Лечение гнойных гинекологических заболеваний

Тактика ведения больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза во многом определяется своевременностью и точностью диагностики характера процесса, степени его распространения и оценкой реального риска развития гнойных осложнений, при этом принципиально важными являются клинический подход и конечная цель - своевременная и полная ликвидация данного процесса, а также профилактика осложнений и рецидивов.

Именно поэтому значение правильного, а главное, своевременно поставленного диагноза у этих пациенток трудно переоценить. Концепция диагностики гнойного поражения (клинически четко продуманное и инструментально доказанное определение этапов локализации процесса и стадии нагноения) должна являться фундаментом успешного лечения.

В данной концепции главным является следующее:

1. Определение точной локализации поражения, при этом важно выявление не только основного «генитального», но и экстрагенитальных очагов. Необходимо уточнить, имеются ли очаги гнойной деструкции клетчаточных пространств, смежных и отдаленных органов и какова их глубина и степень распространенности.
2. Выяснение степени повреждения органа или органов (например, имеется гнойный сальпингит или пиосальпинкс; гнойный эндометрит, гнойный эндомиометрит или панметрит), т.е. решение важнейшего вопроса об обратимости процесса и, соответственно, определение адекватного индивидуального объема и оптимального способа хирургического вмешательства (дренирование, лапароскопия или лапаротомия), а также прогнозирование ближайших и отдаленных перспектив (жизни, здоровья, репродукции) для каждой больной.
3. Выяснение формы гнойного воспаления (острое, подострое, хроническое) и фазы хронического гнойного процесса (обострение, ремиссия) для выбора оптимального момента хирургического вмешательства и определения объема и характера консервативной терапии в ходе предоперационной подготовки (включение антибактериальной терапии в комплекс подготовки или отказ от ее применения, например, у больных с хроническим гнойным воспалением в стадии ремиссии процесса).
4. Определение степени тяжести интоксикации и общих нарушений, поскольку у больных с гнойными заболеваниями гениталий, как при гнойном процессе любой другой локализации, именно степень интоксикации напрямую коррелирует с характером и тяжестью повреждений. Поэтому только оценив степень обменных нарушений и интоксикации, можно провести необходимую их коррекцию (вплоть до методов экстракорпоральной детоксикации) и подготовить больную к последующим манипуляциям и вмешательствам.

Таким образом, лечащий врач должен ответить на основные вопросы: где находится очаг поражения, какие органы и ткани и на каком протяжении вовлечены в него, какова стадия воспалительного процесса и какова степень интоксикации.

Выбор инструментальных, лабораторных и других диагностических методов исследования зависит, безусловно, от самого врача - его опыта, квалификации и знаний. Но он должен делать все, чтобы ответы на поставленные выше вопросы у таких больных были исчерпывающими, ибо от этого в конечном итоге зависит исход заболевания.

В основе успешного исхода лечения лежат хирургический и медикаментозный компоненты, причем их всегда необходимо рассматривать только как единое целое. Медикаментозный компонент является прологом хирургического лечения (даже при экстренных вмешательствах у больных с гнойным воспалением необходима короткая, но энергичная коррекция волемических и метаболических нарушений), и, кроме того, он всегда следует за хирургическим компонентом, обеспечивая ближайшую и отсроченную реабилитацию.

Принципиально важным в хирургическом компоненте лечения является следующее:

1. Полное удаление очага гнойной деструкции. Это может быть «блок» органов, орган, его часть, клетчатка и т.д. Главным условием выполнения хирургических реконструктивных органосберегающих операций является полное удаление гноя, деструктивных некротических тканей, пиогенной мембраны и т.д. Тезис «сохранить репродуктивную функцию любой ценой» у ряда больных с гнойным поражением гениталий неприемлем, более того, он опасен для их жизни. Однако существуют и всегда будут существовать ситуации и операции, которые мы называем «ситуации и операции осознанного риска». Это в основном оперативные вмешательства у юных пациенток с осложненными, а иногда и септическими формами гнойной инфекции, когда по всем хирургическим канонам необходимо выполнять радикальную операцию, что, несомненно, самым пагубным образом отразится на дальнейшей судьбе этой девушки. Однако, сознательно ограничивая объем операции и давая шанс такой пациентке на реализацию в будущем менструальной и, возможно, детородной функции, с другой стороны, врач рискует получить прогрессирование или даже генерализацию гнойного процесса, т.е. тяжелые, а иногда и смертельные осложнения. Беря на себя всю ответственность за судьбу пациентки, хирург в каждом конкретном случае должен решить, насколько оправдан риск. Выполнять операции «осознанного риска» может специалист только очень высокой квалификации, использующий оптимальную хирургическую технику, дренирование, проводящий динамическое послеоперационное наблюдение (при ухудшении состояния - своевременная релапаротомия и проведение радикальной операции) и интенсивное лечение (в том числе антибиотиками последнего резерва). Следует подчеркнуть, что в любой ситуации, даже при выполнении радикальных вмешательств, необходимо при малейшей возможности бороться за сохранение гормональной функции пациентки, т.е. оставить хотя бы часть ткани яичника (в любом возрасте, кроме менопаузального), поскольку хирургическая кастрация даже при наличии современных средств заместительной терапии является калечащим вмешательством.
2. Адекватное дренирование всех операционных зон деструкции. Следует помнить, что под термином «адекватное» подразумевается аспирационное дренирование, обеспечивающее постоянную эвакуацию не только раневого секрета, но и хирургического субстрата - жидкой крови и сгустков, остатков гноя, некротических масс. Именно поэтому эвакуация должна быть постоянной и принудительной.
3. Отказ от местного (интраоперационного) применения у больных с гнойным поражением органов малого таза различных местных сорбентов, гемостатических губок, а особенно тампонов и пр., ибо в этих случаях нарушается основное условие благополучного исхода - свободная эвакуация раневого отделяемого - и создаются предпосылки для кумуляции микробов и токсинов, т.е. реальная основа для послеоперационных осложнений, и в частности абсцедирования.
4. Категорический отказ от интраоперационного использования у таких больных электрокоагуляторов, коагуляционных скальпелей и других аппаратов для хирургической коагуляции. Любой, даже минимальный, коагуляционныи некроз в условиях гнойного воспаления ведет к его усугублению (идеальная среда для анаэробных микроорганизмов, возможность тяжелых коагуляционных повреждений тканей даже при правильном использовании аппаратов из-за нарушения трофики тканей и изменения проводимости - повышенной гидрофильности, инфильтрации тканей, изменения пространственных соотношений) и осложняет без того тяжелое течение послеоперационного периода.

Эти концептуальные принципы отнюдь не означают исключения сугубо индивидуального хирургического подхода в каждом конкретном случае: в технике подхода и выделения очага деструкции, в технике его удаления и гемостаза, в особенностях и продолжительности дренирования и т.д.

Медикаментозный компонент, по сути, является интенсивной терапией больной с гнойными поражениями гениталий. Ее объем и особенности, разумеется, всегда должны быть индивидуальны, но при этом необходимо придерживаться следующих принципов:

1. Адекватное обезболивание в послеоперационном периоде (от ненаркотических аналгетиков до длительной эпидуральной анестезии). Эта составляющая чрезвычайно важна, так как только в условиях обезболивания не нарушается течение репаратнвных процессов.
2. Антимикробная терапия, значение, необходимость и важность которой не нуждаются в объяснении.
3. Детоксикационная терапия. Подход к этому виду лечения, безусловно, сугубо индивидуален, но важно помнить, что не бывает гнойного процесса без интоксикации, последняя сохраняется еще длительное время после удаления гноя и гнойного очага, часто ее степень зависит и от тяжести сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

Разумеется, что медикаментозное лечение этих больных значительно шире, в каждом конкретном случае носит индивидуальный характер и часто включает использование иммуномодуляторов, адаптогенов, стероидных гормонов, гепарина, симптоматических средств и т.д.

Таким образом, в отношении больных с гнойными заболеваниями половых органов важен активный подход вообще и соблюдение основных принципиальных концептуальных положений в частности, без чего исход процесса может быть поставлен под сомнение.

Существующие в настоящее время различные точки зрения на методы лечения связаны с отсутствием унифицированной классификации гнойных заболеваний тазовых органов и единой терминологии в трактовке форм гнойного воспаления.

Касаясь существующих классификаций, необходимо сказать, что за рубежом пользуются в основном классификацией G.Monif, подразделяющей острые воспалительные процессы внутренних половых органов на:

1. острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины;
2. острый эндометрит и сальпингит с признаками воспаления брюшины;
3. острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариальных образований;
4. разрыв тубоовариального образования.

По клиническому течению заболевания и на основании патоморфологичсских исследований наша клиника считает целесообразным выделить две клинические формы гнойных воспалительных заболеваний гениталий: неосложненные и осложненные, что в конечном счете определяет выбор тактики ведения. К неосложненным формам практически можно отнести только острый гнойный сальпингит, к осложненным формам - все осумкованные воспалительные придатковые опухоли - гнойные тубоовариальные образования.

Острый гнойный сальпингит развивается, как правило, в результате специфической инфекции - гонореи. При своевременной диагностике и целенаправленной терапии процесс может ограничиться поражением эндосальпинкса с последующей регрессией воспалительных изменений и выздоровлением.

В случае запоздалой или неадекватной терапии острый гнойный сальпингит осложняется пельвиоперитонитом с частичным отграничением гнойного экссудата в маточно-прямокишечном углублении (абсцесс дугласова кармана) либо переходит в хроническую форму - пиосальпинкс или гнойное тубоовариальное образование. В этих случаях изменения всех слоев маточной трубы и стромы яичника носят необратимый характер, что подтверждается морфологическими исследованиями.

Если при раннем и адекватном комплексном лечении гнойного сальпингита возможно полное выздоровление больных и реализация репродуктивной функции, то при гнойных тубоовариальных образованиях перспектива на последующее деторождение резко снижена или проблематична, а выздоровление больной может наступить только после хирургического лечения. При запоздалом хирургическом вмешательстве и дальнейшем прогрессировании процесса развиваются тяжелые гнойные осложнения, угрожающие жизни больной.

Дальнейшее развитие гнойного процесса идет по пути развития осложнений: простых и сложных генитальных свищей, микроперфорации абсцесса в брюшную полость с образованием межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов, гнойно-инфильтративного оментита. Летальность в таких случаях, по литературным данным, достигает 15%. Конечным же исходом тяжелых осложнений гнойного процесса являются перитонит и сепсис.

Клинические проявления гнойного воспалительного процесса придатков матки многообразны. Они обусловлены целым рядом факторов: характером микробных возбудителей, длительностью заболевания, стадией воспаления, глубиной деструктивного процесса и характером поражения органов и систем, а также особенностями предшествующего консервативного лечения, дозировкой и характером применяемых антибактериальных препаратов.

Даже при наличии возможности использования самых современных методов исследования основным способом диагностики, свидетельствующим о профессиональной квалификации и уровне клинического мышления, является клинический. По нашим данным, совпадение клинического (анамнез и данные общего и гинекологического исследования) и интраоперационного диагноза составило 87,2%. Все гнойные заболевания имеют специфические симптомы, отражающиеся в субъективных жалобах или данных объективного исследования. Развитие осложнений также проходит последовательные стадии и четко прослеживается у всех больных при сборе информации об истории заболевания (если, конечно, врач осведомлен об особенностях течения заболевания и задает направленно вопросы). Так, например, эпизод в анамнезе частого стула с отделением слизи или гноя через прямую кишку и последующим улучшением состояния у больной с длительным течением гнойного процесса может косвенно свидетельствовать об имевшей место перфорации абсцесса в прямую кишку. Периодическое повторение таких симптомов будет с большой вероятностью указывать на возможность функционирующего гнойного придатково-кишечного свища, уточнить характер которого можно с помощью УЗИ и дополнительного контрастирования прямой кишки, а также инвазивнъгх методов исследования, в частности колоноскопии или КТ с фистулографией.

Даже если заболевания в определенной степени имеют сходную клиническую картину (например, гнойный сальпингит, гнойные тубоовариальные образования в стадии обострения), всегда находятся клинические признаки (инициация заболевания, его продолжительность, степень интоксикации и пр., а также микросимптоматика), позволяющие уточнить первичный клинический диагноз.

Все последующие диагностические мероприятия должны быть направлены на определение глубины гнойно-деструктивных поражений матки и придатков, тазовой клетчатки и прилежащих к ним органов малого таза (кишечник, мочеточники, мочевой пузырь).

Продолжительность предоперационной подготовки и объем предполагаемого хирургического вмешательства необходимо уточнить еще до операции.

Достаточную информацию позволяет получить применение неинвазивных и инвазивных методов диагностики.

При неосложненных формах:

• 1-й этап - клиническое обследование, включающее бимануальное, а также бактериологическое и лабораторное исследования;
• 2-й этап - трансвагинальная эхография органов малого таза;
• 3-й этап - лапароскопия.

При осложненных формах:

• 1-й этап - клиническое обследование, включающее бимануальное и ректовагинальное исследования, бактериологическую и лабораторную диагностику;
• 2-й этап - трансабдоминальная и трансвагинальная эхография органов малого таза, брюшной полости, почек, печени и селезенки; эхография с дополнительным контрастированием прямой кишки, по показаниям - компьютерная томография (применяется нами в последнее время чрезвычайно редко у ограниченного числа пациенток ввиду высокой информативности современной эхографии);
• 3-й этап - дополнительные инвазивные методы обследования: цисто- и колоноскопия, фистулография, рентгенологическое исследование кишечника и мочевой системы.

Принципы лечения

Тяжесть общих и местных изменений у больных с гнойными образованиями придатков матки, морфологически доказанная необратимость деструктивных изменений и, наконец, чрезвычайная опасность различных по характеру и тяжести осложнений дают, казалось бы, все основания считать, что только хирургическое лечение является для этих больных лучшим, а главное, единственным путем к выздоровлению. Несмотря на очевидность этой истины, до настоящего времени некоторые гинекологи отстаивают тактику консервативного ведения таких больных, которая заключается в двух манипуляциях:

1. пункции и эвакуации гноя;
2. введении в очаг антибиотиков и других лекарственных веществ.

В последнее время в отечественной и зарубежной печати появились сообщения об успешных результатах лечебного дренирования гнойных воспалительных образований придатков матки и тазовых абсцессов под контролем трансвагинальной эхографии или компьютерной томографии.

Однако единого мнения о показаниях, противопоказаниях, частоте осложнений по сравнению с оперативным вмешательством открытым или путем лапароскопического доступа ни в отечественной, ни в зарубежной литературе нет, не существует также единых взглядов на терминологию.

Как сообщает А.Н.Стрижаков (1996), «сторонники данного метода отмечают его безопасность, полагая что эвакуация гноя и введение антибиотиков непосредственно в очаг воспаления позволяют улучшить результаты лечения и во многих случаях избежать травматичного оперативного вмешательства».

Хотя авторы и считают, что абсолютных противопоказаний к использованию предложенной ими методики нет, тем не менее они полагают нецелесообразной ее применение «при наличии гнойных образований с многочисленными внутренними полостями (тубоовариальный абсцесс кистозно-солидной структуры), а также при высоком риске ранения петель кишечника и магистральных сосудов».

В работах зарубежных авторов содержатся противоречивые сведения. Так, В.Caspi и соавт. (1996) осуществили дренирование тубоовариальных абсцессов под контролем ультразвука в сочетании с введением антибиотика в полость абсцесса у 10 пациенток. Средняя продолжительность заболевания до дренирования составила 9,5 недель. Тяжелых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдалось. Однако в последующем у трех пациенток из десяти (30%) отмечен рецидив гнойного процесса.

Считают, что под контролем ультрасонографии можно опорожнять даже множественные абсцессы. Авторы рассматривают способ дренирования под контролем ультразвука как метод выбора лечения тубоовариальных абсцессов, который в то же время у ряда больных должен быть лишь паллиативом, предшествующим лапаротомии.

Имеются сведения об осложнениях данного метода и рецидивах заболевания: так, Т. Perez-Medina и соавт. (1996) отметили рецидив гнойного процесса у 5% пациенток через 4 недели после выписки. По данным G.Casola и соавт. (1992), после дренирования тубоовариальных абсцессов у 6 из 16 пациенток (38%) отмечены осложнения (у трех из них развился сепсис, а одной больной потребовалась радикальная операция из-за неадекватности дренирования и развития обширной флегмоны). Две пациентки имели рецидивы через 3 и 4 месяца после дренирования. Sonnenberg и соавт. (1991) проводили трансвагинальное дренирование тубоовариальных абсцессов у 14 пациенток (у половины с помощью иглы, у других - катетера). Катетер удалялся в среднем через 6-7 дней. Две пациентки (14%) впоследствии были оперированы из-за развития обширной флегмоны.

Эффективность чрезкожного дренирования внутрибрюшинных абсцессов составила 95%, в то время как 5% умерли от септического шока.

F.W.Shuler и C.N.Newman (1996) оценили эффективность чрескожного дренирования абсцессов в 67% случаев. Треть больных (33%) потребовали оперативного лечения из-за неадекватности дренажа (22% вследствие клинического ухудшения после дренирования и 11% из-за осложнений - перфорации абсцесса и формирования гнойного кишечного свища). Были и технические проблемы, в том числе перемещение или утеря дренажа в 16,6% случаев и его закупорка у 11,1% пациенток. В результате авторы сделали вывод о непригодности метода дренирования в одной трети случаев и предложили сразу же выделять группу больных, у которых дренирование вряд ли будет успешным.

O.Goletti и P.V.Lippolis (1993) использовали метод чрескожного дренирования у 200 больных с одиночными и множественными внутрибрюшными абсцессами. Доля успешных попыток составила 88,5% (94,7% для «простых» абсцессов и 69% для «сложных»). При этом летальный исход отмечался в 5% случаев (1,3% при простых и 16% при сложных абсцессах). Отсюда, как считают авторы, дренирование может быть начальной процедурой у пациентов с «простыми» брюшными абсцессами, в то время как при множественных абсцессах дренирование является рискованной манипуляцией.

T.R.McLean и K.Simmons (1993) как альтернативу хирургическому методу использовали чрескожное дренирование послеоперационных внутрибрюшных абсцессов. Только 33% попыток были успешными. Авторы заключили, что метод полезен только в отдельных редких ситуациях, в то время как большинству показано чревосечение.

Таким образом, в среднем у каждой третьей больной после дренирования абсцессов развиваются рецидивы или тяжелые осложнения, а в 5% случаев больные погибают от генерализации гнойного процесса.

Пункционный метод возможен у части больных при определенных показаниях в качестве предоперационной подготовки. Противопоказан этот метод лечения у больных с осложненными формами воспаления, поскольку гнойные образования придатков матки характеризуются наличием, как правило, многочисленных гнойных полостей - от микроскопических до весьма крупных. В связи с этим говорить о полной эвакуации гноя в этих случаях нельзя. Кроме того, по мере удаления гнойного содержимого из основной полости происходит ее уменьшение и образуется несколько других камер, из которых полностью удалить гной невозможно. Наконец, необратимые деструктивные процессы не только в полости абсцесса, но и в окружающих тканях создают предпосылки к развитию очередного рецидива. Неоднократное же применение пункционного метода может способствовать формированию придатково-влагалищных свищей. Аналогичные сведения приводит R.Feld (1994), описавший осложнения дренирования у 22% пациенток, наиболее частым из которых было формирование придатково-влагалищных свищей.

Особо следует остановиться на рекомендациях ряда отечественных и зарубежных авторов вводить в гнойную полость различные антибиотики.

Необходимо исключить из арсенала местное применение антибиотиков при гнойном процессе (введение антибактериальных препаратов при пункции гнойного образования, по дренажам в брюшную полость и т.д.), учитывая тот факт, что при местном использовании препаратов устойчивость к ним развивается быстрее, чем при любом другом пути введения. Такая устойчивость остается и в генетическом аппарате клетки. В результате передачи фактора резистентности устойчивые к антибактериальным препаратам клетки быстро размножаются в микробной популяции и составляют ее большинство, что приводит к неэффективности последующего лечения.

Местное применение антибиотиков вызывает резкое возрастание полирезистентности штаммов. К 5-му дню такого лечения практически исчезают чувствительные к данному препарату возбудители и остаются лишь резистентные формы, что является результатом непосредственного непрерывного воздействия антибиотиков на микробную флору.

Ввиду тяжести общих и местных изменений у больных с гнойными заболеваниями органов малого таза и чрезвычайного риска генерализации процесса важными, на наш взгляд, являются следующие принципиальные положения: при любой форме гнойного воспаления лечение может быть только комплексным, консервативно-хирургическим, состоящим из:

• патогенетически направленной предоперационной подготовки;
• своевременного и адекватного объема хирургического вмешательства, направленного на удаление очага деструкции;
• рационального ведения, включая интенсивное лечение, послеоперационного периода (чем раньше выполнена хирургическая санация очага, тем лучше исход заболевания).

Тактика ведения больных с неосложненными формами гнойного воспаления

К лечению больных необходимо подходить дифференцированно, с учетом формы гнойного воспаления. Как было изложено выше, к неосложненным формам гнойного воспаления мы относим гнойный сальпингит.

Предоперационная подготовка у больных с гнойным сальпингитом должна быть направлена на купирование острых проявлений воспаления и подавление агрессии микробного возбудителя, поэтому медикаментозная терапия при гнойном сальпингите является базовым лечебным мероприятием, «золотым стандартом» ее является правильный выбор антибиотика.

На фоне проводимого консервативного лечения в первые 2-3 суток необходимо эвакуировать гнойный экссудат (хирургический компонент лечения).

Способ «малого» хирургического вмешательства может быть различен, и выбор его зависит от ряда факторов: тяжести состояния больной, наличия осложнений гнойного процесса и технической оснащенности данного стационара. Наиболее легким и простым методом удаления гнойного секрета является пункция маточно-прямокишечного углубления через задний влагалищный свод, цель которой заключается в снижении степени интоксикации организма в результате действия продуктов гнойного распада и предупреждении генерализации процесса (перитонита и других осложнений тазового абсцесса). Пункция оказывает больший эффект, если выполняется в первые трое суток.

Применение аспирационного дренирования повышает эффективность лечения. N.J.Worthen и соавт. сообщили о чрескожном дренировании 35 тазовых абсцессов при гнойном сальпингите. Доля успешных попыток при обычном дренировании составила 77%, в то время как при аспирационном дренировании она увеличилась до 94%.

Однако наиболее эффективным методом хирургического лечения гнойного сальпингита на современном этапе следует считать лапароскопию, которая показана всем больным с гнойным сальпингитом и отдельными формами осложненного воспаления (пиосальпинкс, пиовар и гнойное тубоовариальное образование) при давности заболевания не более 2-3 недель, когда нет грубого спаечно-инфилътративного процесса в малом тазу.

При своевременном диагностировании гнойного сальпингита и своевременной госпитализации больной лапароскопию целесообразно выполнять в течение ближайших 3-7 суток при купировании острых признаков воспаления. Во время лапароскопии производится санация малого таза, экономно удаляются (если сформировалось тубоовариальное образование) пораженные ткани, малый таз дренируется трансвагинально через кольпотомную рану. Введение дренажей через контрапертуры на передней брюшной стенке менее эффективно. Лучшие результаты достигаются при применении активной аспирации гнойного экссудата. Использование лапароскопии обязательно у молодых, особенно нерожавших пациенток.

При гнойном сальпингите адекватным объемом вмешательства являются адгезиолизис, санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) дренирование малого таза. В случаях гнойного сальпингоофорита и пельвиоперитонита с образованием осумкованного абсцесса в прямокишечно-маточном углублении адекватным пособием считаются мобилизация придатков матки, по показаниям удаление маточной трубы, опорожнение абсцесса, санация и активное аспирационное дренирование через кольпотомное отверстие. При сформировавшемся пиосальпинксе необходимо удалять маточную трубу или трубы. При пиоваре небольших размеров (до 6-8 см в диаметре) и сохранении интактной яичниковой ткани целесообразно произвести вылущивание гнойного образования. При наличии абсцесса яичника производится его удаление. Показанием к удалению придатков матки служит наличие в них необратимых гнойно-некротических изменений. В послеоперационном периоде в течение 2-3 суток после операции целесообразно проведение аспирационно-промывного дренирования при помощи аппарата ОП-1.

В послеоперационном периоде (до 7 дней) продолжается антибактериальная, инфузионная терапия, рассасывающая терапия с последующей реабилитацией в течение 6 месяцев.

Реабилитации репродуктивной функции способствует проведение контрольной лапароскопии для выполнения адгезиолизиса через 3-6 месяцев.

Тактика ведения больных с осложненными формами гнойных заболеваний

Также складывается из трех основных компонентов, однако при наличии осумкованного гнойного образования придатков матки базовым компонентом, определяющим исход заболевания, является хирургическое лечение.

Чаще всего все осумкованные абсцессы малого таза являются осложнениями острого гнойного процесса и, по сути, представляют форму хронического гнойно-продуктивного воспаления.

В отличие от больных с острым гнойным воспалением (гнойный сальпингит, пельвиоперитонит), применение антибиотиков у больных с осумкованными гнойниками в предоперационном периоде при отсутствии острой воспалительной реакции нецелесообразно по следующим причинам:

• из-за выраженного нарушения или отсутствия кровообращения в гнойно-некротических тканях создается недостаточная концентрация препаратов;
• у пациенток с осложненными формами воспаления при многомесячной длительности процесса приобретается резистентность ко многим препаратам, так как на разных этапах в процессе лечения они получают как минимум по 2-3 курса антибиотикотерапии;
• большинство инфекционных агентов невосприимчимо к антибактериальным препаратам вне обострения, проведение же «провокаций» у таких больных абсолютно противопоказано;
• применение в «холодном» периоде резервных антибиотиков, действующих на бета-лактамазные штаммы, исключает возможность их использования в интра- и послеоперационном периодах, когда это действительно жизненно необходимо.

Итак, в большинстве случаев больным с осложненными формами гнойного воспаления (хронический гнойно-продуктивный процесс) антибактериальная терапия не показана. Однако существуют клинические ситуации, являющиеся исключением из данного правила, а именно:

• наличие явных клинических и лабораторных признаков активизации инфекции, в том числе наличие клинических, лабораторных и инструментальных симптомов предперфорации абсцессов или генерализации инфекции;
• все генерализованные формы инфекции (перитонит, сепсис).

В данных случаях эмпирическая антибактериальная терапия назначается немедленно, продолжается интраоперационно (профилактика бактериального шока и послеоперационных осложнений) и в послеоперационном периоде.

Таким образом, первостепенное значение в проведении предоперационной подготовки имеет дезинтоксикационная и детоксикационная терапия (подробное изложение в главе 4 данной монографии).

Эффект детоксикации и подготовки больных к операции значительно повышается при эвакуации гнойного экссудата.

Дренирование, в том числе и лапароскопическое, как самостоятельный метод лечения может быть безопасным и успешным только в случаях гнойного сальпингита и пельвиоперитонита с формированием абсцесса прямокишечно-маточного углубления, так как в этих случаях отсутствует капсула образования и удаление гнойного экссудата производится из брюшной полости, в силу анатомических предпосылок хорошо дренирующейся при любом положении больной.

В остальных случаях дренирование необходимо рассматривать как элемент комплексной предоперационной подготовки, позволяющий выполнить операцию в условиях ремиссии воспалительного процесса.

Показаниями для проведения дренирующих паллиативных операций (пункция или кольпотомия) у больных с осложненными формами гнойного воспаления являются:

• угроза перфорации абсцесса в брюшную полость или полый орган (с целью предупреждения перитонита или формирования свищей);
• наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно;
• тяжелая степень интоксикации. Условиями для выполнения пункции являются:
• доступность нижнего полюса абсцесса через задний свод влагалища (нижний полюс размягчен, выбухает или легко определяется при осмотре);
• при осмотре и дополнительном исследовании выявлен абсцесс, а не множественное абсцедирование (в придатках и экстрагенитальных очагах).

Кольпотомию целесообразно производить только в тех случаях, когда предполагается последующее аспирационно-промывное дренирование. При пассивном дренировании отток гнойного содержимого быстро нарушается, введение же любой асептической жидкости для промывания абсцесса не гарантирует полного ее выведения и способствует диссеминации микробной флоры. Недопустимо проведение пункции и дренирования через боковые и передний своды влагалища, а также переднюю брюшную стенку. Проведение повторных пункций заднего свода и кольпотомий у одной больной также нецелесообразно, поскольку это способствует формированию тяжелой патологии - придатково-влагалищных свищей.

Продолжительность предоперационной подготовки опеределяется индивидуально. Оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса.

При наличии абсцедирования в малом тазу интенсивное консервативное лечение должно продолжаться не более 10 дней, а при развитии картины угрозы перфорации - не более 12-24 часов (если нельзя провести паллиативное вмешательство с целью ее устранения).

В случае возникновения экстренных показаний к операции в течение 1,5-2 часов проводится предоперационная подготовка. Она включает катетеризацию подключичной вены с проведением трансфузионной терапии под контролем ЦВД в объеме как минимум 1200 мл жидкости (коллоиды, белки и кристаллоиды в соотношении 1:1:1).

Показаниями к экстренному вмешательству являются:

• перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита;
• перфорация абсцесса в мочевой пузырь или ее угроза;
• септический шок.

При развитии септического шока антибактериальную терапию следует начинать только после стабилизации гемодинамических показателей, в остальных случаях - сразу при установлении диагноза.

При неосложненных формах отличается и характер хирургического компонента. В этих случаях показана только лапаротомия.

Объем хирургического вмешательства у больных с гнойными заболеваниями органов малого таза индивидуален и зависит от следующих основных моментов: характера процесса, сопутствующей патологии гениталий и возраста больных.

Представления об объеме операции должны складываться еще до нее, после получения данных обследования и определения степени поражения матки, придатков, выявления осложнений и экстрагенитальньных очагов.

Показаниями к выполнению реконструктивной операции с сохранением матки в первую очередь являются: отсутствие гнойного эндомиометрита или панметрита, множественных экстрагенитальных гнойных очагов в малом тазу и брюшной полости, а также другой сопутствующей тяжелой генитальной патологии (аденомиоз, миома). При наличии двусторонних гнойных тубоовариальных абсцессов, осложненных генитальными свищами, выраженного обширного гнойно-деструктивного процесса в малом тазу со множественными абсцессами и инфильтратами тазовой и параметральной клетчатки, подтверждении гнойного эндомиометрита или панметрита необходимо производить экстирпацию матки с сохранением по возможности хотя бы части неизмененного яичника.

При обширных гнойных процессах в малом тазу, как осложненных, так и не осложненных образованием свищей, нецелесообразно производить надвлагалищную ампутацию матки, поскольку прогрессирование воспаления в культе шейки создает реальную угрозу рецидива гнойного процесса после операции и формирования в ней абсцесса с развитием ее несостоятельности и образованием свищей, особенно в случаях использования реактивного шовного материала, такого, как шелк и капрон. Кроме того, при выполнении надвлагалищной ампутации матки сложно создать условия для трансвагинального дренирования.

Для профилактики бактериально-токсического шока всем больным во время операции показано одномоментное введение антибиотиков с продолжением антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Основным принципом дренирования является установление дренажей в основных местах миграции жидкости в брюшной полости и малом тазу, т.е. основная часть дренажей должна находиться в латеральных каналах и позадиматочном пространстве, что обеспечивает полное удаление патологического субстрата. Нами используются следующие способы введения дренажных трубок:

• трансвагинальный через открытый купол влагалища после экстирпации матки (дренажи диаметром 11 мм);
• посредством задней кольпотомии при сохраненной матке (целесообразно использование одного дренажа диаметром 11 мм или двух дренажей диаметром 8 мм);
• дополнительно к трансвагинальному трансабдоминальное введение дренажей через контрапертуры в мезо- или эпигастральных областях при наличии подпеченочных или межкишечных абсцессов (дренажи диаметром 8 мм). Оптимальный режим разряжения в аппарате при дренировании брюшной полости - 30-40 см водн.ст. Средняя продолжительность дренирования у больных перитонитом - 3 суток. Критериями прекращения дренирования служит улучшение состояния больной, восстановление функции кишечника, купирование воспалительного процесса в брюшной полости, тенденция к нормализации клинических анализов крови и температуры тела. Дренирование можно прекращать, когда промывные воды становятся полностью прозрачными, светлыми и не имеют осадка.

Принципы интенсивной терапии, направленной на коррекцию полиорганных нарушений (антибиотикотерапия, применение адекватного обезболивания, инфузионная терапия, стимуляция кишечника, использование ингибиторов протеаз, гепаринотерапия, лечение глюкокортикоидами, назначение нестероидных противовоспалительных средств, препаратов, ускоряющих репаративные процессы, применение экстракорпоральных методов детоксикации), подробно изложены в главе 4 данной монографии.

Заключая эту главу, хотим подчеркнуть, что гнойная гинекология - особая дисциплина, значительно отличающаяся от гнойной хирургии ввиду имеющихся особенностей как в этиологии, патогенезе и течении процессов, так и в их исходах. Помимо общих для хирургии и гинекологии исходов, таких, как перитонит, сепсис, полиорганная недостаточность, летальный исход, для последней характерны и специфические нарушения функций женского организма, в частности репродуктивной. Чем длительнее течение гнойного процесса, тем меньше шансов на сохранение возможности репродукции. Именно поэтому мы являемся противниками длительного консервативного лечения больных как с неосложненными, так и осложненными формами гнойного воспаления и считаем, что лечение может быть только консервативно-хирургическим, позволяющим получить более обнадеживающие результаты.

Выбор метода, доступа и объема хирургического вмешательства всегда индивидуален, но в любом случае основной его принцип - радикальное удаление очага деструкции, по возможности атравматичное вмешательство, адекватная санация и дренирование брюшной полости и полости малого таза, правильно подобранная интенсивная терапия и последующая реабилитация.