Ведение преждевременных родов

На основании данных литературы целесообразно придерживаться следующих принципов при ведении преждевременных родов.

1. Сразу после поступления женщины в родильное отделение независимо от периода родов в целях профилактики и лечения асфиксии плода приступают к внутривенному капельному введению ей 200 мг сигетина в 300 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы по 8-12 кап/мин на протяжении 2-3 ч.

Необходимо особо подчеркнуть важность осуществления мер, направленных на предупреждение у недоношенных новорожденных синдрома дыхательных расстройств и внутричерепных кровоизлияний, являющихся наиболее частыми причинами смертности детей этой группы. По данным исследований, гиалиновые мембраны обнаруживаются у 22,4 % умерших новорожденных (в большинстве случаев у недоношенных - 92 %). «Незрелость» легких у плодов является одним из основных показаний для профилактики синдрома дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных.

Степень созревания легочной ткани плода можно выявить по изменению концентрации лецитина и сфингомиелина в околоплодных водах.

2. Созревание сурфактантов может быть ускорено под влиянием кортикостероидов, которые усиливают продукцию сурфактантов, ускоряют дифференцировку альвеолярных клеток, улучшают васкуляризацию альвеол и в конечном счете способствуют поддержанию нормальной легочной вентиляции. Установлено, что у женщин при недоношенной беременности после лечения глюкокортикоидами значительно увеличивается отношение лецитин/ сфингомиелин по сравнению с таковым у беременных контрольной группы, которые не получали указанное лечение. Это позволяет снизить частоту ранней неонатальной смертности недоношенных детей от синдрома дыхательных расстройств в несколько раз по сравнению с группой новорожденных у нелеченых женщин. Их следует назначать только в случае угрозы родов до 32-недельного срока беременности.

Показаниями для профилактических мероприятий, направленных на ускорение созревания легких плода и предупреждение синдрома дыхательных расстройств и гиалиновых мембран, в первую очередь следует считать: начавшиеся преждевременные роды; преждевременное излитие вод при недоношенной беременности; необходимость досрочного прерывания беременности по показаниям со стороны матери и плода, особенно у беременных, страдающих сахарным диабетом, поздним токсикозом или резус-конфликтом при отягощенном акушерском анамнезе.

Методика проведения профилактического лечения дексаметазо-ном, при которой следует учитывать не только срок беременности, но и массу плода. За 24-48 ч до предполагаемого окончания преждевременных родов женщине назначают дексаметазон по 3 таблетки (1 таблетка содержит 0,5 мг вещества) 4 раза в день (через б ч). Лечение проводят 2 дня подряд. Для обеспечения эффективности применяемого лечения желательно проводить терапию, направленную на продление беременности хотя бы на 2-3 сут. Для этого можно применять холинолитики (метацин, тропацин), магния сульфат, бета-адреномиметики (партусистен, орципреналина сульфат), седативные и обезболивающие средства. Если преждевременные роды предполагаются через 3-5 дней, дексаметазон назначают по 2 таблетки 4 раза в день (после еды) 3 дня подряд. Лечение дексаметазоном противопоказано при тяжелой форме нефропатии, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

При наличии нерегулярных схваток и отсутствии структурных изменений шейки матки внутривенно вводят 0,02 г (4 мл 0,5 % раствора) седуксена в 20 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, медленно, из расчета 0,005 г препарата в течение 1 мин. Одновременно внутримышечно вводят 0,05 г (2 мл 2,5 % раствора) дипразина или димедрола (3 мл 1 % раствора).

3. При регулярных схватках и открытии маточного зева до 4 см необходимо применять бета-адреномиметики (партусистен). При ведении преждевременных родов назначают медикаментозное лечение по следующей схеме: сочетание 0,025 г (1 мл 2,5 % раствора) пролазила, 0,05 г (2 мл 2,5 % раствора) дипразина и 1 мл 2 % раствора промедола внутримышечно в одном шприце. Это сочетание применяют при отсутствии выраженного психомоторного возбуждения. У рожениц с выраженным психомоторным возбуждением используют следующее сочетание веществ: 0,025 г аминазина (1 мл 2,5 % раствора), 0,05 г дипразина (2 мл 2,5 % раствора) или 0,03 г (3 мл 1 % раствора) димедрола, 0,02 г промедола (1 мл 2 % раствора) внутримышечно в одном шприце. Одновременно назначают спазмолитики дифференцированно, с учетом характера родовой деятельности. При некоординированных маточных сокращениях и затяжном течении родового акта, при повышенном базальном (основном) тонусе матки применяют раствор баралгина в дозе 5 мл стандартного раствора внутримышечно или внутривенно в 20 мл 40 % раствора глюкозы.

При первичной слабости родовой деятельности на фоне норме- или гипотонуса матки целесообразно применение раствора галидора в дозе 0,05 г внутривенно медленно в 20 мл 40 % раствора глюкозы. При быстрых родах назначают сочетание центральных и периферических Н-холинолитиков: спазмолитин в дозе 0,1 г внутрь в сочетании с 1,5 % раствором ганглерона (2-4 мл) внутримышечно или внутривенно.

Лечение партусистеном необходимо начинать, как правило, с длительной внутривенной капельной инфузии. Дозировка препарата должна быть индивидуальной с учетом действия и переносимости препарата. Оптимальной дозой следует считать от 1 до 3 мкг/мин партусистена. Однако в некоторых случаях требуется повысить дозу от 0,5 до 4 мкг/мин.

Методика: для приготовления инфузионного раствора необходимо 1 ампулу партусистена (10 мл стандартного раствора содержит 0,5 мг) развести в 250 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. При этом следует учитывать, что 20 капель соответствует 1 мл (2 мкг партусистена), а 10 капель соответственно 1 мкг партусистена. После окончания инфузионной терапии партусистеном сразу же перорально назначают 1 таблетку этого же препарата, содержащую 0,005 г, через каждые 3-4 ч (6-8 таблеток в сутки). Во время применения партусистена следует регулярно следить за частотой пульса и артериальным давлением, а также характером сердцебиения плода.

Противопоказаниями для применения партусистена являются тиреотоксикоз, сахарный диабет, глаукома, внутриматочная инфекция, сердечно-сосудистые заболевания, особенно сопровождающиеся тахикардией и нарушениями ритма сердца.

Эффективность лечения начавшегося преждевременного прерывания беременности или скоординированной родовой деятельности при преждевременных родах может быть повышена инфузией отечественного холинолитика - метацина.

Методика: 1-2 мл 0,1 % раствора метацина (доза метацина зависит от выраженности указанной патологии) разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно с частотой от 10 до 20 кап/мин на протяжении нескольких часов. При наличии показаний терапию метацином можно сочетать с применением других лекарственных средств - спазмолитиков, анестетиков. Противопоказанием к применению метацина является глаукома.

4. Во II периоде родов потуги регулируют в зависимости от их частоты и силы. При бурных потугах рекомендуются глубокие дыхательные движения, а в случае необходимости - эфирно-кислородный наркоз.

Для профилактики нарушений мозгового кровообращения у плода первородящим рекомендуют производить рассечение промежности. Сильного давления на головку плода при приеме родов необходимо избегать.

Рекомендуется также проведение пудендально-паравагиналь-ной анестезии, способствующей устранению дискоординирован-ной родовой деятельности и снятию сопротивления мышц тазового дна.

При ведении преждевременных родов необходимо учитывать этиологические факторы невынашивания беременности, аномалии родовой деятельности, в каждом конкретном случае применять мероприятия по предупреждению преждевременного иэлития околоплодных вод.

Особое внимание следует уделить медикаментозной интранатальной охране плода, бережному ведению I и II периода родов с применением современных обезболивающих средств, спазмолитиков и бета-адреномиметиков, что позволит снизить перинатальную смертность и заболеваемость недоношенных детей.

При ведении преждевременных родов следует учитывать акселерацию внутриутробного плода при недоношенной беременности, под которой следует понимать ускоренное развитие внутриутробного плода, не обусловленное проявлениями какого-либо заболевания, например сахарного диабета матери. Установленным фактом за последние годы является увеличение роста и массы доношенных новорожденных и возможность ускоренного развития плода при недоношенной беременности. Так, почти у 40 % детей со сроком беременности до 36 нед родились новорожденные, масса которых превышала 2500 г, рост (длина) - 47 см. Среди причин акселерации внутриутробного плода видное место принадлежит улучшению условий труда и образа жизни в результате социально-экономических преобразований в ряде стран.

Большое значение для совершенствования ведения преждевременных родов на основе современных научно-практических достижений имеет организация специализированных отделений (роддомов) или перинатальных центров, что является важным этапом в организации охраны здоровья матери и ребенка. Для недоношенных детей должны быть созданы палаты (отделения) интенсивной терапии, условия для предупреждения и лечения гипоксии и постгипоксических состояний новорожденных, вызванных патологией беременности и родов у их матерей, профилактики инфекционно-септических заболеваний.

[1], [2], [3], [4], [5]