Диагностика дефицита внимания с гиперактивностью

Диагностические критерии дефицита внимания с гиперактивностью постоянно модифицируются. Сравнивая различные издания «Руководства по диагностике и статистике психических заболеваний» (DSM), выпускаемого Американской психиатрической ассоциацией, можно заметить, что эти изменения, прежде всего, касаются основных симптомов. Согласно DSM-IV, дефицит внимания с гиперактивностью подразделяют на три основных типа:

1. комбинированный тип, при котором выражены оба основных компонента: невнимательность и гиперактивность/импульсивность;
2. тип с преобладанием нарушения внимания;
3. тип с преобладанием гиперактивности и импульсивности.

Выраженные симптомы должны присутствовать в течение не менее 6 месяцев и проявляться более чем в одной ситуации (дома, в школе, на работе или в других социальных ситуациях). Симптомы должны существенно затруднять жизнедеятельность больного и проявляться в возрасте до 7 лет.

В настоящее время диагноз дефицита внимания с гиперактивностью основывается исключительно на клинических данных, поскольку нет лабораторных тестов или биологических маркеров, которые могли бы его подтвердить. Основные диагностические методы: беседа с родителями, детьми, учителями, наблюдение за родителями и детьми, поведенческие оценочные шкалы, физикальное и неврологическое исследования, нейропсихологическое тестирование. Могут потребоваться отоневрологическое и офтальмологическое исследования. Во время первого визита необходимо собрать детальный анамнез жизни и заболевания. При этом важно выяснить особенности развития ребенка, динамику симптомов, перенесенные соматические или неврологические заболевания, семейные и психосоциальные факторы, способные повлиять на поведение ребенка. Те или иные отклонения расцениваются как клинически значимые только в том случае, если они выходят за рамки нормы, присущей данному возрасту и уровню интеллектуального развития.

Для сбора необходимой информации применяют различные общие и специфические оценочные (рейтинговые) шкалы. К общим шкалам, например, относится часто используемая Шкала оценки поведения детей Аченбаха (Achenbach's Child Вehavior Checklist - CВCL), которая имеет две версии - для родителей и для учителей, позволяет довольно быстро составить впечатление об особенностях поведения данного ребенка и может использоваться для скрининга. К более специфическим для дефицита внимания с гиперактивностью относятся шкалы, разработанные Коннорсом (Connors, Вarkley, 198S): Рейтинговая шкала Коннорса для родителей (Connors Parent Rating Scale - CPRS), Рейтинговая шкала Коннорса для учителей (Connors Teacher Rating Scale - CTRS), Опросник Коннорса для учителей (Connors Teacher's Questionaire - CTQ), Сокращенная рейтинговая шкала (Abbreviated Rating Scale - ARS). Для оценки различных проявлений ДВГ применяют также шкалу Свенсона (SNAP), шкалу деструктивного поведения Пелхама (Disruptive Вehavior Disorder Scale). Специализированные нейропсихологические тесты на внимание (например, Continuous Performance Task - СРТ) или память (например, Pared Associate Learning - PAL) не могут применяться изолированно для установления диагноза.

Для того чтобы избежать ложнопозитивной и ложнонегативной диагностики дефицита внимания с гиперактивностью, обследование должно включать в себя следующие моменты.

1. Тщательный опрос родителей, родственников и педагогов, участвующих в воспитании детей, с акцентом на основных симптомах дефицита внимания с гиперактивностью, а также с получением подробной информации об особенностях развития, успеваемости, психологических характеристиках ребенка, перенесенных заболеваниях, взаимоотношениях в семье, социальных условиях.
2. Беседу с ребенком, учитывающую уровень его развития, с оценкой симптомов дефицита внимания с гиперактивностью, а также тревожных и депрессивных проявлений, суицидальных идей, психотических симптомов.
3. Физикальный осмотр с выявлением патологии органов чувств (например, нарушений слуха или зрения) и очаговой неврологической симптоматики.
4. Нейропсихологическое исследование с выявлением «слабых» и «сильных» когнитивных функций.
5. Применение общих и специфических шкал для оценки дефицита внимания с гиперактивностью.
6. Оценка развития речи и языка, общей и тонкой моторики.

Диагностика дефицита внимания с гиперактивностью в США проводится в соответствии с критериями DSM-III, DSM-III-R и DSM-IV. Хотя они имеют некоторые различия в характеристике основных симптомов, в основном они сходны. В DSM-IV симптомы разделены на две группы:

1. связанные с нарушением внимания и
2. связанные с гиперактивностью и импульсивностью.

В каждую из этих групп входит по 9 симптомов. Диагностика комбинированного типа дефицита внимания с гиперактивностью требует наличия не менее 6 из 9 симптомов в каждой группе. Тип с преобладанием нарушения внимания диагностируют при констатации не менее шести симптомов, характеризующих дефицит внимания, но не более 5 симптомов, относящихся к гиперактивности и импульсивности. Тип с преобладанием гиперактивности и импульсивностью диагностируют при наличии не менее 6 симптомов, относящихся к гиперактивности и импульсивности, но не более 5 симптомов, связанных с дефицитом внимания. В любом случае симптомы должны представлять собой существенное отклонение от состояния, характерного для детей с сопоставимым уровнем развития, и быть достаточно частыми и тяжелыми, чтобы нарушать жизнедеятельность ребенка.

Диагностические критерии дефицита внимания с гиперактивностью

А. Наличие 1-го или 2-го критерия:

1. Не менее шести из перечисленных ниже симптомов нарушения внимания, сохраняющиеся не менее шести месяцев в степени, вызывающей дезадаптацию, и не соответствующие уровню развития

Нарушение внимания

• Не способен сосредоточиться на деталях или делает частые ошибки по невнимательности во время учебных занятий, работы или других видов активности
• Часто не способен поддерживать внимание при выполнении заданий или играх
• Часто отвлекается при выслушивании прямо обращенной речи
• Часто не способен следовать инструкциям и доводить до конца выполняемые задания в школе, на работе, дома (что не обусловлено негативизмом или непониманием инструкций)
• Часто испытывает затруднения при организации выполнения заданий и другой деятельности
• Часто избегает или стремится избежать заданий, требующих длительного умственного напряжения (в школе или дома)
• Часто теряет вещи, необходимые для выполнения заданий или определенной деятельности (например, игрушки, школьные принадлежности, учебники, карандаши, инструменты)
• Часто с легкостью отвлекается на посторонние раздражители
• Часто забывчив в повседневной деятельности

2. Не менее шесть из перечисленных ниже симптомов гаперактивности и импульсивности, сохраняющиеся не менее шести месяцев в степени, вызывающей дезадаптацию, и не соответствующие уровню развития

Гиперактивность

• Частые суетливые движения руками или нога ми или ерзанье на месте
• Часто погашает классную комнату или другие места, несмотря на то, что должен сидеть
• Неустанно бегает и карабкается в неподходящей ситуации (у подростков и взрослых возможно лишь внутреннее чувство беспокойства)
• Часто не способен играть в тихие игры или проводить досуг в спокойной обстановке
• Часто находится в постоянном движении или действуют «как заведенные»
• Часто излишне говорливы

Импульсивность

• Часто выкрикивает ответ, не дослушав вопрос
• Часто не может дождаться своей очереди
• Часто прерывает других или вклинивается в разговор (во время беседы или игры)

Б. Некоторые симптомы гиперактивности, импульсивности и нарушения внимания, вызывающие дезадаптацию, проявляются в возрасте до 7 лет

В. Дезадаптация, вызванная симптомами, проявляется в двух или более сферах (например, в школе, на работе или дома)

Г. Имеются клинически значимые нарушение жизнедеятельности в социальной, образовательной или профессиональной сферах

Д. Симптомы не связаны с общим расстройством развития, шизофренией или другими психотическими расстройствами, их нельзя лучше объяснить наличием другого психического расстройства (в том числе аффективного, тревожного, диссоциативного или личностного расстройства)

В тех случаях (особенно у подростков и взрослых), когда на момент обследования симптомы больше не удовлетворяют в полной мере указанным критериям, констатируют частичную ремиссию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]