Диагностика артериальной гипертензии

При сборе анамнеза необходимо получить информацию из истории жизни и заболевания, а также о наследственной отягощённости по сердечно-сосудистым заболеваниям в семье, при этом необходимо уточнить возраст манифестации сердечно-сосудистой патологии у родственников. Анализируют течение беременности и родов для выявления возможной перинатальной патологии.

Необходимо узнать о наличии конфликтных ситуаций в семье и школе, нарушениях режима сна и отдыха (недосыпание), получить информацию о характере пищевых привычек, обращая особое внимание на нерегулярное, несбалансированное питание, избыточное потребление соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи). Уточняют наличие вредных привычек: употребление алкоголя, курение, приём некоторых лекарственных препаратов (амфетамина, прессорных препаратов, стероидов, трициклических антидепрессантов, оральных контрацептивов), наркотических средств и других стимуляторов, в том числе растительного происхожения (пищевые добавки). Необходимо оценить физическую активность: гиподинамия или, напротив, повышенный уровень физической активности (занятия в спортивных секциях, которые могут привести к синдрому спортивного перенапряжения).

Выясняют жалобы ребёнка (головная боль, рвота, нарушения сна), уровень артериального давления и продолжительность артериальной гипертензии, уточняют проводимую ранее гипотензивную терапию.

Проводят тщательное обследование пациента. Обращают внимание на состояние кожных покровов. Изменения на коже могут быть проявлениями одного из заболеваний, вызывающих симптоматическую артериальную гипертензию. Пятна цвета «кофе с молоком часто наблюдаются при феохромоцитоме. Сетчатое ливедо - характерный симптом узелкового периартериита. Наличие стрий характерно для гиперкортизолизма. Нейрофиброматозные узлы указывают на возможность болезни Реклингхаузена. Повышенная влажность кожи характерна для тиреотоксикоза или синдрома вегетососудистой дистонии.

При осмотре оценивают набухание ярёмных вен как критерий венозной гипертензии. Аускультацию шума над сонной артерией следует расценивать как возможный симптом аортоартериита, увеличение щитовидной железы может свидетельствовать о гипо- или гипертиреозе.

Аускультация включает как область сердца, так и брюшную полость с целью выявления стеноза почечных сосудов. Необходимо определение пульсации на периферических артериях для выявления асимметрии и/или снижения пульсации, что позволяет заподозрить коарктацию аорты или аортоартериит. При осмотре живота исключают объёмные образования (опухоль Вильмса, аневризму брюшной аорты, поликистоз почек). Аускультация шума над аортой или почечными артериями может отражать наличие коарктации аорты, стеноза почечных артерий.

Оценку полового развития проводят по шкале Таннера.

ЭКГ - обязательный метод диагностики. Оценивают признаки перегрузки предсердий и состояние конечной части желудочкового комплекса для выявления повышенной чувствительности бета-адренорецепторов к катехоламинам. Снижение сегмента ST и сглаженность зубца T - показание для проведения лекарственной пробы с обзиданом из расчёта 0,5 мг/кг.

Эхокардиография - обязательный метод диагностики - позволяет выявить:

• признаки гипертрофии левого желудочка (толщина межжелудочкой перегородки и задней стенки левого желудочка более 95-го перцентиля распределения этого показателя);
• увеличение массы миокарда левого желудочка (свыше 110 г/м²);
• нарушение диастолической функции левого желудочка, снижение релаксации левого желудочка (уменьшение раннего пика диастолического наполнения Е/А <1,0 по данным трансмитрального допплеровского потока), что служит критерием стабильных форм артериальной гипертензии и отражает наличие диастолической дисфункции по гипертрофическому типу.

Сердечную гемодинамику оценивают по показателям сердечного и ударного выброса, ОПСС рассчитывают косвенным путём по формуле Франка-Пуазейля:

ОПСС = АД_ср х 1333 х 60 + МО,

где АД - среднее гемодинамическое артериальное давление (АД = 1/3 пульсового АД + ДАД); МО - минутный объём кровообращения (МО = ударный объём х ЧСС).

В зависимости от показателей минутного объёма и ОПСС выделяют три вида гемодинамики: эукинетический, гиперкинетический и гипокинетический.

Характеристика типов гемодинамики у здоровых детей

Рентгенологическое исследование практически неинформативно, кроме случаев коарктации аорты, когда определяют специфический признак - узурацию рёбер.

Осмотр глазного дна позволяет обнаружить сужение и извитость мелких артерий, возможно, расширение вен глазного дна.

Оценку состояния вегетативной нервной системы необходимо проводить с помощью клинических таблиц для оценки исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности (по данным кардиоинтервалографии) и вегетативного обеспечения деятельности (по результатам клиноортостатической пробы).

Эхоэнцефалографию проводят при частых жалобах на головные боли, клинических признаках гипертензионного синдрома для исключения внутричерепной гипертензии.

Реоэнцефалография позволяет выявить нарушение сосудистого тонуса в церебральных сосудах, затруднённый венозный отток. У детей с гипер- и гипокинетическим типами гемодинамики часто отмечают уменьшение сосудистого кровенаполнения. Полученные данные служат показанием к назначению препаратов для улучшения микроциркуляции.

Ультразвуковое исследование почек в сочетании с анализами мочи - скрининг для исключения почечного генеза артериальной гипертензии, при необходимости проводят экскреторную урографию.

Биохимическое исследование включает следующие анализы:

• определение липидного спектра крови (общего холестерина, триглицеридов; холестерина липопротеидов высокой плотности);
• проведение глюкозотолерантного теста (при ожирении);
• определение уровня катехоламинов (адреналина, норадреналина, при подозрении на феохромоцитому - ванилилминдальной кислоты);
• оценка активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (определение уровня ренина, ангиотензина и альдостерона).

Метод суточного мониторирования артериального давления

Суточное мониторирование артериального давления позволяет верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине артериального давления, провести дифференциальную диагностику различных форм артериальной гипертензии.

При суточном мониторировании артериального давления рассчитывают следующие параметры: средние значения артериального давления (систолического, диастолического, среднего гемодинамического пульсового) за сутки, день и ночь; индексы времени артериальной гипертензии в разные периоды суток (день и ночь); вариабельность артериального давления в виде стандартного отклонения, коэффициента вариации и суточного индекса.

Средние значения артериального давления (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают основное представление об уровне артериального давления у больного, более точно отражают истинный уровень артериальной гипертензии, чем однократные измерения.

Индекс времени гипертензии позволяет оценить время повышения артериального давления в течение суток. Этот показатель рассчитывают по проценту измерений, превышающих нормальные показатели артериального давления за 24 ч или отдельно для каждого времени суток. Индекс времени, превышающий 25% для САД, однозначно рассматривают как патологический. При лабильной форме артериальной гипертензии индекс времени колеблется от 25 до 50%, при стабильной форме превышает 50%.

Суточный индекс даёт представление о циркадной организации суточного профиля артериального давления. Его рассчитывают как разность между средними дневными и ночными значениями артериального давления в процентах дневной средней величины. Для большинства здоровых детей характерно ночное снижение артериального давления на 10-20% по сравнению с дневными показателями. Возможны четыре варианта в зависимости от величины суточного индекса.

Значения 50-го и 95-го перцентилеи артериального давления по данным суточного мониторирования у детей и подростков в зависимости от роста (Soergel et al., 1997)

Мальчики

Девочки

• Нормальное снижение артериального давления в ночное время: суточный индекс артериального давления колеблется от 10 до 20% (в англоязычной литературе таких лиц относят к категории «dippers»).
• Отсутствие снижения артериального давления в ночное время: суточный индекс менее 10% (таких лиц относят к категории «nоn-dippers»).
• Чрезмерное снижение артериального давления в ночное время: суточный индекс более 20% («over-dippers»).
• Подъём артериального давления в ночное время: суточный индекс менее 0% («night-peakers»).

В норме у детей не наблюдают величины ночного артериального давления, превышающие средние дневные величины («night-peakers»). Такой суточный профиль артериального давления характерен для лиц с симптоматической артериальной гипертензии.

У здоровых детей наблюдаются минимальные значения среднего гемодинамического артериального давления в 2 ч ночи, в дальнейшем артериальное давление повышается и достигает первого пика к 10-11 ч утра, умеренно снижается к 16 ч, и второй пик отмечается в 19-20 ч.

Метод суточного мониторирования артериального давления необходим для дифференциальной диагностики различных форм артериальной гипертензии.

Данные суточного мониторирования артериального давления у детей позволяют избежать гипердиагностики артериальной гипертензии за счёт выявления повышения артериального давления вследствие избыточной тревожной реакции, связанной с врачебным осмотром - феномен «гипертонии белого халата». Частота феномена «гипертонии белого халата» среди детей с артериальной гипертензией, по нашим данным, составляет 32%, при этом в суточном профиле артериального давления отмечаются кратковременные подъёмы артериального давления выше нормы, в то время как средние значения артериального давления остаются в пределах допустимых значений.

Критерии диагностики лабильных форм артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования артериального давления следующие:

• повышение средних значений систолического и/или диастолического артериального давления от 90-го до 95-го перцентилеи распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей;
• превышение нормативных значений индекса времени артериальной гипертензии в дневное и/или ночное время на 25-50%;
• повышенная вариабельность артериального давления.

Критерии диагностики стабильных форм артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования артериального давления перечислены ниже:

• повышение средних значений систолического и/или диастолического артериального давления выше 95-го перцентиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей;
• превышение нормативных значений индекса времени артериальной гипертензии в дневое и/или ночное время более чем на 50%.

Суточное мониторирование артериального давления позволяет разработать дифференциально-диагностические критерии для назначения немедикаментозной вегетотропной либо гипотензивной терапии. Немедикаментозные методы коррекции повышенного артериального давления показаны при случайных его подъёмах (при «гипертонии белого халата»). Дети с феноменом «гипертонии белого халата» подлежат длительному диспансерному наблюдению как входящие в группу риска по развитию артериальной гипертензии. Суточное мониторирование артериального давления позволяет оценить эффективность гипотензивной терапии, установить правильные промежутки между приёмами препарата в течение суток, избежать неоправданно высоких доз гипотензивных препаратов.

Проба с дозированной физической нагрузкой даёт важную информацию для диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков. Она позволяет определить толерантность к физической нагрузке, выявить дезадаптивные гемодинамические сдвиги, возникающие при выполнении физической нагрузки (гипертензивный тип гемодинамики). Для подростков с артериальной гипертензией характерны более низкие показатели мощности выполненной нагрузки и объёма выполненной работы. В большей степени снижение физической работоспособности характерно для подростков со стабильной артериальной гипертензии.

Дети с артериальной гипертензией во время проведения пробы с дозированной физической нагрузкой имеют более высокие уровни ДАД и САД по сравнению с детьми с нормальными показателями артериального давления. Частота гипертензивной реакция артериального давления на физическую нагрузку (уровень артериального давления более 170/95 мм рт.ст) составляет при лабильной форме артериальной гипертензии 42%, при стабильной - 80%.

Диагностика поражения органов-мишеней

Своевременная диагностика поражения органов-мишеней, в первую очередь, выявления ремоделирования сердца и изменений в сосудистой стенке, крайне важна для определения стадии заболевания и оценки прогноза детей с высоким артериальным давлением. Повышенное артериальное давление способствует атеросклеротическому поражению сосудов. Это положение подтвердили данные морфологического исследования состояния сердечно-сосудистой системы у подростков и взрослых молодого возраста, погибших в результате несчастных случаев. Была установлена тесная взаимосвязь между повышенным уровнем артериального давления и выраженностью атеросклеротического процесса в аорте и коронарных артериях, а также возникновением гипертрофии миокарда. Данные закономерности были подтверждены и результатами неинвазивных методов диагностики поражения сосудов, таких как эходопплерография, у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией. Было установлено, что повышение артериального давления в детском возрасте ассоциируется с увеличением толщины среднего и внутреннего размеров каротидных артерий интима-медиа уже в возрасте 20-30 лет.

Гипертрофия левого желудочка - наиболее яркий признак поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии. В настоящее время наиболее информативный неинвазивный метод диагностики гипертрофии миокарда - допплерэхокардиография. Основной критерий диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка - масса миокарда. Согласно рекомендациям IV доклада по диагностике и лечению артериальной гипертензии Национальной образовательной программы для оценки массы миокарда левого желудочка следует использовать следующую формулу:

ММЛЖ = 0,8х(1,04хТМЖП + КДР + ТЗСЛЖ)³ - КДР³ +0,6,

где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г), ТМЖП - толщина МЖП (см), КДР - конечный диастолический размер левого желудочка (см), ТЗСЛЖ - толщина задней сгенки левого желудочка (см).

Учитывая, что масса миокарда тесно ассоциируется с весо-ростовыми показателями, более информативным критерием гипертрофии левого желудочка служит индекс массы левого желудочка, нивелирующий влияние избыточной массы тела на этот показатель. Индекс массы левого желудочка рассчитывают как отношение ММЛЖ к значению роста (м), возведённого в степень 2,7. Затем значение этого показателя сопоставляют с перцентильными таблицами. Единый, так называемый жёсткий критерий, свидетельствующий о наличии гипертрофии,- индекс ММЛЖ, равный или превышающий значение 51 г/м^2.7. Это значение соответствует 99-му перцентилю показателя у детей и подростков. Данная величина индекса ММЛЖ тесно ассоциируется с высоким риском возникновения неблагоприятных исходов артериальной гипертензии у взрослых пациентов. Гипертрофию миокарда выявляют у 34-38% детей и подростков с артериальной гипертензией. Около 55% подростков с артериальной гипертензией имеют индекс ММЛЖ более 90-го перцентиля, а у 14% превышает значение 51 г/м^2.7.

Артериальная гипертензия сопряжена с процессом ремоделирования миокарда. Так, концентрическая гипертрофия миокарда, которая служит предиктором высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений у взрослых, отмечена у 17% детей, в 30% возникала эксцентрическая гипертрофия, сопряженная с меньшим риском возникновения осложнений во взрослой жизни. Выявление гипертрофии левого желудочка крайне важно, так как служит абсолютным показанием для назначения гипотензивной терапии. Следует подчеркнуть, что определение индекса ММЛЖ необходимо проводить в динамике для оценки эффективности проводимой терапии. Выявление гипертрофии левого желудочка - более неблагоприятный прогностический фактор для оценки тяжести течения артериальной гипертензии по сравнению с изменениями толщины сонной артерии (индекс интима/медиа) и выявлением микроальбуминемии.

В нескольких исследованиях показана взаимосвязь между артериальной гипертензией и ретинопатией.

Диагностика психологических особенностей подростков с артериальной гипертензией

Чувствительность сердечно-сосудистой системы подростков к эмоциональным воздействиям определяется конституционально-типологическими и личностными особенностями. В связи с этим в план обследования подростков с артериальной гипертензией целесообразно включать психологическое тестирование с использованием тестов Айзенка, Спилбергера, Вольфа. Выбор этих тестов обусловлен высокой информативностью в сочетании с простотой выполнения. Их проведение не требует участия психолога доступно врачу-педиатру, кардиологу.

Теста Айзенка позволяет выявить характерологические особенности подростков. Под экстраверсией понимают такие особенности личности, как социальность, контактность, активность, жизнерадостность, оптимистичность, агрессивность, индивидуальность. Экстраверсия характерна для лиц подросткового периода. Под интраверсией понимают такие особенности личности, как сдержанность, склонность к самоанализу и внутренним переживаниям, строгий контроль за эмоциями и чувствами. Для подростков с артериальной гипертензией больше характерна интравертированность.

Интраверсия сочетается с повышенной симпатикотонической активностью. Об эмоциональной лабильности говорят высокие показатели по шкале «нейротизм».

Хорошо известна связь между артериальной гипертензией и тревогой. По мнению академика Б.Д. Карвасарского, тревога - это психическое состояние, детерминирующим фактором в котором является условие неопределённости. Тест Спилбергера позволяет выявить уровень как личностной, так и реактивной тревоги. Личностная тревога - характерологическая особенность индивидуума, реактивная тревога - реакция на стрессовую ситуацию. Для подростков с артериальной гипертензией характерны повышенные уровни как реактивной, так и личностной тревоги по тесту Спилбергера.

Тест Вольфа позволяет выявить поведенческие особенности, характерные для типов А и В поведения. Классические психологические характеристики поведения типа А - жажда соревнования, чувство нехватки времени, агрессивность, враждебность, целеустремлённость, стремление к лидерству, высокая степень контроля над поведением в ситуациях, угрожающих нежелательными для субъекта исходами. Дети с поведением типа А раздражительны в условиях стресса и агрессивны во время игры. Тип А чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Кроме того, для мальчиков более характерны такие составляющие типа А поведения, как агрессия и жажда соревнования, что ассоциируется с большим выбросом катехоламинов. Эти факторы могут способствовать большей предрасположенности мужчин по сравнению с женщинами к сердечно-сосудистым заболеваниям. Тип А поведения характеризуется более частыми повреждениями эндотелия сосудов.

Таким образом, психологическое тестирование позволяет выявить дезадаптивные поведенческие характеристики, такие как повышенная тревожность, склонность к агрессивным реакциям, требующие психологической коррекции.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]