Послеродовые гнойно-септические заболевания - Диагностика

В лабораторных данных - выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анемия, повышение СОЭ. Отмечается изменение белковообразовательной функции печени (снижение общего белка, диспротеинемия с дефицитом альбумина, резкое снижение альбумин-глобулинового коэффициента - до 0,6). Уровень средних молекул в 3-4 раза превышает нормальные показатели.

Длительное течение гнойного процесса влияет на функцию почек - практически у всех больных выявляются протеинурия (до 1%), лейкоцитурия (до 20 в поле зрения), гематурия, цилиндрурия.

Одним из наиболее информативных методов диагностики при осложнениях после операции кесарева сечения является ультразвуковой. Анализ эхограмм у больных с поздними осложнениями кесарева сечения позволил выявить у всех ряд общих характерных признаков, свидетельствующих о наличии эндомиометрита и нарушении процессов репарации в области шва или рубца на матке:

• субинволюция матки;
• увеличение и расширение полости матки;
• наличие в полости матки различных по величине и эхогенности включений (внутриполостная серозная жидкость, гной); наличие на стенках матки линейных эхопозитивных структур (в виде прерывистого или непрерывистого контура), отражающих наложение фибрина;
• неоднородность миометрия (в области рубца, передней и задней стенок матки);
• локальное изменение структуры миометрия в области швов в виде участков пониженной эхогенности в форме бабочки или конуса (зона инфильтрации);
• локальное расстройство кровообращения в области рубца, выражающееся в снижении объемного кровотока и повышении индексов сосудистой резистентности.

Основным показателем ультразвукового исследования, свойственным только больным с несостоятельным швом на матке, являлась деформация полости в области рубца (как наружного, так и внутреннего контура), определялось локальное втяжение, в области послеоперационного рубца визуализировалась «ниша».

У больных с гнойными осложнениями кесарева сечения прогностически благоприятным является диагностический комплекс:

• увеличение и расширение полости матки от 0,5 до 1,0 см;
• деформация полости в области рубца (наличие локального втяжения глубиной не более 0,5 см);
• наличие в полости матки различных по величине и эхогенности включений (внутриполостная серозная жидкость, гной); наличие на стенках матки линейных эхопозитивных структур (в виде прерывистого или непрерывистого контура) толщиной 0,2-0,3 см, отражающих наложение фибрина;
• локальное изменение структуры миометрия в виде участков пониженной эхогенности в области швов (зона инфильтрации) величиной не более 1,5)4,5 см;
• локальное расстройство кровообращения в области рубца, проявляющееся снижением объемного кровотока и повышением индексов сосудистой резистентности до С/Д 3,5-4,0, ИР 0,7-0,85 (признаки локальной ишемии) при показателях С/Д 2,2-2,8, ИР 0,34-0,44 в области верхней половины передней стенки и задней стенки матки.

Прогностически неблагоприятными являются следующие два комплекса эхографических данных у больных с осложнениями кесарева сечения, свидетельствующие о наличии локального или тотального панметрита и необходимости оперативного лечения.

Для локального панметрита характерны:

• субинволюция матки;
• увеличение и расширение полости матки от 1,0 до 1,5 см;
• деформация полости в области рубца, наличие «ниши» глубиной от 0,5 до 1,0 см (частичный дефект ткани);
• наличие в полости матки множественных гетерогенных эхопозитивных включений (гнойное содержимое), наличие на стенках полости матки линейных эхоструктур толщиной 0,4-0,5 см; локальное изменение структуры миометрия в области рубца на участке величиной 2,5Я,5 см в виде множественных включений пониженной эхоплотности с нечеткими контурами;
• локальное расстройство кровообращения в области рубца - отсутствие диастолического компонента кровотока, что свидетельствует о резком нарушении кровоснабжения ткани, приводящем к ее очаговому некрозу.

О тотальном панметрите свидетельствует следующий эхографический диагностический комплекс:

• субинволюция матки;
• расширение полости матки на всем протяжении более 1,5 см;
• резкая деформация полости в области рубца: определяется «ниша» конусовидной формы, вершина которой доходит до наружного контура передней стенки матки (полное расхождение швов);
• в полости матки определяются множественные гетерогенные эхопозитивные структуры, на стенках полости матки - эхопозитивные структуры толщиной более 0,5 см;
• имеется диффузное изменение структуры миометрия передней стенки матки в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (участки микроабсцедирования);
• в области рубца между передней стенкой матки и мочевым пузырем может определяться гетерогенное по структуре образование с плотной капсулой (гематома или абсцесс);
• имеется резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки (визуализировать кривые скоростей кровотока не представляется возможным) при увеличении кровотока в области задней стенки С/Д менее 2,2 и ИР более 0,5;
• могут определяться эхографические признаки гематом, абсцессов или инфильтратов в параметрии, малом тазу и брюшной полости.

Метод дополнительного контрастирования полости матки при эхографии позволяет дополнить эхографическую картину.

Для проведения обследования в полость матки вводится катетер с баллоном из латексной резины на конце. Для расправления полости матки в зависимости от ее объема по катетеру в баллон вводится 5-50 мл любого стерильного раствора под контролем УЗИ. Метод выгодно отличается от ранее известных (гистероскопия, гистеросалытингография) своей простотой, доступностью и безопасностью, так как стерильная жидкость в полости матки находится в замкнутом пространстве (в баллоне). При наличии дефекта послеоперационного шва исключается заброс жидкости за пределы ее инфицированной полости, то есть предотвращается возможность генерализации инфекции.

При наличии несостоятельности швов на матке определяется дефект стенки матки в области нижнего сегмента размерами от 1,5x1,0 см до тотального расхождения швов на матке за счет выпячивания баллона за пределы полости матки в сторону мочевого пузыря. Необходимо отметить, что качество эхограмм всегда лучше, поскольку «зона интереса» - передняя стенка матки - располагается между двумя водными средами - наполненным мочевым пузырем и баллоном с жидкостью в полости матки, при этом визуализируются даже отдельные лигатуры в области шва на матке. Метод достоверно позволяет определить показания к операции.

Гистероскопия

При выявлении каких-либо клинических или эхографических признаков эндометрита после самопроизвольных и особенно оперативных родов всем больным показано проведение гистероскопии. Информативность гистероскопии в диагностике послеродового и послеоперационного эндометрита составляет 91,4% и является самой высокой из всех методов исследования, исключая патоморфологический (100%).

Разработана методика гистероскопии, которую можно делать уже на 2-й день послеродового периода, независимо от метода родоразрешения. Исследование проводится серийным аппаратом с использованием жидких стерильных сред (5% раствор глюкозы, физиологический раствор).

Особенности выполнения гистероскопии у акушерских больных:

1. Для лучшей визуализации передней стенки матки целесообразно уложить больную на гинекологическое кресло с приподнятым на 40 градусов тазовым концом.
2. С целью максимального осмотра послеоперационного шва на матке необходимо применение гистероскопа с 70-градусной скошенной оптикой.
3. После обработки наружных половых органов под внутривенным наркозом шейка матки фиксируется пулевыми щипцами, затем цервикальный канал (при необходимости) расширяется расширителями Гегара (до № 9). Под непрерывным током жидкости в количестве 800-1200 мл проводятся осмотр и манипуляции. Желательно, а при выявлении признаков воспаления обязательно добавление антисептика - 1% раствора диоксидина в количестве 10 мл на каждые 500 мл раствора.

Преимущества гистероскопии: во время гистероскопии осуществляется уточнение диагноза эндометрита и его формы, проводится оценка состояния швов на матке, осуществляется бережное хирургическое удаление (предпочтительно вакуум-аспирация или прицельная биопсия) некротических тканей, прорезавшегося шовного материала, сгустков крови, остатков плацентарной ткани, полость матки санируется растворами антисептиков (хлоргексидин, диоксидин).

Опыт ведущих отечественных клиник, в которых сконцентрированы больные с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями кесарева сечения, показал, что при тотальном выскабливании стенок полости матки нарушается защитный барьер - грануляционный вал в базальной мембране - и открывается путь к генерализации инфекции. Наиболее щадящим методом в настоящее время следует признать прицельное удаление деструктивной некротической ткани, остатков плодного яйца под контролем гистероскопии.

Риск заброса жидкости из полости матки по маточным трубам в брюшную полость практически отсутствует. Это обусловлено тем, что заброс жидкости в брюшную полость происходит под давлением в полости матки, превышающим 150 мм водн. ст. При гистероскопическом исследовании создать такое давление невозможно, так как отток жидкости из канала шейки матки значительно превышает ее поступление по гистероскопу.

Для гистероскопической картины эндометрита характерны следующие общие признаки:

• расширение полости матки;
• увеличение длины полости матки, не соответствующее нормальному сроку послеродовой инволюции;
• наличие мутных промывных вод;
• наличие фибринозных наложений не только в области плацентарной площадки, но и на других участках матки, в том числе в области рубца;
• формирующиеся синехии в полости матки.

Для различных видов послеродового эндометрита (эндометрит, эндометрит с некрозом децидуальной ткани, эндометрит, обусловленный остатками плацентарной ткани) существуют характерные гистероскопические признаки.

Так, при фибринозном эндометрите гистероскопическая картина характеризуется наличием белесоватого налета на стенках матки, наиболее выраженного в области плацентарной площадки и зоне шва, а также хлопьев фибрина в промывных водах (картина «метели»).

При гнойном эндометрите полость матки содержит гной, эндометрий рыхлый, бледного цвета, по виду напоминает соты, из которых сочится гной; промывные воды мутные, с запахом.

Для эндометрита с некрозом децидуальной ткани характерно наличие в полости матки незначительного количества геморрагической «ихорозной» жидкости; определяются участки эндометрия темного или черного цвета, резко контрастирующие с остальной поверхностью эндометрия.

Эндометрит с задержкой плацентарной ткани отличается от вышеописанных наличием в области плацентарной площадки объемного образования синеватого цвета, губчатого вида, свисающего в полость матки.

О наличии несостоятельности швов на матке на фоне эндомиометрита свидетельствуют следующие признаки:

• наличие общих признаков эндометрита (расширение полости матки, фибринозный налет на ее стенках, образование синехий, мутный или гнойный характер промывных вод) или специфических (см. выше) признаков эндомиометрита;
• отек рубца, перегиб матки по рубцу и как следствие этого лохио или пиометра;
• прикрепление пузырька газа в области дефекта шва;
• провисание лигатур, свисание узлов в полость матки, свободное нахождение нитей в полости матки и промывных водах;
• выявление в области шва участков эндометрия темного или черного цвета, резко контрастирующих с остальной поверхностью эндометрия, что является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о необратимых гнойно-некротических изменениях нижнего сегмента, связанных как с нарушением техники операции (очень низкий разрез без сохранения питания нижней части шейки матки, бессистемное проведение гемостаза - наложение массивных или частых швов, «перетягивание» узлов при сопоставлении краев раны, перевязка маточной артерии), так и являющихся результатом некробиотического воспаления (анаэробная или гнилостная флора);
• визуализация дефекта послеоперационного шва, который выглядит как «ниша» или «ниши», т.е. воронкообразное «втяжение» различной величины и глубины; как правило, зона дефекта всегда «прикрыта», т.е. отграничена от свободной брюшной полости задней стенкой мочевого пузыря и пузырно-маточной складкой, поэтому при введении гистероскопа в «нишу» может визуализироваться задняя стенка мочевого пузыря или пузырно-маточная складка;
• иногда определяется сформировавшийся свищевой ход (при маточно-пузырных свищах), в этом случае при введении в мочевой пузырь метиленовой синьки последняя определяется в полости матки (и наоборот); проведение цистоскопии уточняет локализацию и размеры свищевого отверстия в мочевом пузыре (как правило, травмируется задняя стенка) и его соотношение с устьями мочеточников.

[1], [2], [3], [4], [5]