной реакции. При этом большее значение имеет проявление сердечно-сосудистой гиперреактивности с нарастанием общего периферического сосудистого сопротивления.

Обнаружена разная степень устойчивости к стрессу, выявлены устойчивые и предрасположенные к стрессу группы, причём последние не могли адаптироваться к стрессовой ситуации и погибали от острой сердечной недостаточности с массивными некрозами в миокарде. Устойчивость сердечно-сосудистой системы к стрессу во многом детерминирована генетически и определяется избирательным распределением биогенных аминов, соотношением адрено-, холино- и серотони-нергических медиаторных систем в структурах мозга, а также чувствительностью адренорецепторов к катехоламинам.