Лечение гликогенозов

Основная цель лечения гликогенозов - предотвращение гипогликемии и вторичных метаболических нарушений.

Немедикаментозное лечение гликогенозов

Гликогеноз I типа

Первоначально рекомендации по лечению включали только частые кормления с повышенным содержанием углеводов, однако это не всегда позволяло поддерживать нормальный уровень глюкозы в течение суток. Поэтому детям младшего возраста с тяжёлой гипогликемией, помимо частых дневных кормлений, показаны ночные кормления через назогастральный зонд, что обеспечивает нормальный уровень глюкозы в крови, а также полноценный ночной сон пациентам и их родителям. Через назогастральный зонд вводят глюкозу и растворы полимеров глюкозы или применяют особую формулу смеси (без сахарозы и лактозы), обогащенной мальтодекстрином. Кормление через зонд следует начинать через 1 ч после последнего вечернего приёма пищи. В некоторых случаях у пациентов с 1а типом гликогенеза кормление осуществляют через гастростому. Пациентам с lb типом противопоказано установление гастростомы в связи с высоким риском инфицирования. Всем больным назначают диету с высоким содержанием углеводов: углеводы - 65-70%, белки - 10-15%, жиры - 20-25%, частые кормления. Для увеличения интервала между приёмами пищи применяют сырой кукурузный крахмал. Поскольку активность поджелудочной амилазы у детей младше 1 года недостаточна, крахмал следует назначать в старшем возрасте. Начальная доза составляет 0,25 г/кг; ее следует увеличивать медленно для предупреждения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Кукурузный крахмал смешивают с водой в соотношении 1:2. Если его применяют для ночного кормления, глюкозу добавлять не следует, чтобы не спровоцировать выброс инсулина. Для определения частоты введения кукурузного крахмала надо провести суточное мониторирование уровня глюкозы в крови на фоне его применения. У большинства пациентов применение крахмала позволяет поддерживать нормальный уровень глюкозы в течение 6-8 ч. Избыток глюкозы может привести к нежелательной гипергликемии, что делает пациентов более чувствительными к гипогликемии и увеличивает скорость отложения жира. Во время интеркуррентных инфекций необходимо контролировать уровень глюкозы и её поступление, хотя это и представляет определенные трудности из-за возможной тошноты, отказа от еды и диареи. При повышении температуры тела глюкоза метаболизируется быстрее, поэтому следует заменить некоторые дополнительные кормления на растворы полимеров глюкозы. В острых случаях необходимы 24-часовое постоянное кормление через назогастральный зонд и госпитализация в клинику для проведения инфузионной терапии. Ответ на вопрос о полном исключении фруктов (как источника фруктозы) и молочных продуктов (источника галактозы) неоднозначен, поскольку эти продукты - важный источник кальция, белка и витаминов. Считают, что желательно значительно ограничить их поступление, но полностью не исключать из рациона. При неотложном хирургическом вмешательстве необходимо нормализовать время свёртывания крови путём постоянного кормления через зонд в течение нескольких суток или инфузионной терапией растворами глюкозы в течение 24-48 ч. Необходим контроль уровня глюкозы и лактата во время операции.

Гликогеноз III типа

Основная задача при диетотерапии - предотвращение гипогликемии и коррекция гиперлипидемии. Диетотерапия сходна с таковой при гликогенозе 1а, но, поскольку тенденция к гипогликемии менее выражена, в большинстве случаев для поддержания нормального уровня глюкозы в течение ночи достаточно введения кукурузного крахмала. При гликогенозе III типа, в отличие от гликогеноза I типа, нет необходимости ограничивать фруктозу и лактозу, поскольку их метаболизм не нарушен. Гепатомегалия с дисфункцией печени и биохимические отклонения, найденные у всех больных в детстве, имеют тенденцию исчезать в постпубертатный период. Однако у некоторых больных может развиться цирроз печени. Примерно у 25% таких пациентов развивается аденома печени.

Гликогеноз IV типа

В назначении диеты пациенты с гликогенозом IV типа не нуждаются.

Гликогеноз VI типа

Лечение симптоматическое и заключается в предотвращении гипогликемии. Назначают высокоуглеводную диету.

Гликогеноз IX типа

Лечение симптоматическое и заключается в предотвращении гипогликемии. Назначают высокоуглеводную диету и частые кормления днём, в раннем возрасте также рекомендуют поздние и ночные кормления. Прогноз при печёночных формах гликогеноза IX типа благоприятный.

Гликогеноз О типа

Лечение симптоматическое и заключается в предотвращении гипогликемии. Назначают диеты с высоким содержанием углеводов, частые кормления и у детей поздние ночные кормления. Хотя у большинства пациентов интеллект не страдает, в связи с частыми периодами гипогликемии может наблюдаться задержка развития. Толерантность к голоданию с возрастом увеличивается.

Гликогеноз V типа

Специфического лечения не разработано. Сахароза улучшает переносимость физических нагрузок и может дать профилактический эффект, если употребляется до планируемой нагрузки. Сахароза быстро переходит в глюкозу и фруктозу, оба соединения минуют биохимический блок при своем метаболизме и улучшают гликолиз.

Гликогенов VII типа

Специфических методов лечения не разработано. В отличие от гликогеноза V типа, при гликогенозе VII типа необходимо ограничивать поступление сахарозы. Пациенты с этим заболеванием хуже переносят физические нагрузки после приёма пищи с высоким содержанием углеводов, что связано с тем, что глюкоза снижает уровень свободных жирных кислот и кетоновых тел - альтернативного источника энергии для мышечной ткани.

Медикаментозное лечение

Гликогеноз I типа

Назначают препараты кальция и витамина D. Повышение метаболизма углеводов необходимо поддерживать за счёт адекватного поступления витамина В1. Для предотвращения уратной нефропатии и подагры назначают аллопуринол, добиваясь, чтобы концентрация мочевой кислоты не превышала 6,4 мг/дл. Если у пациента наблюдают микроальбуминурию, для предотвращения нарушения функции почек необходимы ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента. С целью снижения риска развития панкреатита и образования камней в жёлчном пузыре при тяжёлой гипертриглицеридемии показаны препараты, снижающие уровень триглицеридов (никотиновая кислота). Пациентам с lb при выраженной нейтропении назначают гранулоцитарный колониестимулирующий фактор: ленограстим (граноцит 34), филграстим (нейпоген). Пациенты обычно хорошо отвечают на лечение малыми дозами (начальная доза 2,5 мг/кг через сутки). На фоне приёма препарата иногда увеличиваются размеры селезёнки. Необходимо цитогенетическое исследование костного мозга до начала лечения и через 1 год после назначения препарата. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Гликогеноз II типа

В настоящее время разрабатывают методы лечения заболевания. Наиболее перспективным из них считают ферментзаместительную терапию. Препарат многим (Myozyme, Genzyme) представляет собой рекомбинантный человеческий фермент альфа-гликозидазу. Препарат зарегистрирован во многих странах Европы, США и Японии. В последнее время было проведено несколько клинических исследований, в которых участвовали пациенты с инфантильной формой заболевания. Эти исследования показали, что ферментозаместительная терапия может уменьшить кардиомегалию, улучшить функцию сердечной и скелетных мышц и продлить жизнь ребёнку. При этом чем раньше начато лечение, тем более оно эффективно. Миозим назначают в дозе 20 мг/кг каждые 2 нед, длительно, постоянно.

Хирургическое лечение

В случаях плохой коррекции метаболических нарушений методами диетотерапии при гликогенозе I типа показана трансплантация печени.

Трансплантацию печени при гликогенозе III типа проводят только в случае необратимых изменений печени. Прогноз, как правило, благоприятный для печёночной формы, но при мышечной форме прогрессирующая миопатия и кардиомиопатия могут развиться даже через длительное время, несмотря на лечение.

Единственный эффективный метод лечения при классической (печёночной) форме гликогеноза IV типа - трансплантация печени.