Лечение отогенных внутричерепных осложнений и отогенного сепсиса

Основным патогенетическим принципом лечения внутричерепных отогенных осложнений является элиминация гнойного очага в ухе.

Целью лечения отогенных внутричерепных осложнений являются улучшение общего состояния больного, исчезновение имеющейся неврологической симптоматики. Для достижения данных целей независимо от тяжести состояния пациента необходимо дренирование инфекционного очага и проведение адекватной интенсивной антибактериальной терапии.

Показания к госпитализации

Показаниями для госпитализации являются наличие в анамнезе острых или хронических заболевании ушей, появление на фоне острого или обострении хронического гнойного среднего отита, судорог, психических расстройств, жалоб на головную боль, тошноту, рвоту, повышение температуры, выявление менингеальных симптомов. Больные с подозрением на внутричерепные осложнения нуждаются в срочной госпитализации в специализированное лечебное учреждение, а при подтверждении диагноза подлежат неотложному хирургическому лечению.

Немедикаментоэное лечение

В последние годы при лечении отогенных внутричерепных осложнений применяются следующие виды немедикаментозного лечения:

1. зкстракорпоральное облучение крови, стимулирующее специфический и неспецифический иммунитет;
2. гипербарическая оксигенация в послеоперационном периоде с целью активации тканевого метаболизма в условиях повышенного парциального давления кислорода. После проведения сеансов гипербарической оксигенации отмечается уменьшение внутричерепной гипертензии. Действие гипербарической оксигенации проявляется также в более быстром снижении температуры тела, положительной динамике репаративных процессов в операционной ране, что связано с более быстрым лизисом некротических тканей и активацией регенерегенеративных процессов;
3. плазмаферез;:
4. гемосорбция;
5. переливание крови;
6. трансфузия свежезамороженной плазмы.

Медикаментезное лечение отогенных внутричерепных осложнений и отогенного сепсиса

Одним из важных аспектов послеоперационного лечения больных с отогенными внутричерепными осложнениями является комплексная интенсивная медикаментозная терапия. Медикаментозное лечение отогенных внутричерепных осложнений включает, прежде всего, применение антибиотиков. Антибактериальная терапия должна начинаться с больших доз антибиотиков и проводится с использованием всех основных путей введения лекарственных средств (внутривенно - с целью создания максимальной концентрации антибиотика в крови; внутримышечно - для обеспечения поддерживающего антибактериального эффекта). Наиболее эффективно региональное введение антибиотиков в ликворные пути или артериальную систему головного мозга.

Пациентам с гнойно-воспалительными поражениями головного мозга обычно оказывается ургентная помощь, и до начала антибактериальной терапии невозможно определить конкретных возбудителей инфекции. Поэтому выбор эмпирической антибактериальной терапии должен основываться на знании наиболее вероятных возбудителей и данных об антибиотикорезистентности в регионе

При назначении антибактериальной терапии пациенту с внутричерепным осложнением отогенной природы необходимо учитывать как активность данного лекарственного средства в отношении предполагаемых возбудителей (особенно устойчивости к действию бета-лактамаз), так и его способность проникать через гематоэнцефалический барьер.

Бактериальный посев и пробу на чувствительность к антибиотикам необходимо провести как можно скорее. Однако до получения результатов бактериологического исследования должна быть назначена эмпирическая терапия, включающая введение двух-трех антибиотиков одновременно. Высокоэффективная схема лечения, включающая два антибиотика, одним из которых может быть полусинтетический пенициллин или цефалоспорин II поколения, вторым - антибиотик аминогликозидной группы. Антибиотики вводятся в максимальных терапевтических концентрациях. После получения результатов бактериологического исследования спинномозговой жидкости и идентификации возбудителя может быть назначена целенаправленная терапия. При использовании в качестве основного антибиотика бензилпенициллина применяется его натриевая соль в дозе 30-50 млн ЕД/сут с равномерным распределением на 6-8 приёмом. Следует отметить, что пенициллин до настоящего времени не утратил своего терапевтического значения при многих инфекциях. Приходится учитывать и тот факт, что это один из наиболее дешёвых антибиотиков. В зависимости от эффекта эта терапия продолжается в течение 3-5 сут с последующим переходом на поддерживающие дозы - 12-18 млн ЕД/сут.

Среди полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия, устойчивых к бета-лактамазам. Наиболее известны комбинации амоксициллин + клавулановая кислота и ампициллин + сульбактам, которые также обладают антианаэробной активностью.

Если среди возбудителей идентифицированы или предполагаются анаэробы, в комбинации с антистафилококковым пенициллином (оксациллин) применяют метронидазол внутривенно. Такое сочетание широко используется, и неоднократно подтвердило свою высокую эффективность при оказании ургентной помощи самым тяжёлым больным с гнойно-септическими осложнениями головного мозга. Вполне удовлетворительный клинический эффект, подтверждённый бактериологическими исследованиями, достигается также у больных с тяжёлыми внутричерепными осложнениями при использовании цефалоспоринов III-IV поколения.

В настоящее время широко применяются такие препараты, как цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим. относящиеся к III поколению цефалоспоринов. В частности, цефтазидим, применяемый парентерально по 1-2 г через каждые 8-12 ч, является препаратом выбора при синегнойной инфекции. Цефалоспорин IV поколения цефепим, характеризующийся широким спектром действия, может быть использован для лечения пациентов с нейтропенией и ослабленным иммунитетом. Цефалоспорины редко комбинируют с другими антибиотиками, однако возможны сочетания с аминогликозидами, метронидазолом.

Гликопептиды представляют практически единственную группу антибиотиков, сохраняющих высокую активность в отношении резистентных к другим антибиотикам стафилококков и энтерококков. Ванкомицин также показан при неэффективности или непереносимости пенициллинов или цефалоспоринов. Следует отметить, что ванкомицин должен быть отнесён в группу резерва и использоваться лишь в ситуациях, когда другие антибиотики оказываются неэффективными.

Наряду с различными видами микроорганизмов в последнее время причиной тяжёлых гнойно-воспалительных поражений уха и внутричерепных отогенных осложнений в ряде случаев являются разнообразные грибы (чаще наблюдается аспергиллёз, кандидоз, пенициллиноз и др.). Среди противогрибковых препаратов наиболее целесообразно использование триазолов (кетоконазол, флуконазол, итраконазол). В отдельных случаях возможно применение амфотерицима В.

Интракаротидное введение антибиотиков осуществляется путём пункции общей сонной артерии либо посредством введённого в общую сонную артерию стандартного сосудистого катетера. Наиболее удобным и безопасным является проведение катетера в сонную артерию через поверхностную височную артерию. Доза антибиотика, вводимого в сонную артерию, составляет 0,5-1,0 г, препарат назначается два раза в сутки. При катетеризации общей сонной артерии осуществляется непрерывное введение антибиотика с помощью аппарата для введения лекарственных веществ, суточная доза препарата может достигать 2 г. суточное количество инфузионного раствора составляет 1-1,5 л/сут. Основой инфузатов является раствор Рингера-Локка или 0,9% раствор натрия хлорида с добавлением в него гепарина, ингибиторов белкового распада, спазмолитиков.

Эндолюмбальное введение антибиотиков проводят 1-2 раза в сутки. Препаратами выбора для этих целей являются цефалоспорины, аминогликозиды в дозе 50-100 мг. Выведение 10-15 мл спинномозговой жидкости при проведении люмбальных пункций также является важным элементом санации ликворных путей. Ускорение санации спинномозговой жидкости достигается проведением ликворосорбции. Для большинства случаев менингитов, обусловленных грамотрицательными бактериями, требуется 10-14 дневное лечение после того, как посевы спинномозговой жидкости становятся стерильными. Для стафилококкового менингита длительность терапии составляет обычно 14-21 день.

Особенности антибиотикотерапии при лечении абсцессов головного мозга

Выбор антибиотиков для лечения бактериального абсцесса зависит от большого количества факторов, наиболее важным из которых является вид возбудителя. В связи с этим ещё до назначения антибактериальных средств необходимо сделать посев содержимого абсцесса. Другими факторами являются способность антибиотиков проникать в полость абсцесса, его бактерицидные или бактериостатические свойства и спектр действия. До выделения возбудителя антибиотики назначаются против наиболее вероятных инфекционных агентов. Если источником является хронический гнойный средний отит, то должна предполагаться смешанная аэробная и анаэробная инфекция, а в схему лечения необходимо включать антибиотики широкого спектра действия. В данном случае возможно назначение метронидазола (будет перекрывать анаэробные микроорганизмы), который превосходно проникает в полость абсцесса, и бензилпенициллина для действия на грамположительные бактерии (хотя половина выделяемых в настоящее время возбудителей резистентны к нему). В связи с этим рекомендуются устойчивые к бета-лактамазам полусинтетические пенициллины или ванкомицин. У ослабленных и предварительно леченных больных необходимо назначение антибактериальных средств, воздействующих на грамотрицательные бактерии.

Длительное использование антибиотиков в стадии ограниченного энцефалита позволяет достигнуть успехов в лечении заболевания. Хорошие результаты лечения достигнуты у больных с небольшими абсцессами (средний диаметр 2,1 см), особенно когда известен источник инфекции. При множественных абсцессах антибиотики могут использоваться в качестве единственного вида лечения для образований менее 2,5 см в диаметре при условии получения культуры возбудителя хотя бы из одного абсцесса.

Для промывания полости абсцесса используется 0,9% раствор хлористого натрия с включением в него антибиотиков широкого спектра действия, не обладающих эпилептогенной активностью, из расчёта 0,5 г на 500 мл раствора; протеолитических ферментов: ингибиторов белкового распада.

[1], [2], [3], [4]

Лечение множественных абсцессов

Неотложное хирургическое вмешательство необходимо проводить при множественных абсцессах, превышающих 2,5 см в диаметре или вызывающих заметный масс-эффект. Если все абсцессы менее 2,5 см в диаметре и не вызывают масс-эффект, осуществляют аспирацию содержимого наибольшего абсцесса для микробиологического исследования. От применения антибиотиков необходимо воздержатся до тех пор, пока не будет получен материал для культивирования. До получения результатов посева используют антибиотики широкого спектра действия, а затем применяют антибактериальные препараты в соответствии с результатами идентификации возбудителя в течение минимум 6-8 нед, а у ослабленных пациентов в течение более чем 1 года.

Таким образом, в настоящее время имеется значительное количество разнообразных антибактериальных препаратов, раздельное или комбинированное применение которых позволяет перекрыть весь спектр возможных возбудителей при тяжёлых инфекционных поражениях ЛОР-органов. Назначая терапию, врач обязан учитывать тяжесть заболевания, особенности предполагаемого возбудителя, возможность существования и развития в процессе лечения резистентности к используемому препарату

Проведение этиотропной антибактериальной терапии необходимо сочетать с активным патогенетическим и симптоматическим лечением.

При отогенных хирургических осложнениях проводят дегидратационную и дезинтоксикационную терапию. Внутривенно вводят следующие препараты: маннитол 30-60 г в 300 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки, фуросемид 2-4 мл в сутки: магния сульфат 10 мл; декстроза 20 мл и натрия хлорид 15-30 мл; метенамин 3-5 мл; гидроксиметилхиноксилиндиоксид - 300 мг; гемодез - 250-400 мл; аскорбиновая кислота - 5-10 мл; глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон). Кроме того, подкожно и внутримышечно вводят антигистаминные препараты и витамины группы В, внутривенно - пентоксифиллин 200-300 мг.

В качестве симптоматической терапии по показаниям назначают сердечные гликозиды, аналептики и анальгетики. При психомоторном возбуждении внутривенно вводят диазепам 2-4 мл.

При тромбозе сигмовидного синуса и отогенном сепсисе назначают антикоагулянты, в основном гепарин натрия (от 10000 до 40 000-80 000 ЕД в сутки). Лечение антикоагулянтами проводят под контролем времени свёртывания крови или уровня протромбина крови. Антикоагулянтная терапия способствует вымыванию из микроциркуляторных депо микроорганизмов и обеспечивает проникновение антибиотиков в самые отдалённые участки сосудистого русла. Также применяют протеолитические ферменты (внутримышечно).

Поскольку у данных больных иммунная система испытывает значительные нагрузки и функционирует в условиях, близких к критическим, особое внимание следует уделять иммунной терапии как пассивной, так и активной (антистафилококковая плазма, антистафилококковый иммуноглобулин, иммунокорректоры органического, неорганического и растительного происхождения и др.).

При интенсивной терапии больных с отогенными внутричерепными осложнениями необходимо учитывать биохимические показатели гомеостаза и корригировать их.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение - ведущий метод лечения отогенных внутричерепных осложнений. Целью хирургического вмешательства является устранение первичного гнойно-воспалительного очага среднего или внутреннего уха. Данный результат может быть достигнут путём широкого обнажения твёрдой мозговой оболочки и при необходимости пунктирования мозга или мозжечка, вскрытия или дренирования абсцесса. Операции при отогенных внутричерепных осложнениях изложены в отдельной главе.

Дальнейшее ведение

Дальнейшее ведение больных, перенёсших отогенные внутричерепные осложнения, заключается в динамическом наблюдении оториноларинголога и невролога.

В связи с высокой частотой эпилептического синдрома в остром периоде заболевания и после оперативного лечения всем больным с субдуральными эмпиемами в течение года после операции назначают противосудорожные препараты.

Прогноз

Один из наиболее важных факторов, определяющих исход, - предоперационный неврологический статус. Смертность колеблется от 0 до 21% у больных, находящихся в ясном сознании, до 60% у больных с признаками дислокации и до 89% у больных в коме.

Каждый врач в процессе лечения больного острым или хроническим гнойным средним отитом должен помнить а возможности возникновения внутричерепных осложнений и при подозрении на них незамедлительно направить больного в отоларингологический стационар.

Благоприятный исход отогенных внутричерепных осложнений зависит от своевременной диагностики, хирургического вмешательства на пораженном ухе, срочной элиминации интракраниального очага, применения комплекса чувствительных данной флоре антибиотиков, а также других лекарственных средств в соответствующих дозах и от правильного ведении больного н послеоперационном периоде.

При синусогенном сепсисе прогноз в подавляющем большинстве случаев благоприятен. Летальность составляет 2-4%. При выраженном снижении резистентности и изменении реактивности организма могут наблюдаться молниеносные формы сепсиса. Прогноз при них неблагоприятный.

[5], [6],