Преимущества вакуум-экстракции плода

На протяжении ряда лет ведется полемика о преимуществах операции наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода. Plauche сделал вывод, что при технически правильном и показанном в каждом отдельном случае применении вакуум-экстрактора, он является эффективным и менее травматичным по сравнению с другими родоразрешающими инструментальными методами. При анализе современных данных об операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции можно сказать, что вакуум-экстракция менее травматична и особенно необходима, когда внутренний поворот головки не совершился, а стреловидный шов находится в поперечном размере таза. Более того, при сравнении влияния операции вакуум-экстракции и кесарева сечения, некоторые авторы приходят к выводу, что вакуум-экстракция является менее травматичной операцией как для матери, так и для плода. При этом следует отметить, что одновременно ряд авторов проводят совершенствование как аппарата, так и самой операции вакуум-экстракции плода.

В настоящее время опубликовано большое количество исследований, посвященных операции вакуум-экстракции плода. При этом, по мнению большинства отечественных и зарубежных клиницистов, последняя наиболее предпочтительна при упорной слабости родовой деятельности, затяжном II периоде родов, эндометрите. Следует отметить, что часто при этих ситуациях возникает и внутриутробная асфиксия плода. Так, по данным исследований, в 55 % случаев основными причинами, заставляющими акушеров провести вакуум-экстракцию плода при полном и неполном открытии шейки матки, явилось нарушение состояния внутриутробного плода на фоне упорной слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозному воздействию.

Существенно при этом отметить, что для успешного проведения вакуум-экстракции плода необходимо точное выполнение операции со знанием биомеханизма родов. Необходима соответствующая подготовка аппарата с проверкой его герметичности, подготовка роженицы к операции как и при других родоразрешающих операциях через естественные родовые пути, адекватное обезболивание с учетом состояния роженицы и плода. Крайне существенен подбор чашечки вакуум-экстрактора. Рекомендуют применять наибольший размер чашки вакуум-экстрактора (№ 6 или № 7), конечно, если позволяет степень раскрытия маточного зева.

При этом большинство врачей-акушеров не прибегают к вакуум-экстракции плода до полного раскрытия маточного зева. Однако имеются сообщения и о применении вакуум-экстракции плода при неполном раскрытии маточного зева. В отечественной литературе применение вакуум-экстрактора для родоразрешения при неполном раскрытии шейки матки получило название вакуум-стимуляции родовой деятельности, при полной вакуум-экстракции плода. Как известно, при щипцах тракции зависят от силы оператора. Математические расчеты показали, что при операции наложения акушерских щипцов сила бывает в 20 раз больше, чем при вакуум-экстракции плода. Более того, показано, что при вакуум-экстракции требуется лишь менее 40 % силы тяги, применяемой при наложении акушерских щипцов. Также показано, что вакуум-экстракция более безопасна по сравнению с операцией наложения акушерских щипцов, особенно выходных. Однако, когда необходимо время для осуществления ротации головки или при процессе низведения высокостоящей головки, общая компрессия и уровни тракций бывают равны или даже превышают таковую при наложении акушерских щипцов. Особенно важно проводить влекущие тракций синхронно со схваткой или потугой, они должны прекращаться одновременно со схваткой. Тракций должны быть обязательно перпенидкулярными плоскости чашечки, так как так называемые «косые» тракций приводят к перераспределению сил давления на разных полюсах чашки и она будет давить внутрь кожной поверхности головки плода. При этом, если нет прогресса в продвижении предлежащей части, необходимо после 3 или 4 тракций избрать другой способ родоразрешения, ибо если чашка вакуума срывается, то плод может получить травму. При обнаружении ссадин или повреждений кожной поверхности головки плода, повторное наложение чашки вакуум-экстрактора опасно. При отсутствии повреждений, чашку вакуум-экстрактора можно наложить повторно. Таким образом, общее правило звучит следующим образом: если происходит разьединение чашки с головкой плода 3 раза или более, или общая продолжительность вакуум-экстракции превышает 30 мин, операцию вакуум-экстракции необходимо прекратить.

Существенным преимуществом вакуум-экстракции является отсутствие необходимости в дополнительном увеличении объема предлежащей части, как это наблюдается при операции наложения акушерских щипцов. При асфиксии плода вакуум-экстракция применяется в 2,5-44,5 % наблюдений. При этом полагают, что при полном открытии шейки матки и расположенной в полости малого таза или на тазовом дне головке остро возникшая асфиксия внутриутробного плода является показанием к наложению акушерских щипцов. Однако по данным авторов у 24,4 % вакуум-экстракция произведена только в связи с начавшейся внутриутробной асфиксией плода: при начальных стадиях асфиксии, высоком расположении головки или, наоборот, при врезывающейся головке и недостаточно активных потугах, анатомически суженном тазе и др. Следует отметить, что при асфиксии плода рекомендуют применять выходной вакуум-экстрактор. Для этого доктора предлагают применять большую чашку (60 мм в диаметре) с мгновенным увеличением вакуума до 0,8 кг/см². Этого бывает достаточно для осуществления немедленной экстракции плода без образования при этом внутри чашки за счет тканей головки плода так называемой «искусственной родовой опухоли». Осложнения со стороны матери и плода, как правило, минимальные. Применение модифицированной чашки вакуум-экстрактора и электрических насосов для создания вакуума резко изменило технические проблемы, тем самым значительно улучшив ближайшие и отдаленные результаты этой операции.

Одной из наиболее обстоятельных работ является исследование современных авторов Vacca et al, в котором проведено сравнение акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода при идентичных условиях. Показано, что травма у матери, кровопотеря в родах, применение анальгетиков были существенно ниже в группе с применением вакуум-экстрактора. Однако последнее, по данным авторов, может предрасполагать к повышению количества умеренно выраженной желтухи у новорожденных. При этом, вакуум-экстракция в 2 раза уменьшала травму у матери - с 25 % до 12,5 %. У детей, родившихся с применением акушерских щипцов, состояние было более тяжелым, чем при применении вакуум-экстракции плода. Существенно отметить, что среднее время интервала между наложением чашки вакуума или щипцов и последующим родоразрешением было одинаковым для обеих групп - 26 мин, при средней длительности II периода - 92 мин. У детей подкожные гематомы были более частыми при операции наложения акушерских щипцов, но в большинстве наблюдений они были небольшие - в диаметре менее 2,5 см. В то же время кефалогематома была более частой при операции вакуум-экстракции плода, но различие было большим только при наличии небольших кефалогематом диаметром менее 2,5 см. Обширные кефалогематомы были по одной в двух группах. Эти данные показывают, что после неудачного наложения акушерских щипцов обычно переходят к абдоминальному родоразрешению. В то же время после операции вакуум-экстракции плода, закончившейся неудачно, обычно стараются (иногда безуспешно) наложить акушерские щипцы до того, как прибегнуть к операции кесарева сечения. Различия в профессиональном мастерстве приводят к тенденции наложения вакуум-экстрактора большинством молодых акушеров, на что указывают ряд авторов. Большинство операторов, имеющих опыт наложения акушерских щипцов, используют их, поэтому они чаще накладывались врачами-акушерами с большим опытом.

Таким образом, вакуум-экстракция плода расширяет возможности оперативного родоразрешения через естественные родовые пути. При этом ряд современных акушеров считают, что акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода могут применяться по одним и тем же показаниям. Другие авторы полагают, что вакуум-экстракция плода показана главным образом при состояниях, когда извлечение плода акушерскими щипцами невозможно. Современные методы оперативного родоразрешения через естественные родовые пути, несмотря на большие достижения в практическом акушерстве, остаются еще в достаточной степени несовершенными. Их применение должно проводиться по строгим показаниям и врачами высокой квалификации, однако попытка замены их методом кесарева сечения в интересах плода не может быть принята отечественными акушерами.

[1], [2], [3], [4], [5]