Диагностика нарушения ходьбы

Диагностика нарушения ходьбы и походки проводится в 2 этапа. На этапе синдромальной диагностики выявля ют и анализируют особенности нарушений ходьбы и сопутствующие клинически признаки, позволяющие сделать заключение о ведущем неврологическом синдроме. В последующем, анализируя данные дополнительных методов исследования в течение заболевания, проводят нозологическую диагностику. Двигательные и чувствительные нарушения, свойственные той или иной болезни нервной системы и попытки их компенсации часто формируют специфическую походку, которая бывает своего рода визитной карточкой заболевания, позволяющей ставить диагноз на расстоянии. Умение диагностировать заболевание по походке пациенте относится к важнейшим умениям невролога.

Наблюдая за больным, следует акцентировать внимание на том, как он делает первый шаг, какова скорость его ходьбы, длина и частота шагов, полностью ли пациент отрывает ноги от пола или шаркает, как меняется ходьба при поворотах, прохож дении через узкий проём, преодолении препятствия, способен ли он произвольно менять скорость, высоту поднимания ног и другие параметры ходьбы. Следует отметить, как больной встаёт из положения сидя или лёжа, как садится на стул, насколько он устойчив в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами, с опущенными и вытянутыми вперёд руками, при ходьбе на носках и пятках, тандемной ходьбе, при подталкивании вперёд, назад или в сторону.

Для проверки постуральной устойчивости врач обычно становится позади больного, предупреждает о своих последующих действиях и просит удержать равновесие, оставшись на месте или сделав шаг назад, после чего быстрым толчком за плечи подталкивает его на себя с такой силой, чтобы пациент сделал шаг назад (проба Тевенара). В норме пациент быстро восстанавливает равновесие, рефлекторно поднимая носки, наклоняя вперёд туловище или совершая один-два быстрых корригирующих шага назад. При патологии он с трудом выравнивает равновесие, делает несколько мелких неэффективных (контрпродуктивных) шагов назад (ретропульсия) или падает безо всякой попытки удержать равновесие (как подпиленное дерево). Постуральную устойчивость обычно принято оценивать по результатам второй попытки (первая считается пробной), однако результат первой попытки может быть более информативен, так как лучше коррелирует с риском падений. Для выявления апрактического дефекта нужно попросить больного имитировать ритмические локомоторные движения в положении лёжа или сидя, начертить ту или иную цифру или фигуру носком ноги либо выполнить ногой иное символическое действие (например, ударить по мячу).

Клиническая оценка нарушений равновесия и ходьбы

Для количественной оценки нарушений ходьбы применяют:

• клинические рейтинговые шкалы, например, шкалу ходьбы и равновесия GABS (Gait And Balance Scale), предложенную М. Thomas и соавт. (2004), или шкалу равновесия и двигательной активности М. Tinetti (1986);
• простые пробы, выполняемые на время, например, 3-метровая проба, предусматривающая измерение времени, за которое пациент встанет со стула, пройдёт 3 м, повернётся, возвратится к стулу и сядет; показано, что увеличение времени выполнения теста (>14 с) сопряжено с повышением риска падений;
• инструментальные методы анализа ходьбы (например, подометрия, оценивающая структуру цикла шага, кинематический анализ ходьбы, методы автономного мониторинга шаговых движений); данные инструментального исследования нарушений ходьбы следует всегда анализировать в контексте клинических данных.

На этапе нозологической диагностики в первую очередь следует выявить потенциально устранимые причины, к которым относятся интоксикации и метаболические нарушения (например, дефицит витаминов В), нормотензивная гидроцефалия, инфекции (например, нейросифилис). Важное значение имеет изучение течения заболевания. Пациента и его родственников следует подробно расспросить о времени появления нарушений ходьбы, темпе их прогрессирования, степени ограничения мобильности. Важно учитывать, что многие пациенты с первичным нарушением ходьбы предъявляют жалобы не на затруднения или неуверенность при ходьбе, а на головокружение или слабость. Пациента и его родственников нужно расспросить о наличии падений и обстоятельствах, при которых они возникают, страхе перед падениями. Необходимо выяснить лекарственный анамнез: нарушения ходьбы могут усугубляться под влиянием бензодиазепинов и других седативных средств, препаратов, вызывающих ортостатическую артериальную гипотензию, нейролептиков.

При остро возникших нарушениях ходьбы и равновесия необходимо исключение недостаточности внутренних органов, нарушений водно-электролитного баланса и т.д. Важное значение имеют анализ сопутствующих проявлений, которые могут указывать на поражение скелетно-мышечной, сердечно-сосудистой системы, органов чувств, периферических нервов, спинного или головного мозга, психические расстройства. Для исключения ортостатической артериальной гипотензии следует измерить артериальное давление в положении лёжа и стоя. Нужно не только выявить те или иные нарушения, но и соизмерить их выраженность с характером и тяжестью расстройств. Например, наличие пирамидных знаков, нарушений глубокой чувствительности или артроз тазобедренных суставов не могут объяснить походку с затруднённым началом ходьбы и частыми застываниями.

При подозрении на поражение ЦНС показано проведение нейровизуализации. С помощью КТ и МРТ головного мозга можно диагностировать сосудистые поражения мозга, нормотензивную гидроцефалию, черепно-мозговую травму, опухоли, некоторые нейродегенеративные заболевания. Следует с осторожностью интерпретировать нередко выявляемые у пожилых умеренную атрофию головного мозга, тонкую перивентрикулярную полоску лейкоареоза или единичные лакунарные очаги, которые часто отмечают и у здоровых лиц пожилого возраста. При подозрении на нормотензивную гидроцефалию иногда прибегают к ликвородинамической пробе: выведение 40-50 мл ликвора может приводить к улучшению ходьбы, что предсказывает положительный эффект шунтирующей операции. При подозрении на спондилогенную миелопатию необходима МРТ шейного отдела позвоночника. Выявление интегративных нарушений ходьбы - основание для исследования когнитивных функций, особенно отражающих деятельность лобных долей, а также аффективных функций.

[1], [2], [3], [4]